冠心病多支病变患者血运重建策略的研究进展

王晗,李全忠

（桂林医学院附属医院，广西 桂林)

0 引言

冠状动脉粥样硬化型心脏病是心血管疾患的常见病，近年来我国冠心病患病率及死亡率仍稳步提升[1]，对于冠心病患者，尤其是ST段抬高型心肌梗死患者，尽早地恢复心肌血供对于优化心肌挽救、降低死亡率及减少远期心血管不良事件至关重要，必须尽快做出血运重建策略的决定。多支冠状动脉疾病（multi vessel coronary artery disease, MVCAD）通常被定义为影响多个心外膜血管且狭窄程度大于50%的多支血管疾病，在接受冠状动脉造影术（coronary angiography, CAG）的患者中大约有40%-60%被诊断为MVCAD。这些患者的预后较差，与单支血管疾病患者相比，1年死亡率增加2倍以上。而对于MVCAD患者的血运重建方式一直争议不断。近年来关于MVCAD患者完全和不完全血运重建进行了一些比较研究和试验。

1 FFR指导的不完全血运重建

Gossl M结合解剖(冠状动脉造影术)和生理[冠脉储备分数(FFR)]数据提出了一种通用的不完全血运重建(IR)定义。IR的定义是基于在FFR＜0.80的情况下无法治疗的大于50%狭窄的冠状动脉节段，或在没有FFR评估的情况下无法治疗的大于70%狭窄的冠状动脉节段，这些狭窄的冠状动脉节段供应大量存活心肌。由于斑块不稳定可能不局限于罪犯血管，而可能涉及到冠状动脉的其他区域，多血管经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous transluminal coronary intervention, PCI)可能比单纯的罪犯血管PCI策略更有优势。尽管完全血运重建（CR）可能通过减少或消除局部缺血来显著降低长期死亡率、再次心肌梗死的风险和重复血运重建手术。但临床工作中，由于高龄、血管重度迂曲钙化、慢性冠状动脉闭塞、分叉病变和弥漫性或小血管、患者意愿等多因素的影响，IR较CR更为常见[2]。

最近的研究发现，与CAG评估的严重程度相比，基于血流储备分数(FFR)的病变功能评估是未来不良心脏事件的更重要的决定因素[3,4]。在稳定型心绞痛患者中，PCI的病变血管解剖改变显著但功能性改变不显著时，基于FFR可以安全的推迟血运重建并得到长期良好的预后。FAME研究首次表明，在不稳定心绞痛（UA）及急性非ST抬高型心肌梗死（NSTEMI）人群中，使用FFR指导PCI的益处与稳定心绞痛人群相似。随后，在随机对照试验中，治疗包括NSTEMI的罪犯血管的FFR被证明是可行和安全的[5]。在STEMI人群中，两项大规模随机对照试验证明了基于FFR评估初次PCI术后非罪犯血管血运重建的可行性和安全性[6]。

2 完全血运重建的必要性及时机

2014 年ESC/EACTS及2016年ACC/AHA/SCAI[7]均对心肌血管重建指南提供了一个IIb类的推荐，即排除心源性休克和持续的缺血性症状的患者外，在STEMI患者急性期仅对罪犯血管行PCI治疗。而2018年ESC/EACTS指南将对多支病变患者常规对非罪犯血管进行血运重建的推荐等级上升至IIa类。这是因为完全血运重建有多个公认的优势。主要原因是为挽救残存的心肌提供最佳机会，减少临界缺血，改善左心室功能。其他好处还包括减少多血管通路事件的风险，减少住院时间等。最后，可能还有一些远期益处，包括减少复发性缺血和提高远期生存率。

ACS患者的非罪犯血管在基线状态时更不稳定，更容易诱发再次心肌梗死。有随机对照试验证实[8]完全血运重建对罪犯血管和非罪犯血管均能带来获益。最近的COMPLETE试验表明，在多支冠状动脉疾病患者中，在3年的中位随访中，以完全血运重建为目标的分期完全血运重建策略比单纯罪犯血管PCI治疗因心血管疾病或新发心肌梗死而死亡的综合风险低26%。

近期一项包含12项RCT共7591患者的大规模的MATA分析中：完全血运重建的术后MACE事件、心血管死亡率以及再次血运重建均较不完全血运重建明显降低。而在再发心肌梗死、全因死亡率及主要出血事件、脑卒中或造影剂相关肾病等事件中并没有明显的统计学差异,尽管完全血运重建组使用了更高剂量的造影剂[9]。这些结果表明，在STEMI合并多支病变后，应考虑PCI进行完全的血运重建。这项研究加强了对STEMI患者多支血管疾病治疗指南改变的必要性。而在UA/NSTEMI患者中，对于非罪犯血管的处理仍依赖于反复的缺血发作。

尽管上述的研究都提出了血管重建的完整证据。但仍有一些问题存在，CAG结果对非罪犯血管狭窄程度的评估是否足以为选择病变进行额外治疗提供足够的信息？一个完整的血管重建策略的最佳时机是什么？在一项大型注册研究中，比较了住院期间进行PCI且出院前完全血管重建的患者与在2个月内对非罪犯血管进行了完全血管重建的患者的临床结果，住院期间完全血运重建的患者死亡率较高，而在2个月内完成血运重建的患者的长期死亡率较低。在我们的研究中，分期完全血运重建似乎是STEMI和多血管疾病患者的最佳临床结果，这证实了大型观察研究的结果。

3 杂交冠状动脉血运重建术的进展和展望

杂交冠状动脉血运重建术(HCR)是指结合CABG和PCI治疗MVCAD的血运重建方式。最常见的是结合微创搭桥手术，将左胸内动脉(LITA)与左冠状动脉前降支(LAD)进行吻合，再通过PCI对非LAD的病变血管进行处理。这项技术结合了外科手术和内科介入的优点，同时消除了两种方法的一些缺点。

既往的几项研究已经表明，HCR和类似的传统的体外循环和非体外循环的CABG在死亡率、通畅率和主要不良心脏事件发生率方面有相似的结果[10,11]。与传统冠脉搭桥相比，HCR的主要优点是避免了体外循环、主动脉夹闭和胸骨切开术，同时仍能提供LITA-LAD吻合术的生存优势。PCI的加入确保了所有可经介入处理的显著病变血管的完全血运重建，从理论上讲，与使用支架血管再灌注相比，在长期通畅性方面有改善。

目前的证据表明，对于选择的冠状动脉解剖良好的多血管冠心病患者，HCR是一种可行、安全、有效的冠状动脉重建策略[12]。

4 总结与展望

在多支血管疾病患者中，与直接PCI术后无进一步介入治疗相比，在FFR测量指导下进行完全血管重建可显著降低未来事件的风险，尤其是显著减少再次血运重建。未来的研究应该阐明完全的血运重建是否应该在住院过程中或在以后的时间进行，以及它是否对死亡等硬终点有影响。对于目前冠状动脉血管重建的现状，HCR是一种有价值的替代方案。然而，需要更多的比较HCR与传统CABG或多血管PCI的前瞻性随机对照试验，以进一步评估HCR的有效性及安全性。