王金权教授治疗气滞血瘀型盆腔炎性后遗症经验

蒋秋霞，王金权

（1山西中医药大学，山西 太原；2山西省晋中市中医医院，山西 晋中）

0 引言

盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)迁延日久，如若未得到有效的治疗，其可能会导致PID后遗症(sequelae of PID，SPID)，这是一种妇科临床常见疾病，但发病机制复杂，可导致盆腔组织破坏，广泛粘连、增生，慢性盆腔疼痛反复发作，而且该疾病女性的不孕症和异位妊娠的发生率也明显较高[1]；导师在对该疾病进行辨证之后，分析该疾病的主要病机为气滞血瘀，因此主张将活血化瘀,疏肝理气，扶正祛邪作为该疾病的治疗原则，自拟妇炎康方，结合中医理疗灌肠等综合疗法，故今举病案进行浅析。

1 病因病机

古代中医书籍中没有盆腔炎的名称。参考本病的历年文献和临床表现，它可以与“妇人腹痛”“带下病”“癥瘕”等之间进行互相参照。中医认为本病大致由血瘀、气滞、寒凝、热邪、湿邪和正虚所致。“不通则痛”或“不荣则痛”为基本病机，以实证居多，或虚实夹杂而以实为主[2]。因此气滞血瘀、寒湿凝滞证、湿热瘀结多为该疾病的常见分型。SPID的病情常反复发作，很难治愈，血瘀郁滞下焦日久，会导致机体正气损耗，从而无力助血运行，使得血流迟缓，沉积于经脉，日久形成瘀血，加重患者病情。其次，女子处于经期或产后，血室正开，邪气易趁虚而入，而且女性多善思多虑，日久则肝失疏泄，使得气机不畅，或者是湿热邪气存留体内，损伤肝经使其疏泄功能损伤，从而导致气机郁滞，加重血瘀[3]。故导师认为“瘀”“郁”“虚”是SPID的病机特点。

2 治法治则

2.1 从肝论治 疏肝解郁

王氏对妇科疾病的治疗中，强调调情志，肝藏血而主疏泄，女性疏泄功能失常，情志失调，且影响藏血功能，因此多数的妇科疾病均由肝郁气滞引发。《黄帝内经》云:“百病皆生于气。”气为血之帅，血的运行赖气的推动和调节，如果患者发生肝气郁结，则气滞导致机体无力运血，时间久了则发生瘀滞、瘀血。血为气之母，若冲任受损，血瘀亦阻滞气的运行。因此肝生理功能的正常运行与否和气滞血瘀的关系较为密切，故对于该疾病的治疗疏肝是关键所在。

2.2 活血化瘀

SPID患者可表现为慢性盆腔疼痛，而且疼痛表现为有定处，这提示为瘀血内阻，为“不通则痛”。由于盆腔炎后遗症病程长，无论何种致病因素，均可导致瘀滞，血瘀是SPID的最终证候。因此在临床治疗中，应在疏肝的基础上联合活血，以有效缓解患者最为痛苦的症状。由此可见，活血化瘀是治疗SPID的基本大法。

2.3 扶正

本病病程长，易反复发作。由于邪气与正气的斗争使得病情缠绵难愈，随着时间的增加，耗气伤血，正气受损，无力驱邪外出，《素问》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”因此，在该疾病的治疗中，扶正益气也是重要的治则。

2.4 兼顾心理指导

“妇人善怀而多郁”，而且随着病情进展，可能会发生较多不可预测的并发症，因此导致患者的心理压力较大，女子以血为本，以肝为先天。肝藏血，主疏泄[4]，患者长期处于负性情绪中，会导致气机不畅，从而导致肝郁气滞，甚至会加重血瘀。故与患者沟通时除了药物治疗，心理暗示亦很重要，并需注意生活调摄，嘱病人节制饮食，锻炼身体,提高免疫力以防复发。

3 方药特色

3.1 内服中药

女性以经血为本，月经周期正常则可帮助患者调节内分泌使其达到较为平衡的状态，从而提高免疫力，有效预防该疾病的复发。故导师认为应配合调周法，顺应人体的月经周期，并充分利用这种情况，分期治疗。月经期是治疗本病的重要时期，应以活血调经、祛瘀生新为主[5]，可口服中药酌加少量温经活血之品，如桃仁、红花、益母草等，并适当辅以理气行滞之药，从而增强整体的活血化瘀功效。

3.2 内病外治法

多年来，在治疗妇科疾病时内外共治往往可收到意想不到的效果。汤药口服，重在取其味；外治在表，重在取其气，“以气相感”，使药物由皮肤、黏膜、经络运行传导，内达五脏六腑、四肢百骸，从而起到治疗作用。其中中药保留灌肠是一种常用治疗SPID的外治法，其可有效减少药物对胃肠的刺激，而且还可以促进药物在盆腔内的吸收，直达病灶[6]。

中药保留灌肠的药物组成：妇炎康方：败酱草30g，红藤15g，元胡9g，川楝子10g，广木香6g，白果12g，赤芍15g，丹参30g，桂枝10g，茯苓12g，山慈菇12g，皂刺12g，牛膝6g。导师临床善用药对，本方中的败酱草为君药，其味苦可降泄，辛散可行滞，具有清热解毒、祛瘀止痛之功，红藤性平味苦，功擅活血通经、散瘀止痛，并有理气行血之效，两药相伍，相须为用，并入下焦，可有效增强清热消痈、活血祛瘀的作用，是治疗盆腔炎的常用药对；丹参味苦，微寒，善活血止痛、祛瘀生新，作用平和，与赤芍同用，以祛瘀活血而不伤正，以治病之本；臣药以川楝子泻肝利气止痛，偏行气，元胡行气活血，散瘀止痛，偏活血，二药相伍，有效增加了行气活血、散瘀止痛的效用，而且广木香与之合用还可加强行气止痛之功效；白果仁可止带浊、止泻泄、解热毒，同时还可补任脉之虚；佐药以桂枝性温，温经活血；茯苓淡渗，归经于肾而消水。茯苓助桂枝走行于下以化瘀；桂枝助茯苓通阳化气以散水，两者相伍，对于下焦瘀血证甚灵；山慈菇配伍皂角刺消肿定痛，软坚散结；使药以川牛膝利湿化瘀，引诸药下行直达病灶。该方剂活血、行气、化瘀同治，标本兼顾，临床应用时可根据患者的具体表现随证加减。

使用方法 左侧卧位，排净大便后，将药液加温200ml，滴速40滴/min，保留30min以上，每晚1次，月经期时暂时停止使用，经长时间的保留后，经直肠吸收，可有效清热解毒、活血化瘀、行气通络，有利于改善盆腔血液循环加速其修复进程，而且还可作用于炎症局部，促进增生性炎性病灶的软化吸收。

4 病案举隅

患者陆某，女，40岁，2018年9月18日初：主诉小腹拒按疼痛2d；诉经后因情绪烦闷出现小腹胀痛拒按，伴乳房胀痛，烦躁易怒，时太息，舌紫黯有瘀点，脉弦涩。平素月经规律，周期28-30d，经期5d，量少，色暗红，有血块，经前乳胀。末次月经:2018年9月10日。现腰酸伴小腹胀痛，纳眠可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉弦细。自诉近2月无性生活史。孕产史：G2P1A1,1次剖腹产，1次人流术。既往体健。妇科彩超示（9月17日）:盆腔积液(1.5cm×5.0cm)；治疗予自拟方妇炎康方7剂，水煎服，日1剂，于早晚饭前半小时灌肠。二诊:患者2018年9月25日，自觉小腹胀痛较前减轻，乳房胀痛较前改善，偶有烦躁，舌黯红，脉弦。嘱患者上方加香附9g，中药灌肠7付，嘱治疗期间暂禁房事。三诊:患者2018年10月7日，自觉小腹稍有隐痛，无乳房胀痛，无烦躁，患者月经即将来潮，纳可，舌淡红，脉滑。予中药调经方加减口服：熟地黄18g，当归15g，炒白芍12g，川芎6g，元胡10g，香附9g，茯苓10g，丹皮9g，吴茱萸3g，肉桂4g，陈皮9g，甘草5g，益母草10g，7剂，水煎服，日1剂，于早晚饭前0.5h口服，行经期也可口服；2018年10月14日四诊，自觉小腹无疼痛，无乳房胀痛，无烦躁等不良情绪，纳可，舌淡红，脉滑。妇科彩超示:子宫及双附件，未见明显异常。后随访2月，未见复发。

按语：患者小腹疼痛拒按，既往有剖宫产、人流术史，结合舌苔脉象及妇科彩超，中医诊断：妇人腹痛，中医辨证：气滞血瘀证；西医诊断：SPID。女性多情志变化异常，以导致肝失条达，日久肝气郁结，气血运行不畅，使得冲任阻滞而引起小腹胀痛拒按；肝失疏泄，气机不利，因而常见乳房胀痛，烦躁易怒，时太息[7]。治疗法则:行气活血，化瘀止痛。临床表现以血瘀为主。中药以妇炎康方为基础，配合中药灌肠联合疗法，在行经期使用调经方口服，治疗重在活血调经、祛瘀生新，酌加少量益母草等温经活血之品，标本兼治，疗效显著。

5 小结

SPID缠绵难愈，是常见妇科病中的疑难杂症。导师认为SPID的核心病机应为“气滞血瘀”。自拟方妇炎康方组方严谨，疏肝理气、活血化瘀、通络止痛，得使气血畅利，配合中药保留灌肠治疗，同时按照月经周期的生理特点，分期治疗[8]；但此病若过度劳累或身体虚弱时，易于复发，故导师在交谈时多鼓励患者适当锻炼，调节情绪，增强体质，注意个人卫生，节制性行为，给予心理疏导治疗，大大改善了患者临床症状。