经鼻高流量氧疗在成人患者中的应用进展

许秀丽

（解放军联勤保障部队第九二八医院，海南 海口）

0 引言

传统氧疗的湿化效果并不理想，所以吸入的气体干冷，容易对鼻腔黏膜造成损伤；其次，吸入氧的浓度精确性；如果患者为急性呼吸衰竭，则传统氧疗输送的氧流量对于该疾病患者而言，并不能满足其实际需求。而经鼻高流量氧疗（humidification oxygen therapy through nasal high flow nasal catheter，HFNC）加温湿化功能良好，提供的氧气浓度恒定精确，最大氧流量可为60L/min，可满足通气需求较大的患者，而且为了有效防止高速气流对患者的鼻腔造成一定程度的冲击，其鼻塞末端的斜面型出口可以进行弯曲，提高患者舒适度[3]，所以除了传统氧疗，该方法逐渐成为一种更优的选择。目前高流量氧疗在小儿患者的运用已比较成熟，但在成人患者的应用经验不足[4,5]。笔者于本文中，以成人患者为观察对象，就HFNC的组成、作用机制及临床应用进行研究分析。

1 HFnc的系统组成

（1）HFNC的组成部分有空氧混合器、加温湿化器、双短鼻塞导管、管路系统等。空氧混合器可提供21%-100%氧浓度的可控新鲜气体，流量高达60L/min，加温湿化器可将气体温度控制在37℃，并对其进行湿化，相对湿度可达100%。

（2）鼻塞系统：根据鼻塞孔径大小分为S、M、L号，一般情况下，在使用时选择<鼻孔内径50%的最大型号，该系统鼻尖柔软，兼有适当的弧度，可有效预防高速气流对其额窦造成直接冲击，使患者更舒适，配有可调节的头带，与高流量面罩相比，患者舒适度更高，依从性也更理想[6]。

2 HFnc的生理学效应

（1）提供恒定的吸入氧浓度：正常条件下，15L/min为传统氧疗的最大流量，远低于同等条件下吸气峰流速（peak inspiratory velocity，PIV），约30-40L/min[7]，因此，很难使氧浓度保持稳定。由于HFNC是高氧流量系统，室内空气对氧浓度的稀释程度最小，而且，60L/min为HFNC能提供的最大氧流量，远高于PIV；高流量可稀释解剖死腔内的CO2浓度[8]。上述这些均为HFNC可提供21%-100%的较为恒定的氧浓度提供了保障。

（2）提高患者耐受性传统氧疗时吸入的气体干冷，导致患者口、眼干燥，而且面罩不舒适，使患者面部受到创伤，HFNC则能够比较理想地克服这些问题[9]。研究显示，应用HFNC后，患者的依从性明显提高[10]。而且患者可以全天24h进行治疗，交流正常，进食饮水等也不需要中断治疗。

（3）充分提高黏膜纤毛的清理能力，对气道黏膜形成有效保护：湿化瓶给氧在临床较为常用，但是该方法容易对鼻黏膜造成损伤，导致鼻黏膜出血，Hasani等[11]研究发现，每天使用3hHFNC，7d后，支气管的沉积物明显较之前减少，因此，温湿化的治疗能在一定程度上有效增强其气道清除能力。

3 HFnc的临床研究

3.1 治疗急慢性呼吸衰竭

（1）治疗急性呼吸衰竭：对于此类疾病患者，尤其是I型呼吸衰竭患者，HFNC都呈现出良好的适应性，与传统的面罩吸氧相比，经过HFNC治疗30min后，PaO2更高，呼吸频率更低，相关研究表明是唯一能降低机械通气风险的参数[12]。因此严重低氧的患者经过治疗后，其缺氧症状会得到明显改善。HFNC在治疗特发性肺纤维化引起的或免疫功能低下继发性急性呼吸衰竭患者方面，也取得了一定疗效[13]。中国首例输入性中东呼吸综合征（middle east respiratory syndrome,MERS)患者也接受了HFNC治疗，治疗7d后患者BorG呼吸困难指数改善，将HFNC流速由60L/min降至30L/min后，其氧合指数、耐受性和依从性均改善[14]。

（2）治疗慢性呼吸衰竭：对于此类疾病患者，如病情较轻，通气功能尚可，可行HFNC常规治疗，如有轻中度呼吸性酸中毒和明显呼吸困难的情况，则在使用时要密切观察，治疗1-2h后如未见明显改善，要立即转有创机械通气。有研究[15]认为，当PH>7.25，PCO2≤90mmHg，PO2≥40mmHg是HFNC应用的最佳时机。

3.2 心功能不全

Roca O等[16]对10例三度心衰患者使用了HFNC，在超声心动图的导引下发现，当提高患者的输出流量时，可明显降低患者的心脏前负荷，与应用HFNC前进行对比，患者的呼吸频率也呈现明显的降低趋势。对于由急性肺水肿引起的急性心衰患者而言，首先为患者进行短暂的传统氧疗，再进行无创正压通气，最后使用HFNC，可以观察到，无创正压通气后的稳定期使用传统的面罩不能充分满足其氧合需求，但行HFNC后，患者的氧合及呼吸困难情况均得到了较为明显的改善[17]。

3.3 气管插管拔管后的氧疗

有创机械通气拔除气管后，患者通常还需要接受吸氧治疗，其中为氧合状态较差的患者提供储氧面罩或文丘里面罩。Tiruvolpati R等[18]以拔除气管插管患者为观察对象，分别经HFNC、高流量面罩吸氧治疗后，进行效果对比，结果提示，在气体交换、呼吸频率及血流动力学方面，二者均具有较高的一致性（P>0.05），但在患者耐受性及舒适度上，HFNC明显比高流量面罩效果更好。可见HFNC与传统氧疗装置相比，具有明显的优势。

3.4 其他

有报告表明，将HFNC应用于肺泡清洗有创操作中能够使操作的安全性得到一定程度的提高[19]。

4 HFnc的护理

在临床上，为保证HFNC对患者的疗效，需要根据患者情况选择大小适宜的鼻导管，使用前，向患者解释HFNC的过程、大致原理和重要性，并提前告知患者可能产生的感受，取得患者的配合，并使患者的恐惧心理得到缓解，提高患者的依从性和适应性。检查吸氧装置连接情况，有无漏气，是否通畅，湿化罐内水温及水位是否合适等。观察用氧改善情况，做好用氧安全，还要做好HFNC使用后的处理和消毒。

5 总结

综上所述，HFNC在提供高流量氧气供应的同时，可以保证高浓度氧流量稳定，结合其气体湿化、加温功能，可以极大改善氧合功能，提高患者舒适度。但它在预后改善及远期影响方面，还需要进行更多的临床试验来验证这些结果。