不同手术方式对宫颈癌病理结果的影响

蔡颖，杨英捷

（贵州医科大学，贵州 贵阳）

0 引言

宫颈癌是全球女性中第四大常见肿瘤[1,2]，对于早期宫颈癌来说，手术治疗是有效的治疗手段。既往针对宫颈癌的传统根治术创伤大、术后并发症多，但腹腔镜检查的扩展随着以及机器人辅助手术等相关的技术使得微创根治性子宫切除术（minimally invasive surgery，MIS）得以迅速扩展[3]。但近期研究发现早期宫颈癌微创根治性子宫切除术与开放手术总体生存率相比较短[4]，文献[2]中明确推荐开腹手术是根治性子宫切除术的标准方法，学者们对此提出了不同的原因，但真正的原因目前依然未知。本文通过早期宫颈癌手术治疗的进展及可能影响手术临床疗效的因素予以综述。

1 宫颈癌的介绍

宫颈癌是危害妇女健康及生命的主要疾病[5]。对妇女进行HPV的常规筛查及持续监测，能及时发现并早期处理宫颈癌高度病变或早期宫颈癌。现通过HPV疫苗的推广使用，宫颈癌有望成为人类第一个通过注射疫苗、筛查和早诊断、早治疗等综合预防措施以致消除的恶性肿瘤。

2 宫颈癌治疗原则

文献[2]提出，宫颈癌的治疗应根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。

早期宫颈癌的主要方式为手术治疗。IA1期：对于希望保留生育能力可行锥形活检[4]。对于不需要保留生育能力的IA1期可行筋膜外全子宫切除术，若在锥体活检后具有阳性边缘的患者或存在淋巴脉管浸润，采用盆腔淋巴结清扫术进行改良根治性子宫切除术。IA2期：对于希望保持生育能力,行根治性子宫颈切除术和盆腔淋巴结清扫术。对于不需要保留生育能力的，可行根治性子宫切除术和双侧盆腔淋巴结清扫术。也可对于已知或疑似盆腔淋巴结病的患者，进行主动脉旁淋巴结清扫术[6]。IB期和IIA期的患者根据阶段和疾病体积，可以通过手术，或同时放化疗来治疗。对于晚期宫颈癌来说放化疗治疗的临床疗效优于手术治疗。

3 早期宫颈癌手术治疗进展：从传统术式到Querleu-morrow分类

传统的广泛性子宫切除术术后容易出现膀胱、直肠、阴道等脏器功能的紊乱及损害。因此，为了提高患者的生活质量及减少并发症，妇产科学家们一直对于该术式不断探索及改进，提出在宫颈癌手术中，根据术前估计的肿瘤位置，手术切缘和隐匿性淋巴扩散的风险来进行根治性手术治疗方案的选择。Querleu-Morrow分类描述了四种类型的根治性子宫切除术，该分类提出对全球不同手术进行了标准化描述，其中两个主要目标保持不变：切除中央肿瘤边缘清晰,切除任何潜在的淋巴结转移部位。

4 宫颈癌手术的路径

4.1 经腹根治性子宫切除术

对于早期宫颈癌患者，开放式根治性子宫切除术已成为多年来的经典治疗方法，而广泛性全子宫切除术加盆腔淋巴结清除术是早期宫颈癌患者有效的治疗方法。Frumovitz M等[7]发现经腹根治性子宫切除术的平均估计失血量为548ml，术中平均获得19个盆腔淋巴结，平均手术时间为307min，与腹腔镜全子宫切除术相比住院时间的中位数明显延长，两者病理检查参数组织、阴道袖带或阴性边缘的数量无显著差异。

4.2 微创根治性子宫切除术

1989年，美国医师Reich行首例腹腔镜全子宫切除术，标志着妇科腹腔镜手术进入了一个新的时代[8]。相关研究的学者提出腹腔镜广泛性全子宫切除术治疗与开腹相比具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点，且不影响肿瘤学结果[9,10]。腹腔镜手术的优势：通过腹腔镜的放大作用使手术视野较开腹清晰，可以更好地观察小血管，从而减少失血。对此在妇科肿瘤学实践中鼓励使用腹腔镜根治性子宫切除术结合盆腔淋巴结清扫术治疗早期宫颈癌。

4.3 经阴道子宫广泛切除联合腹腔镜

自1993年Kadar等[11]报道首例腹腔镜盆腔淋巴结切除联合经阴道广泛子宫切除术以来，相关研究表明，LARVH的治疗效果与开腹、腹腔镜手术相当，具有良好的肿瘤学结局。且有研究发现，经阴道广泛子宫切除术能获得足够数量的淋巴结，且不需举宫，不挤压病灶，镜下不处理宫颈病灶；阴式广泛子宫切除术先形成阴道袖套包裹病灶，肿瘤不暴露于腹腔，可整块切除宫旁组织[12]。该术式损伤小、恢复快,能达到足够的切除范围,是目前治疗子宫恶性肿瘤较理想的术式。

5 mIS与ORH无病生存率和总生存率比较

因为MIS具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优势，目前越来越倾向于将MIS（包括腹腔镜和机器人辅助手术）来替代开腹手术治疗。但在2018年Melamed[13]等对微创根治性子宫切除术的临床疗效提出了质疑：早期宫颈癌微创根治性子宫切除术与开放手术总体生存率相比较短。同年，Ramirez等[14]证实了早期宫颈癌患者中微创根治性子宫切除术与开腹根治性子宫切除术相比，无病生存率和总生存率更低，且在微创手术组中常规使用举宫器可能会导致增加肿瘤溢出的倾向，另外，CO2气腹也可导致肿瘤溢出（在复发的患者中，有62%的患者存在腹膜内扩散或肿瘤转移）。这一结论发表后，使腹腔镜手术在治疗妇科恶性肿瘤方面引起了巨大的轰动和争议，随后NCCN指南也做了修改和注明。目前对于微创根治性子宫切除术和开腹相比，其复发率高和死亡风险高，学者们考虑可能因为手术入路不同而导致的，从而提出了几个可能的原因：CO2气腹的使用；举宫器的应用；宫颈和相应肿瘤暴露于腹腔的阴道切开术。这些可能与腹腔镜手术操作未充分遵循无瘤原则有关[15]。

5.1 cO2气腹对肿瘤细胞的影响

近年来，腹腔镜技术在妇科手术中得以广泛应用，CO2气腹形成是腹腔镜手术不可缺少的一环，然而，CO2气腹在恶性肿瘤治疗中面临着一系列的问题，其中最重要的包括切口周围区域肿瘤细胞的扩散和肿瘤细胞的腹腔内转移[16]。研究发现，当腹腔内有游离肿瘤细胞时，气腹充气可能在腹膜扩散的发展中起重要作用，使用CO2的效果可能大于使用氦的效果[17,18]。

5.2 超声刀在盆腔淋巴结清扫中的应用

超声刀作为全新手术工具，具有集分离、止血、切割于一体的功能，在腹腔镜手术中的应用日渐成熟[19,20]。超声刀在手术过程中保证了良好的止血效果，对周围组织的损伤小，可安全地在重要的脏器和大血管旁边进行分离切割。同时，可避免组织粘连于刀片上造成的凝固后的焦痂被撕脱导致出血，缩短了手术时间，在切割过程中无大量烟雾产生，使手术视野清晰[21]。在手术中，利用双极和超声刀切割，不但可减少出血，而且可凝闭小的淋巴结或血管，减少肿瘤细胞进入脉管的机会。但由于经验不足的术者在清扫的手法上，采用“撕剥式”盆腔淋巴结清扫，出血较多，术野模糊，且开放的毛细淋巴管可能在CO2气腹压力下，引起癌细胞“被动式的脉管浸润”。所以正确使用超声刀，将超声刀优势发挥到极致是十分重要的。

5.3 无瘤原则

对于早期宫颈癌患者来说，手术治疗为其主要的治疗方法，但在手术操作往往可增加恶性细胞医源性转移和扩散的概率，而影响手术治疗效果[22]。其中，无瘤技术是指在恶性肿瘤操作中为减少或防止癌细胞的脱落、种植和播散而采取的措施[23]。它的原则有以下6个方面：①肿瘤的不可挤压性原则；②锐性解剖原则；③隔离肿瘤原则；④整块切除原则；⑤减少术中扩散机会原则；⑥减少癌细胞污染原则。在手术过程中严格遵循无瘤技术，可有效地防止癌细胞的医源性扩散，对提高患者长期生存率有重要的临床意义。但在腹腔镜手术中，遵循无瘤原则与传统开腹来说更加困难。其中举宫器使用挤压，使宫体的癌细胞经输卵管挤压到腹腔，引起癌细胞种植，或将癌细胞从宫颈上的毛细淋巴管转移到全身各处，同时若举宫器使用不当造成子宫穿孔，导致肿瘤细胞从穿孔处播散至腹腔。而二氧化碳气腹能够促进腹腔内肿瘤细胞的增殖、转移也违背了无瘤原则。采用“撕剥式”盆腔淋巴结清扫，将肿大淋巴结切破，随意将淋巴结放置腹腔中，这些都有可能会导致肿瘤细胞的转移及种植。所以严格遵循无瘤原则有望降低腹腔镜手术后的宫颈癌复发率及死亡率[24]。

6 思考：不同手术方式对宫颈癌病理结果的影响

100年前，首次进行了子宫切除术以治疗宫颈癌，随着医疗技术水平的不断地进步完善，降低了手术的发病率与死亡率，并改善了总生存期。具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优势的微创手术的到来，将妇科肿瘤手术治疗技术推向高峰。但相关研究表明微创根治性子宫切除术与开放手术总体生存率相比较短引起了巨大的争论，对此各方也提出了其复发率高和死亡风险高可能的原因。学者们在研究腹腔镜及开腹手术的区别时都将研究的重点放在腹腔镜与开腹术后并发症、术中出血量、手术并发症、术后恢复时间、住院天数及盆腔淋巴结清扫数目，而对于两者病理结果是否存在差异的研究寥寥无几，只有小部分研究表明阴道袖带或切缘阳性率没有显著差异，笔者不禁思考，对于宫颈癌手术的患者，因为手术入径以及手术器械选择的差异，病理结果是否存在区别？在腹腔镜中，术者在使用超声刀等电外科学机械离断宫旁韧带组织及行淋巴结清扫时，都是分离较开腹多，且为了能达到止血效果，术者对切缘反复凝固后再离断。但在开腹中，因术者行操作时能较腹腔镜更直观地接触手术区域，在出血时能及时快速结扎止血或电凝止血。对于病理医生来说，宫颈癌病理观察的重点为宫颈外口组织，但宫颈外口组织相对于卵巢输卵管及宫腔等游离、腔面内组织来说易在手术操作分离时产生热损伤，当此部分为肿瘤时，产生的热损伤面的深度宽度对病理结果判读影响不大，若肿瘤细胞与已被热损伤的组织交界时不能对肿瘤侵及的范围深度进行准确判读，当宫颈外口肿瘤向下侵犯阴道残端时，此时阴道残端损伤也会对病理结果判读造成影响，因为损伤面的细胞会被拉长变形，对细胞异型性的分级有影响，从而影响肿瘤的高、低级别的分级。故分析腹腔镜和开腹手术治疗早期宫颈癌，还应重点分析其是否有影响病理判读的因素，避免由于病理结果差异影响后续治疗。

腹腔镜术在盆腹腔恶性肿瘤的诊治中有广阔的应用空间，上述的种种原因并不能成为腹腔镜应用于宫颈癌的绊脚石。相信，随着技术水平的不断提高和相关研究的不断深入，腹腔镜带来的弊端会得到解决。