白大衣高血压对靶器官损害的影响

吴悦，胡蓉

（重庆医科大学附属第二医院心血管内科，重庆 400000）

0 引言

白大衣高血压(white coat hypertension, WCH)又称诊室高血压(office hypertension)或孤立临床高血压(isolated clinical hypertension)，指在诊室的血压持续升高，而在诊室外进行日常活动时血压正常。换句话说，WCH 可以定义为患者诊室血压高，诊室外血压正常的一种情况。虽然WCH 已被认为是高血压或高血压前状态的一种形式，但它作为靶器官损害危险因素的总体重要性以及其治疗仍存在争议。在临床实践中，临床医生普遍认为WCH 是一种良性疾病。然而仔细回顾文献，发现WCH 的诊断并不一定意味着患者没有高血压并发症的风险。近年来，随着人们对WCH 研究的深入，许多学者对WCH 的定义、靶器官损害以及治疗等提出了新的观点。本文对此作一综述。

1 WCH 的定义

Mancia 等人在1983 年描述了白大衣效应（white coat effect,WCE）[1]，在他们的研究中，参与者的血压通过连续的动脉内记录仪在10-15 分钟的时间内进行监测，而医生则通过袖带法反复测量血压。结果表明在医师测量过程中动脉血压升高。WCE 被视为对医生的升压反应，因为在这个过程中还观察到了伴随的心动过速。在医生诊室测量血压会触发警报反应，从而导致血压升高[1-4]。WCH 需要与WCE 区别开来。WCE 是一个数值，指的是从就诊前到就诊期间血压的短暂升高，可发生在WCH 人群，也可发生在血压正常人群和持续高血压人群。WCH 是一个质的概念，是指患者诊室内血压高于诊断标准而诊室外血压正常的情况。可以通过动脉内[1,4]或非侵入性[5]技术对WCE 进行可靠的估计，从就诊前到就诊期间逐次测量血压的升高。

WCH 的特征是未经抗高血压治疗的患者在诊室表现出较高的血压水平，但通过动态血压测量（ambulatory BP monitoring, ABPM）或家庭血压测量（home BP monitoring,HBPM）时读数正常[6,7]。WCH 的准确诊断对于避免不必要的抗高血压药物治疗有关的费用和潜在的副作用非常重要。美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）的最新指南将WCH 定义为诊室血压≥130/ 80 mm Hg 但＜160/100 mm Hg，并且ABPM 的平均白天血压或HBPM＜130 / 80 mm Hg[6]。与之不同的是，欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲高血压学会（ESH）将WCH 定义为诊室血压≥140/90 mm Hg，诊室外血压＜135/85mm Hg[8]。在大多数现有研究中，将临界值定义为诊室血压≥140/ 90 mm Hg，并且诊室外血压＜135/85mmHg。

WCH 定义的关键要素是：受试者不接受降压治疗，并且需要明确定义记录诊室血压的人员和方法，并且要进行一天以上的ABPM 或HBPM 记录。通过在诊所使用未观察到的自动血压记录，可以将诊室血压、ABPM 和HBPM 测量值之间的差异降到最低[9]。指南建议使用诊室外血压监测(例如ABPM 或HBPM) 来促进高血压的诊断，包括WCH 的检测。欧洲ABPM 意见书表明，患者疑似WCH 则应该要在诊断确诊后3 到6 个月内重复进行诊室血压测量，并且年度随访ABPM 或HBPM 以检测是否进展为持续高血压[10]。相比之下，加拿大的诊断建议在第一次就诊后执行HBPM 或ABPM，这样WCH 患者就可以在诊断过程中尽早被发现[11]。此外，使用诊室自动化血压测量可能会减少WCE，并减少需要进行诊室外血压测量随访的人数[11,12]。

2 WCH 的靶器官损害

2.1 对心脏的损害

心肌梗死和缺血性脑卒中是高血压病的主要并发症。然而有证据表明，在亚临床阶段已有器官损害。与高血压有关的心脏损害最常被描述的形式之一是左心室肥厚(Left ventricular hypertrophy, LVH)。Framingham 心脏研究的早期发现表明LVH 是心血管疾病发病率和死亡率的先兆。在4年的研究中，研究人员发现，患有LVH 的高血压成年人的心血管疾病发病率几乎是没有LVH 的成年人的2 倍[13]。一项荟萃分析比较了诊室血压和ABPM 定义的WCH 未治疗组、血压正常组和持续性高血压组中通过超声心动图评估的心脏结构和功能损害程度。共有7382 名成人受试者(2493 名正常血压受试者、1705 名WCH 患者和3184 名持续性高血压患者)参与了25 项在不同临床环境下进行的研究。研究报告了三个主要发现:(1)左心室质量指数（Left ventricular mass index,LVMI）从正常血压受试者、WCH 患者到持续性高血压患者呈逐级升高。(2) 8 项研究的汇总数据显示，按E/A 比值评估左心室舒张功能，其在正常血压组中最高(1.17±0.07,n=337)，WCH 组较低(1.07±0.07,n=471)，持续性高血压组最低(0.99±0.11,n=852)。(3) WCH 组(3.31±0.11 cm,n=193)左房内径明显高于血压正常组(3.26±0.03 cm,n=161)和SH组(3.44±0.13 cm,n=261)[14]。

这一观点被大多数研究人员所认同，他们发现WCH 患者LVMI 高于血压正常的个体[15],2003 年，Karter 等研究了50名NT、90 名WCH 和101 名SHT 受试者，发现WCH 患者比NT 个体有更高的BMI 和更大的LVMI[16]。在PAMELA 研究中，Cardillo[17]、Weber[18]、Mancia[19]和Mule[20]报道WCH 患者LVMI 较正常血压受试者更高。相比之下，其他人发现正常血压者和WCH 患者的LVMI 没有差异[21-24]。

2.2 对血管的损害

评估高血压血管损害的一个指标是颈动脉内膜中层厚度(Intima-media wall thickness, IMT)。多年来，IMT 一直作为心血管疾病的替代标志物在临床实践中使用，这主要是基于IMT 和心血管疾病发病率呈正相关的观察数据。例如，在对4476 名年龄在65 岁以上且未患心血管疾病的患者进行的心血管健康研究中，使用超声将患者根据IMT 分为五分位。研究发现，脑卒中或心肌梗死的发病率在五分位数中呈上升趋势[25]。其他研究表明IMT 是未来心血管事件的独立预测因子[26,27]。有研究指出，WCH 患者的平均IMT 显著高于血压正常者，在调整了年龄、吸烟、糖尿病和高胆固醇血症等传统心血管危险因素后，结果仍然具有统计学意义[28]。一项荟萃分析对来自10 项研究的3478 名未治疗受试者、940 名正常血压者、666 名WCH 患者和1872 名持续性高血压患者进行了分析，纳入的研究通过颈动脉超声检查评估亚临床颈动脉损伤，结果表明，WCH 患者的颈动脉损伤比正常血压者更明显，与持续高血压患者相似[29]。Puato 等人[30]的研究比较了35 例WCH 患者、20 例正常血压者和39 例持续性高血压患者的基线和5 年的随访IMT 值，与正常血压组相比，WCH 患者的基线和随访IMT 值显著增高。在对2915 名年龄≥40 岁的日本患者的横断面调查中，WCH 患者（0.73 mm）的IMT 明显比正常血压者(0.67 mm)厚[31]。相比之下，Pierdomenico[32],Karter[33], Roman[34]和Gariepy[35]等 人 的 研 究 表 明，IMT 在WCH 患者和正常血压者中是相似的。

此外，一些研究者认为，虽然靶器官的结构变化在早期可能不明显，但正常血压者与WCH 患者之间的血流动力学功能存在差异。例如，Glen 等[36]发现，与血压正常者相比，WCH 患者的血管顺应性和最小血管直径降低。Karter's 和Gomez 的研究也显示，WCH 患者的动脉顺应性低于血压正常者[16,37]。也有研究表明，相对于血压正常或持续性高血压个体，WCH 患者的脉搏波速度增加[38]。

2.3 对代谢及肾脏的影响

与正常血压组相比，WCH 患者代谢危险因素(如血糖水平升高、血清总胆固醇水平升高、空腹血糖受损或伴发糖尿病)的患病率更高，尽管这些危险因素不如持续性高血压患者那么明显[18,39]。Pierdomenico 等人发现，尿白蛋白排泄在WCH 患者和持续性高血压患者中相似，WCH 和持续性高血压患者的肾功能没有差异[21]。在另一项包含411 人的研究中报道，当ABPM 以 136/90mmHg 为截止值时，WCH 患者和血压正常者的尿白蛋白排泄率没有差异[40]。

3 WCH 的治疗

WCH 患者是否从抗高血压药物治疗中获益仍是一个未解的问题，因为这个问题从未在专门设计的试验中得到解决。目前还缺乏大型、前瞻性、随机对照试验(RCT)来评估降压治疗对WCH 患者脑血管和心血管事件发生率的影响。已经有研究指出，WCH 患者的诊室外血压通常高于真正的血压正常者，并且WCH 患者有更大的器官损伤或发展为糖尿病和持续性高血压的风险[39,41]。在PAMELA 研究中，长期心血管事件的发生率在那些诊室、家庭和动态血压均正常的个体中最低，而在那些血压值一、二或所有三个值都异常升高的个体中则逐渐升高[42]。

因此，考虑到WCH 患者经常具有代谢异常的危险因素和无症状的器官损害，从而增加了心血管疾病的风险。与血压正常的患者相比，WCH 患者应该进行更彻底的诊断和治疗检查。在这些患有WCH 的人群中，除了适当的生活方式改变外，还可以考虑药物治疗，生活方式的改变是为了减少代谢异常和发展为糖尿病或持续高血压的风险。在没有其他心血管危险因素的情况下，干预措施可能仅限于生活方式的改变，但应包括细致的随访，包括定期对诊室外血压进行监测（ABPM 和/或HBPM），定期重新评估危险因素、器官功能和器官结构，随访检查应该致力于揭示代谢危险因素的存在和亚临床心脏,肾,脑,动脉损伤。

4 结语

WCH 很常见，但其总体发病率取决于正常血压的定义。根据不同的研究，这个比例从20%到45%不等。越来越多的数据表明，WCH 绝不是一种临床上无害的疾病，因为它经常与代谢改变、靶器官损害和心血管事件的风险相关，虽然比持续高血压低，但比真正正常血压的个体要高。本综述中讨论的证据强调了在确定特定患者的心血管风险状况时应考虑WCH，并强调诊断WCH 和确认其靶器官损害的重要性。评估WCH 患者的心血管危险因素对于决定是否应在这些患者中开始抗高血压药物治疗至关重要。最近的SPRINT 结果表明，接受强化降压治疗（SBP＜120 mmHg）的高危人群，其主要终点转归率(心肌梗死、急性冠脉综合征、心力衰竭)明显低于接受标准降压治疗（SBP＜140 mmHg）的人群[43]。这些结果挑战了我们治疗高血压的传统观点，并导致ACC/AHA 呼吁在血压控制方面采用更积极的目标[6]。如果高血压的治疗阈值和目标发生改变，这可能会对WCH 的治疗方法产生连锁反应。WCH 患者应改变生活方式，例如定期运动、减肥、戒烟、适度减少盐的摄入、纠正血糖和血脂异常，必要时予以药物治疗。在临床工作中做到对WCH 的尽早识别、随访和干预。