妊娠合并肺动脉高压产妇的围术期管理

田慧 高逸龙 高金贵

肺动脉高压(pulmonary hypertension)是由原发或继发原因引起的以肺动脉压力异常升高为主要表现的一类疾病[1]，特点是肺部血管壁增厚、硬化导致肺循环阻力增加，最终引起右心衰竭，严重威胁人类身心健康[2]。肺动脉高压具有快速致死性的特点，平均生存年限仅为2.8年[3]。过去30年肺动脉高压的研究进展非常缓慢，直到最近十年对其发病机制认识逐渐深入，治疗药物如西地那非、前列地尔不断用于临床，才使患者的预后有了改善。妊娠可加速PAH的疾病进展，加速右心衰竭的速度。研究表明，妊娠合并原发性、继发性肺动脉高压的孕产妇死亡率分别为30%和56%，肺动脉高压孕产妇合并艾森曼格综合征的病死率为36%[4]。近年来随着对疾病认识的深入和治疗手段的发展，患者病死率已经下降至25%，但是还是远远高于人们可接受的正常范围。孕产妇血容量会随着激素水平和体液的变化不断增加，同时肺血管随着血容量的变化可进行自身调节，正常情况下不影响心肺功能。而妊娠合并肺动脉高压患者由于其自身肺动静脉的调节能力下降，随着血容量增加，心功能明显下降，循环紊乱加重，最终导致患者出现心功能衰竭、电生理紊乱、血管栓塞等并发症，严重者可危及患者生命安全。就目前而言，对于妊娠合并肺动脉高压的患者，临床上笔者尚未发现有相关的治疗指南及专家共识，对于肺动脉高压的治疗方案也存在一定争议，但是剖宫产术已经成为绝大多数患者的分娩方式。本文将对妊娠合并肺动脉高压患者的围术期管理进行综述，为这一患者群体围术期管理提供参考。

1 肺动脉高压的定义

肺动脉高压是由多种原发或继发原因引起的以肺动脉压异常升高为主要表现的一类疾病，其血流动力学诊断标准为：在海平面、静息状态下，右心导管测量平均肺动脉压≥25 mm Hg[1]。超声心动图诊断标准为：在海平面、静息状态下肺动脉收缩压sPAP>30 mm Hg，肺动脉舒张压dPAP>15 mm Hg、平均压mPAP>25 mm Hg或运动过程mPAP>30 mm Hg[5]。肺动脉高压的严重程度可根据肺动脉收缩压的高低分为轻度(30～50 mm Hg)、中度(51～70 mm Hg)、重度(>70 mm Hg)3个级别。

2 肺动脉高压的分类

以往根据疾病的形成原因将肺动脉高压分为“原发性肺动脉高压”和“继发性肺动脉高压”两类，随着认识的逐步深入，动脉高压的分类也在不断完善。2008年世界卫生组织(WHO)第四届肺动脉高压会议重新修订了肺动脉高压分类，共分为5大类：(1)动脉性肺动脉高压：特发性、遗传性、结缔组织疾病、疾病相关性肺动脉高压等；(2)左心疾病所致肺动脉高压：收缩性心功能不全、舒张性心功能不全、心脏瓣膜病；(3)肺部疾病和(或)低氧所致肺动脉高压：慢性阻塞性肺疾病、间质性肺疾病、睡眠呼吸障碍、肺发育异常等；(4)慢性血栓栓塞性肺动脉高压；(5)未明多因素所致肺动脉高压包括：血液系统疾病、系统性疾病、代谢性疾病等。

3 妊娠血流动力学改变对肺动脉高压的影响

肺动脉高压往往会随着循环的改变而对患者产生严重的不良影响。正常情况下，妊娠期心脏输出量明显增加，血容量增加，组织耗氧量增加，外周血管阻力下降[6]。这些生理变化在早期开始出现，随着妊娠时间到中期时达到顶峰，之后趋于稳定直到分娩。近足月妊娠时，每博量减少，需要以心率增快来代偿，从而使心输出量增加。正常妊娠期间虽然心脏输出量明显增加，但收缩压、舒张压、肺动脉平均压基本不会发生变化，而仅表现为肺血管弹性阻力的降低[7]。然而这些正常生理改变在原有疾病的基础上，可以使肺动脉进一步升高，使无症状的肺动脉高压患者出现胸闷、气短等症状，轻度呼吸困难的患者症状逐渐加重，甚至发生心力衰竭。随着静脉容量的增大，右心前负荷增加，使合并艾森曼格综合征的患者增加右向左的分流，使缺氧症状进一步加重，这一变化又使肺血管收缩加剧，最终使孕产妇死亡的风险增加。孕产妇在分娩过程中由于儿茶酚胺水平增加、子宫收缩、疼痛及焦虑等变化，血流动力学也会随之改变。分娩过程中产妇的组织耗氧量会增加数倍，并且随着分娩过程进展，每搏量、心率及心输出量也逐渐增加[8]。分娩结束后，腔静脉压力降低，可能发生一过性静脉回流增加，右心回心血量增加，导致肺动脉压力急性增加从而加重临床症状。

4 肺动脉高压对妊娠的影响

妊娠合并肺动脉高压产妇在妊娠期间很容易出现缺氧症状，胎儿在生长发育中将会受到较大影响，严重者会使胎儿发生宫内窘迫甚至出现新生儿窒息。有关文献指出低体重发生率为40%，包括医源性早产在内的早产发生率高达28%～57%[8]，新生儿窒息发生率约15%[7]。分娩期间产妇缺氧会使子宫收缩乏力，导致生产时间延长甚至生产过程停滞，并且由于子宫收缩乏力常常引起产妇产后出血。

5 肺动脉高压对母婴的影响

5.1 对母体的影响 世界卫生组织(WHO)制定的妊娠合并心血管疾病的风险评估系统中将任何原因引起的肺动脉高压妊娠风险列为Ⅲ～Ⅳ级(妊娠禁忌类)[9]。国内的专家共识也表明：根据肺动脉压力的大小分为轻度(30～50 mm Hg)、中度(51～70 mm Hg)、重度(≥70 mm Hg)3个级别，对应的妊娠风险等级分别为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级[10]。资料显示，肺动脉高压患者如果发生持续性的心房纤颤或者其他类型的室上性心律失常时的累积病死率可高达80%，而心律失常转复后，不会对患者造成持续性的损害，死亡的风险不会变化[11]；先天性心脏病伴有肺动脉高压的孕产妇发生右心衰竭的可能性增高，可导致其死亡的发生率上升至17%～56%，如果合并艾森曼格综合征，会导致病死率上升至36%[10-12]；妊娠合并肺动脉高压产妇在可分娩过程中或者分娩后72 h内发生血流动力学改变，诱发肺动脉高压危象，此时需立即进行抢救[10]。

5.2 对胎儿的影响 妊娠合并肺动脉高压对胎儿的影响主要是具有遗传性和影响胎儿的宫内发育。遗传性的肺动脉高压往往因为发现早、病情严重[13]，而导致无法生存至育龄期，即使生存至生育年龄也会被建议避免妊娠。妊娠合并肺动脉高压产妇主要影响胎儿的发育情况，常常会使胎儿发育受限、早产甚至死亡[14]。研究表明妊娠合并肺动脉高压产妇早产儿发生率≥85%，胎儿宫内生长受限发生率3%～33%，医源性流产发生率约为6%～30%，新生儿窒息发生率约为13%[13]。肺动脉高压妊娠会因合并的心脏病种类不同而产生不同的妊娠结局，在国外即便是拥有先进的抢救设备和良好技术的条件下，以>20周胎儿拥有生存机会为界限，紫绀型心脏病的妊娠成功率>50%，但是对于血氧饱和度<85%的产妇，活产率<12%；尽管艾森曼格综合征合并肺动脉高压产妇新生儿存活率很高[15]，但是由于国内对于流产儿的定义为28周以内，使我国存活率下降很多。妊娠晚期分娩主要集中在32～34周，由于在此阶段的生理变化，会使血容量和心脏输出量及组织耗氧量明显增加，产妇的整体状况会在围产期面临着极大的挑战，需要我们格外关注。

6 分娩方式的选择

对于妊娠合并肺动脉高压患者分娩方式的选择存在着一定的争议，虽然阴道分娩时血栓和出血风险小、同时术后感染概率小，但在分娩过程中，静脉回心血量会进行性下降，进而降低心输出量，心衰的风险性也会进一步增高。同时，在阴道分娩过程中，迷走神经兴奋会使子宫收缩逐渐增强，宫缩过程中引起的疼痛使心率加快，心脏负担加重。剖宫产术的优点在于可在较短时间内结束分娩，避免了因子宫收缩、疼痛、疲劳产生的血流动力学的剧烈波动，对于心功能Ⅲ～Ⅳ级或合并重度PAH以及急诊分娩的患者更为适宜。虽然多数专家学者认为对于合并心功能不全的产妇，剖宫产术是首选的分娩方式[16,17]，但先心病产妇如果首次分娩时选择剖宫产，虽然某些情况下可以避免阴道分娩时循环血压的巨大波动，但是再次妊娠时的远期并发症如子宫瘢痕部位妊娠、胎盘植入等同样会危及产妇和胎儿的生命安全。有文献表明，妊娠合并先天性心脏病(CHD)的产妇比正常产妇选择剖宫产的比例更高。Opotowsky等[18]的研究表明合并CHD的产妇与正常产妇的剖宫产比例分别为32.2%、26.5%。Thompson等[19]的研究中表明分别为 40.7%、32.3%，近年来由于来自社会、心理等各方面的影响，越来越多的孕妇选择阴道分娩，在行剖宫产的原因方面。Hrycyk等[20]研究表明妊娠合并CHD的产妇行剖宫产的原因，心脏因素占33.3%，产科因素占37.5%，产科因素相比于正常孕妇(84.3%)要低，其他原因差异无统计学意义；关于妊娠合并CHD的产妇阴道分娩失败转行剖宫产的原因，心脏因素占6.7%，产科因素占90.0%。就目前的研究结果来看，合并心脏病孕妇分娩方式的选择还存在着巨大争议。

7 麻醉方式的选择

术前应经过对产妇充分的评估，并根据不同麻醉方式对产妇呼吸、血流动力学的影响以及术后并发症产生的风险，对胎儿呼吸的影响等多重综合因素考量决定妊娠合并PAH产妇的麻醉方式。连续硬膜外阻滞麻醉通过阻滞交感神经，降低外周血管阻力，减少回心血量，从而减轻肺动脉高压症状。但其缺点是麻醉完成后15 min内会降低动脉血压，可能会诱发肺动脉高压危象[13]。产妇行蛛网膜下腔阻滞麻醉时易导致仰卧位低血压，考虑合并PAH的产妇心脏不能耐受循环的剧烈波动，所以不推荐行蛛网膜下腔阻滞麻醉[21]。全身麻醉镇痛、肌松较椎管内麻醉效果确切，通过气管插管呼吸机支持保证氧供，术中方便液体管理，而且可术中行经食道超声连续监测心功能，但其缺点是全麻药物对产妇心肌有不同程度的抑制，对新生儿呼吸也有一定程度的抑制作用，而且气管插管在浅麻醉下也会产生较强的刺激，采用正压通气会加重肺动脉高压，并且术后面临气管插管拔管困难，增加肺部感染的风险[13,22]。一项回顾性调查研究证明，合并PAH的孕产妇实施全身麻醉的病死率是椎管内麻醉的4倍[23]，虽也证实对于病情严重的患者存在选择性偏倚，但也说明了椎管内麻醉的安全性较全身麻醉高。美国芝加哥肺血管病研究所的最新声明指出，对妊娠合并肺动脉高压的产妇，如果没有凝血功能异常、术前血氧饱和度低、心肺功能状态明显不稳定等麻醉禁忌证，应首选椎管内麻醉[24]。而当术中出现肺动脉高压危象时，应立即改变麻醉方式为全身麻醉，维持患者生命体征稳定[22,25]。目前笔者未发现大样本研究证明或标准支持两种麻醉方式围术期管理的优劣。如果产妇术前心功能较好，推荐行椎管内麻醉，而如果产妇心功能情况较差、术前血氧饱和度低、循环不稳定则选择全身麻醉。

7.1 麻醉管理要点 术中保持血流动力学的稳定为麻醉管理的首要原则，胎儿娩出后患者的循环会发生一定程度的波动，波动如果较为剧烈，随时有诱发肺动脉高压危象和急性右心衰的风险。除了运用血管活性药物，还可以使用下肢止血带等方法，避免胎儿娩出后导致回心血量的骤增。产后尤其是产后72 h内是妊娠合并PAH患者发生危象的高危阶段，子宫收缩和体液的再分布使产妇的血容量在产褥期达到顶峰，此时若无有效措施干预，易导致急性心力衰竭甚至猝死。术后尽量进入ICU进行严密监护，积极改善心肺功能，根据病情调整用药种类及剂量，病情平稳后方可转至普通病房。

7.1.1 术中监护：为监测动脉血压和中心静脉压变化，便于对循环的管理，推荐行桡动脉穿刺置管和颈内静脉穿刺置管连续有创压力监测[26]。必要时根据患者病情严重程度使用右心漂浮导管监测肺动脉压力，便于指导液体管理和血管活性药物的使用，但有研究认为右心导管存在形成血栓甚至导致肺动脉破裂的风险，会给患者造成不必要的损伤[27]。

7.1.2 缩宫素的使用：缩宫素可以收缩子宫血管，从而起到减少子宫出血的作用。产科医师一般于胎儿娩出后静脉输注缩宫素，但缩宫素可扩张外周血管，升高肺血管压力，引起剧烈的血流动力学变化。在具有循环障碍的患者剖宫产术中，应与产科医师协调不应用缩宫素或是少用。某观察性研究指出，有2例患者发生了肺动脉高压危象和心跳骤停，原因是由于胎儿娩出后缓慢输注了5 U缩宫素[28]。所以考虑到患者不能耐受剧烈的血压波动，建议产科医师谨慎使用缩宫素，若产妇出血量大必须使用时，应在严密监测生命体征的基础上小剂量应用[29]。

7.2 麻醉对胎儿的影响 产科麻醉中的风险因为胎儿的存在大大提高，近年来随着危重症产妇的增多，行全身麻醉剖宫产也日益增多，全身麻醉药物对新生儿的呼吸抑制被重点关注。目前广泛用于临床评价新生儿窒息的方法有Apgar评分、新生儿脐血血气分析等。Apgar 评分虽然敏感性、特异性不高，但仍是国际上公认的评价新生儿有无窒息及其程度的方法[30]，而脐血血气分析已被公认为评价新生儿缺血缺氧最可靠的指标之一[31]。有文献指出，和硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞相比，全身麻醉新生儿窒息发生率较高[32]。但是随着麻醉科医师对于产科全身麻醉的认识越来越深入，近期全身麻醉对新生儿的呼吸抑制影响较小。经Apgar评分法结合脐血血气分析、新生儿神经行为测验等方法用于评价不同麻醉方式对新生儿窒息的影响，经研究认为，全身麻醉和蛛网膜下腔阻滞、连续硬膜外阻滞之间没有明显差异[33]。

8 肺动脉高压危象的预防

肺动脉高压危象(PHC)出现时因为PAH程度的不同所表现的临床症状也不相同，轻度PAH患者发生PHC时会出现脉搏血氧饱和度下降，重度PAH患者发生PHC时经常病情危重，发生呼吸困难、恶性心律失常等症状，严重时出现休克，甚至心跳骤停。房缺、室缺等存在分流通道的CHD患者，发生左向右分流时，右心血流量增多，若合并肺动脉高压，后负荷增大，导致右向左分流，此类患者发病早期对循环影响不大，但随着经过肺交换的血流量逐渐减少，心肌缺氧逐渐加重，加速发生全心衰竭，最后影响体循环导致动脉低血压，此时患者易出现突发晕厥甚至猝死。由非先心病导致的PAH患者右心室后负荷增大，但由于缺乏右向左分流的通道，右心会在短时间内衰竭，此时肺动脉压力会暂时降低，患者的呼吸困难症状减轻，但对于循环的影响进行性增大，由于左心前负荷减小，心输出量随之减少，导致动脉低血压，随即进入全心衰竭阶段。

入室后肺动脉高压产妇面罩吸入一定时间的纯氧，缓解缺氧症状。除了常规的袖带血压、心电、脉搏血氧饱和度监测之外，还应注意必须建立有创动脉血压的监测，如穿刺桡动脉、肱动脉、足背动脉等。穿刺前根据产妇情况可泵注少量右美托咪定或者咪达唑仑缓解紧张情绪，在手术开始前检测动脉血气，了解电解质、动脉血氧、血容量等情况并尽快调节以防术中发生恶性心律失常等不可预知的风险。建立中心静脉通路和监测，以便控制液体用量及泵注药物。根据患者病情严重程度考虑是否置入漂浮导管监测肺动脉压力，指导用药及剂量。连续硬膜外麻醉一般为首选的麻醉方式，硬膜外穿刺置管前做好局麻以减少刺激，麻醉完成后会出现血流动力学的波动，此时应密切关注血压心率的变化，平稳后先给予试验量，再缓慢分次给予利多卡因、罗哌卡因等，注意严格控制麻醉平面，平面控制在T6以下，既要维持良好的镇痛，又要防止椎管内麻醉阻滞交感神经导致血压的剧烈波动。麻醉方式的选择上尽量不进行气管插管全麻，全麻诱导药物对心功能抑制作用较椎管内麻醉强，对循环影响较大，加之气管插管兴奋交感神经，呼吸机正压通气增加肺血管压力，肺动脉高压危象可能由于这些因素诱发，另外术后也是肺动脉高压危象发作的高危阶段，患者因尝试拔除气管插管脱离呼吸机、气管内吸痰等都可能诱发，而且气管插管会增加患者呼吸机相关肺炎的发生概率[34,35]。麻醉成功后可泵注少量去甲肾上腺素，代偿硬膜外麻醉引起的外周血管扩张，维持动脉血压。胎儿娩出前可以应用双下肢止血带阻断血流，避免胎儿娩出后回心血量激增，导致急性右心衰，待患者循环平稳后，根据监测指标缓慢放松止血带[35]。胎儿娩出后应与产科医师协调谨慎使用缩宫素，因为缩宫素可扩张外周血管，增加肺循环阻力，容易诱发肺动脉高压危象[36]。产妇术中一旦确诊为PHC，应立即告知产科医师停止非必要的术中操作，改变麻醉方式为全身麻醉，给予气管插管呼吸支持，头高位降低回心血量，情况允许吸入降低肺动脉压力的药物，迅速静脉推注苯海拉明、甲强龙等抗过敏药物。为保障循环稳定，通常情况下不应用硝酸甘油、硝普钠等扩血管药物来降低肺动脉压[34]。心率过慢可以静脉注射阿托品，如果心率正常，且肺动脉压力不低，只是主动脉血压低，可静脉泵注或者单次静推去甲肾上腺素，增加外周血管阻力维持血压，小剂量的去甲肾上腺素一般不会升高肺动脉压力，在这种情况下用于升高血压相对较为安全。如果肺动脉压和主动脉压力均维持不住，考虑出现了右心或全心衰竭，可泵注多巴胺、肾上腺素等药物进行强心。如果术中发生呼吸心跳骤停，应立即行心肺复苏，静推肾上腺素，若患者呼吸循环经抢救后仍不能恢复稳定，应行 ECMO心肺支持继续治疗[37]。

合并重度PAH的产妇术中易诱发PHC，临床病死率较高。术前积极改善产妇症状，准备好血管活性药物和抢救措施，连续硬膜外麻醉为首选麻醉方式，如果PHC发作应立即改为全身麻醉气管插管，有危急情况及时处理。

9 总结

肺动脉高压是一种严重的心血管疾病，妊娠更加速了疾病的进展，肺动脉高压也反过来影响母婴预后。近年来随着社会因素、心理因素、环境因素等方面的影响，越来越多的肺动脉高压产妇尽管病情危重，仍选择继续妊娠，妇产科医师、麻醉科医师、新生儿科医师等各科室临床医师都面临着此类患者的治疗与延缓疾病进展的困难。因此，对于PAH患者应做好宣教工作，指导患者严格、安全避孕及注意事项，尤其是重度PAH且处于育龄期的患者，一旦出现妊娠推荐孕22周前终止妊娠[38]。对于意外妊娠的患者应告知其妊娠风险，建议其终止妊娠。对于坚持继续妊娠的患者，应联合多学科协作，建立完善的孕检体系，以降低围产期死亡的风险。治疗上适当的应用扩张肺血管药物、抗凝剂、利尿剂等药物，改善心肺功能，常规应用西地那非、前列地尔等降低肺动脉压力的药物[39]，加强监测及护理，尽量减少或减轻妊娠期低氧血症症状，必要时联合多学科的力量确定手术方案和术后的治疗方案[40]。综合评估产妇的呼吸循环状况及胎儿体位，选择合适的分娩方式，若分娩方式选择剖宫产，围术期麻醉管理的原则是维持血流动力学平稳，不增加肺血管压力。术前评估要综合全面，做好抢救甚至心肺复苏的准备工作，术中应完善各项血流动力学监测，选择合适的麻醉方式，术中维持产妇呼吸循环平稳，安全结束手术。必要时术后进入ICU，进行严密监护，继续肺动脉高压治疗，避免产后不良事件的出现，使患者平稳度过围产期。