卒中后抑郁研究相关进展

丘荣水，陈梅玲

（桂林医学院，广西 桂林 54100）

0 引言

卒中后抑郁( post-stroke depression，PSD) ，是脑卒中后常见的并发症之一，主要表现为情绪低落及兴致减退，已成为卒中患者康复过程中的突出负面因素。人们对PSD 认识很早，早在50 多年前就提出PSD 的概念[1]，然而对PSD 的病因尚不完全明确，临床治疗效果欠佳。随着全球人口老年化进程加快，卒中患者不断增多，PSD 患者人数也随之上升。研究PSD 的发病机制及进一步帮助找到更有效的早期治疗方法手段已经成为当前研究的一个热点。

1 0PSD 的发病机制

1.1 生物学发病假说

1.1.1 卒中的病变部位

脑卒中部位与 PSD 病因机制尚不明确。Rajashekaran、Grajny 等的研究表明左侧半球卒中损伤会导致更严重的抑郁症状[2-3]。对右半球卒中与 PSD 是否相关争议颇多，尚未有统一的结论。

最近研究表明抑郁症与基底区以及白质的腔隙性梗死有关[4]，这表明患有脑小血管疾病的老年人可能面临更大的PSD 风险。

1.2 神经内分泌

1.2.1 神经递质

1.2.1.1 单胺类递质

大量研究表明，在脑桥中，存在去甲肾上腺素和5-羟色胺神经元，它们的轴突经过丘脑和基底神经节后到达额叶皮质。去甲肾上腺素和5-羟色胺为单胺类神经递质，与抑郁症，焦虑症等精神疾病息息相关。卒中后大脑皮质受损，神经元减少，神经通路传送率降低， 去甲肾上腺素和5-羟色胺无法满足机体最低需求量，导致出现抑郁症状[5]。结合在PSD 患者诊疗过程发现，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）等抗抑郁药疗效较好，也从侧面证明了卒中后单胺类神经递质含量减少与PSD 发生有紧密联系[6]。

1.2.1.2 谷氨酸神经递质

有研究发现，PSD 可能与谷氨酸（Glutamic Acid，Glu)类神经递质有关。卒中后可使呼吸功能下降，引起机体缺氧，从而使神经元能量减少，也会导致细胞膜透性改变，K 外流和Ca2+内流，进而导致谷氨酸等兴奋性氨基酸增加，而当兴奋性氨基酸过度生成时，可造成突触后神经元过度兴奋、坏死等不良结局。Wang 等研究表明，PSD 患者的前额叶谷氨酸水平高于无PSD 的脑卒中患者[7]。此外，Cheng 等也发现，PSD与脑卒中期间血浆谷氨酸水平变化存在着很强的相关性[8]。

1.2.2 神经营养因子机制

脑源性神经营养因子( brain - derived neurotrophic factor，BDNF) 主要分布于中枢神经系统海马中，是人体内一种关键的神经营养因子。BDNF 可促进多种形式的神经重塑，包括神经根修复、突触发生和神经元成熟[9]。Ferrari 等发现BDNF 在PSD 中起着重要作用[10]。卒中后导致BDNF 传导通路障碍，BDNF 释放减少，影响了神经重塑能力，进而出现抑郁。

1.2.3 炎症因子

卒中患者血清中的炎症因子高于正常人。有研究表明，促炎因子可能通过使吲哚胺2，3 双加氧酶 （indoleamine 2,3-dioxygenase，IDO）的过度表达，进而影响5-羟色胺的产生，而关键部位如左额叶和颞叶皮质的5-羟色胺减少，可能会导致抑郁[11]。也有研究表明，炎症因子可影响下丘脑-垂体-肾上腺轴（Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis，HPA )，增加去甲肾上腺素和5-羟色胺等单胺类神经递质的代谢，进而导致抑郁症[10]。

1.2.4 维生素D

维生素D 是一种神经甾体激素，其受体(VDR)主要位于海马、扣带回、丘脑等区域，与抑郁等情绪行为密切相关。卒中后炎症因子升高，维生素D 水平下降，而低维生素D 水平与抑郁相关[12-13]。最近临床研究表明，补充维生素D 可以改善抑郁症状，高血清维生素D 水平可保护卒中患者免受PSD的影响[14]。

1.2.5 肠道菌群机制

肠道菌群可协助人体抵抗外来微生物入侵，在维持胃肠道正常功能以及增强机体免疫系统健康方面起重要作用。最近研究表明，抑郁症状与肠道菌群可能有密切的关系， 保持肠道微生物群之间的相关平衡对精神障碍疾病的预防和治疗有很大帮助[15]。抑郁症与 PSD 具有诸多相似之处。肠道菌群与 PSD 关联的研究有待进一步深入。

1.3 基因多态性

遗传基因机制与 PSD 的发生以及发展密切相关。研究表明，PSD 与5-羟色胺转运体基因启动子区（5-hydroxytryptamine transporter gene-linked polymorphic region，5-HTTLPR）多态性相关[16]。5-HTTLPR 的等位基因分为短（S）型和长（L）型，其中具有短型等位基因的患者出现抑郁症状的概率比具有长等位基因的患者增高。此外BDNF rs6265、色氨酸羟化酶2 rs4641528 C、BDNF val66 met 等位基因也可能在 PSD 的发病机制中起作用[17-19]。

1.4 社会心理学发病机制

在卒中发生之后，患者基本上都会有不同程度的身体功能下降，导致工作能力和生命质量的一定损失。生活能力减退、劳动力丧失、收入减少、家庭负担增加等社会心理因素都可能导致PSD。性别、年龄、婚姻状况、婚姻状况、个人史、病情严重程度、糖尿病史、 社会经济能力、学历等均是PSD 的危险因素[20]。

2 PSD 的治疗方法

2.1 药物治疗

治疗PSD 首选抗抑郁药物。SSRIs 可明显改善PSD 患者缺损的神经功能，是目前临床PSD 治疗的首选药物。研究表明，SSRIs 不仅可以改善抑郁心境，而且还对神经功能修复和再生有相当的帮助[21]。其他可治疗 PSD 的药物包括选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂( serotonin- norepinephrine reuptake inhibitors，SNRIs) 、三环类抗抑郁剂、特异性 5-羟色胺能抗抑郁剂等，SNRIs 适用于抑郁症状较重的 PSD 患者，但可导致出现便秘、口干、失眠、头晕及焦虑等症状，临床上应谨慎使用。三环类抗抑郁剂类药物代表药物有阿米替林等，疗效好且价格低廉， 是国内常用的 PSD 治疗药物之一，但不良反应较多，故使用时要谨慎。目前关于治疗 PSD 的用药仍没有具体的方案仍存在争议，然而在疗效和用药安全性方面，SSRIs 仍是较好的选择。

2.2 中医治疗

临床上，运用中医疗法对PSD 患者的治疗越来越多，并取得不错的疗效，逐渐被人们认可。常用于治疗PSD 的中药方剂有乌灵胶囊、天麻素、逍遥解郁丸等。此外，针灸、艾灸等传统疗法对PSD 也有一定的疗效。然而，目前没有一个统一的中医对PSD 诊疗指南，大部分只是经验性治疗，中医治疗 PSD 的疗效、用药时机及疗程还需要更多临床实践、总结、论证。

2.3 物理治疗

重复经颅磁刺激是一种治疗PSD 的物理方法，可以改善患者的抑郁焦虑情绪，改善认知功能[22]。然而，该方法存在一定的并发症，如头痛、胃肠道反应，口干，耳鸣，甚至癫痫发作。经颅直流电刺激可用于非急性，有严重自杀意念、难治性或者不耐受药物PSD 患者[23]。然而，经颅直流电刺经常诱发或加剧认知障碍等并发症，因此它不是PSD 治疗的首选。早期使用物理治疗有利于 PSD 患者的远期预后[24]。然而，也应注意物理治疗中的不良事件，因为许多卒中患者，特别是放了支架或有卒中后出血的患者，不能耐受重复经颅磁刺激或经颅直流电刺激治疗。

2.4 心理治疗与社会支持

心理疗法包括了诗歌疗法、故事疗法等，对PSD 患者重返社会和重建与他人的关系非常有帮助，能够使患者更加积极地面对生活，提高兴趣，改善抑郁状态[25]。社会支持对PSD患者的康复也起到积极作用。在家庭、朋友和同事的帮助下，PSD 患者可得到更多的照顾和鼓励，这有利于他们积极的接受治疗和康复锻炼，这可加快疾病的康复[26]。

3 小结

PSD 是多种发病机制相互作用导致的卒中并发症。PSD的诊疗越来越受到全世界的关注，国内外已发布了相关的诊疗指南。但PSD 诊疗仍比较困难，我们在仍需在临床工作中寻找各种有效的 PSD 预防和治疗措施，从而促进PSD 患者的康复，回归正常的社会生活。