风湿性心脏瓣膜病与房颤的外科治疗进展

吴斌，罗世官

（1.右江民族医学院研究生院，广西 百色533000；2.右江民族医学院附属医院，广西 百色533000）

0 引言

风湿性心脏瓣膜病（Rheumatic Valvular Heart Disease,RHD）在我国是一种十分常见的心脏疾病，该病多由风湿热所致。最近20 余年，我国社会经济飞速发展，人们的生活及居住条件大大改善，风湿热及RHD 的发病率较以往显著下降。然而，在〈65 岁的人群中RHD 仍然为主要的心瓣膜病，我国RHD 所占比例仍高于欧美发达国家[1]。2013 年，在全球范围内RHD 的死亡率约为4.4/10 万人，这一年约有275100人因RHD 而死亡[2]。即便是在经济发达的国家，RHD 的死亡率在瓣膜疾病相关死亡率中仍然较高。在美国RHD 的死亡率仅位居主动脉瓣膜疾病和心内膜炎之后[3]。RHD 并发的心律失常中以心房颤动（Atrial Fibrillation, AF）较为常见，约50%的RHD 患者会出现AF 这一并发症。而AF 较为容易引起患者出现脑梗塞、心力衰竭、脑中风等并发症，当出现这些并发症时如果病情严重可威胁到患者的生命健康，应及时治疗[4]。AF 作为一种较为常见的心律失常，在我国AF 的发病率约为 0.77%[5]。RHD 合并AF 的传统治疗方法为瓣膜置换后服用抗心律失常药。由于射频消融术的出现，其应用于AF的治疗相对于传统治疗方式具有可以明显提高术后AF 转复率的优势[6]，现已广泛应用于RHD 合并AF 的临床治疗。现就RHD 与AF 的外科治疗进展作一综述。

1 RHD 的外科治疗进展

1.1 心脏瓣膜置换术

自体外循环机问世后，外科手术治疗在心脏瓣膜病方面有了很大的突破。1960 年，Harken 与Starr 等人创立了心脏瓣膜置换术，是心脏瓣膜病外科手术治疗的重要转折点。自此以后，心脏瓣膜置换术蓬勃发展。心脏瓣膜置换术在心脏瓣膜外科中占据核心地位，该术式已日趋成熟。在我国心脏瓣膜置换术已有50 余年发展史。随着生物医学工程技术的发展进步，患者已逐渐接受人工心脏瓣膜，作为心脏瓣膜置换的器材，人工心脏瓣膜在临床已被广泛应用。人工心脏瓣膜主要包括生物瓣膜和机械瓣膜,两者均有长处与短处。生物瓣膜的生物相容性很好，患者术后只需进行较短时间抗凝，且不易形成血栓，然而它的短处在于易钙化、破损、撕裂，可使用的时间不长，往往用于老年患者，年轻患者不推荐使用；机械瓣膜的可使用的时间较长是其长处，但是患者术后必须终身抗凝，出现血栓形成或出血的风险较高是其短处。研发出兼具生物瓣膜及机械瓣膜长处，同时又避免两者短处的人工心脏瓣膜是心脏外科目前需攻克的难题。随着各类科学的发展，相信不久这个难题可以得到攻克。

1.2 心脏瓣膜成形术

心脏瓣膜成形术已有40 余年的发展史，该术式主要治疗二尖瓣及三尖瓣病变。自从1961 年首例二尖瓣置换术成功后，人工心脏瓣膜已经历过不断的改良。然而，始终没能研发出能够明显减少瓣膜置换后所引起的人造瓣膜血栓、血栓栓塞、溶血等并发症出现几率的人工心脏瓣膜。最近，许多人认为想要避免瓣膜置换后引起的并发症，应该保留患者自身的瓣膜。心脏瓣膜成形术保留了患者自身瓣膜，使心脏整体更为协调，有利于患者术后心功能恢复，而且术后只需短期抗凝，不易引起血栓和溶血等并发症。心脏瓣膜成形术在心脏瓣膜外科治疗中占据核心地位，近40 年发展迅速。慢性RHD 是我国常见的一种心脏瓣膜病，由于行心脏瓣膜成行术后远期复发率较高，故多数专家建议行心脏瓣膜置换术。在我国具有心脏瓣膜成形术指征的心脏瓣膜病患者有许多，然而我国的心脏瓣膜成形术开展不多，与国外有一定的差距。

1.3 心脏瓣膜病的微创外科治疗

微创外科在最近几年发展迅猛，正逐渐成为一个较为完善的学科领域。我国的心脏瓣膜病的微创外科治疗技术虽然起步要比国外晚许多，然而发展速度惊人。由改良各种小切口施行心脏瓣膜手术逐渐向施行影像辅助微创瓣膜手术演变，是微创瓣膜外科的发展过程。虽然微创瓣膜外科有着良好的发展前景，但是在瓣膜微创外科尚未达到较为安全与令人信服之前，传统瓣膜外科仍然为瓣膜疾病的治疗金标准，在降低患者术后病死率上有着不可或缺的地位。全胸腔镜下心脏外科手术对于心脏外科医师来说是一项全新的技术，掌握这项新技术的前提是拥有良好的传统心脏外科基础，因为在行全胸腔镜下心脏外科手术时可能会遇到困难需改变手术方式行传统开胸心脏外科手术；尽管全胸腔镜下心脏外科手术是一项需不断进行实践训练的一项高难度技术，但是它具有微创、美容、减少患者住院时间、降低治疗费用等优点，所以值得临床医师们花费时间去训练。预计伴随着手术技术的熟练、手术器械和手术机器人的不断完善，微创心脏外科技术将日臻完善。

1.4 心脏瓣膜病的介入治疗

高龄、基础疾病多、病情严重的RHD 患者行开胸瓣膜置换术的死亡率较高[7]，介入心脏瓣膜置换术可为这类无法进行开胸瓣膜置换术的患者带来手术治疗的机会。20 世纪70年代至今，经导管心脏瓣膜修复或置换术得到迅速发展，在RHD 的治疗上，心导管介入治疗的重要性越来越大。RHD 的介入治疗不再仅仅只是梦想。1977 年，随着世界首例经皮冠状动脉成形术取得成功，凭借介入技术治疗心脏瓣膜狭窄的想法渐渐被人提出。1982 年，Kan 等人通过经皮球囊肺动脉瓣成形术，使一位先天性肺动脉瓣狭窄患者得到了有效的救治。目前，经皮球囊肺动脉瓣成形术已经成为治疗肺动脉瓣狭窄的首选术式。Roberts 等[8]研究表明15 例三尖瓣狭窄或反流的患者接受应用Medtronic MelodyTM 人工心脏瓣膜的经皮三尖瓣置换术后，所有患者的三尖瓣反流均降至轻度或消失，三尖瓣狭窄患者的三尖瓣平均跨辦压由12.9mmHg 降至3.9 mm Hg。Cribier 等[9]指出36 例主动脉瓣狭窄或关闭不全的患者接受经皮主动脉瓣置换术后的中期治疗效果，患者的人工瓣膜支架功能良好，心功能明显改善。从2010 年开始，我国已逐渐开展经皮主动脉瓣置换术，临床疗效确切，技术越来越成熟。

2 AF 的外科治疗进展

AF 的手术治疗渊远流长，由切和缝发展到能量消融，AF的手术治疗发生了快速发展。在AF 的众多手术治疗术式中，迷宫手术的疗效最好。这一术式的操作过程是在左右心房内进行广泛的“切和缝”，并且能够保证窦性激动能够在心房内下传，使大部分心房肌能够被激动，达到保留心房机械功能的目的。与AF 的众多术式相比，迷宫手术可以恢复心脏的正常自主节律，同时对于减少远期卒中的发生率也有帮助。

Cox-Maze I 型和Cox-Maze II 型手术已被淘汰，是因为它们具有较高的术后起搏器置入率。Cox-Maze III 被公认为AF 治疗的金标准，因其对AF 的治愈率高达90%以上[10]。AF 患者行Cox-Maze III 后，需置入永久性起搏器的可能性约为5%，远期心房功能恢复超过90%，目前没有报道称Cox-MazeIII 对患者远期生存有很大影响。Cox-MazeIII 虽然对AF 的疗效好但未能得到广泛应用，因为它手术操作复杂、技术困难及创伤大、学习曲线长，临床医师短期内难以掌握。即使如此，Cox 的先期工作意义巨大，为创伤更小的Cox-Maze IV 及其他AF 消融方法奠定了基础。

Cox-Maze IV 采用能量消融代替经典迷宫手术的“切和缝”，临床上对于AF 的消融路径主要包括左房法和双房法，关于两种消融路径的疗效一直存在争议。Wimalawansa 等[11]研究指出双房法能明显降低AF 的复发率，相比左房法对AF的治疗效果更好。然而，Martínez-Moreno 等[12]报道左房法与双房法的疗效无明显差异。至于这两种方法谁优谁劣，还有待考察。Cox-Maze IV 对AF 的疗效与Cox-Maze III 相近，而且比Cox-Maze III 大大简化了手术操作流程，很大程度上缩短了手术时间，目前已成为手术治疗AF 的首选术式[13-15]。然而有学者认为Cox-Maze III 的疗效优于Cox-Maze IV，Doty等[16]对比了Cox-Maze III 和单、双极射频Cox-Maze IV 对AF 的治疗情况，发现术后3 个月和6 个月时Cox-MazeIII 的窦性转复率显著高于单、双极射频Cox-MazeIV。但是该研究未能对比Cox-Maze III 与Cox-Maze IV 的远期窦性转复率，所以并不能肯定Cox-Maze IV 比Cox-Maze III 的疗效差，也有可能是术后早期Cox-Maze III 疗效优于Cox-Maze IV，远期两者疗效相同或Cox-Maze IV 疗效更佳。虽然Cox-Maze III 的窦性转复率与窦性心律维持率可能高于Cox-Maze IV，但是由于Cox-Maze IV 具有操作更简化，技术学习困难低，学习时间短，手术创伤更小等优势，目前Cox-Maze IV 成为治疗AF 最为常用的手术方法[17]。

虽然迷宫手术一直被内外科医师作为治疗房颤的首选，但是由于它的创伤大、需心脏停跳、操作复杂以及并发症多，所以仅适用于同时合并其他心脏疾病如心瓣膜病的患者。微创迷宫手术无需开胸，可以降低手术造成的创伤，治疗AF 高效且安全。刘胜中[18]等指出微创外科射频消融术治疗单纯性AF 具有高效、安全、微创等特点，近期效果良好，其远期效果尚不明确。美国Wolf 医生的微创迷宫手术最具代表性，单次治愈率达到 91. 4%[19]。国内李岩等采用微创外科射频消融治疗单纯性房颤，总体治愈达73% - 90%[20-23]。

3 RHD 合并AF 的外科治疗

RHD 合并AF 的传统治疗方式为瓣膜置换后服用抗心律失常药物。Leu Agelii 等[24]研究发现RHD 合并AF 的患者行瓣膜置换同期行射频消融术与瓣膜置换后服用抗心律失常药物相比，可以显著提高AF 的窦性转复率。近年来，RHD 合并AF 的最主要治疗方式为瓣膜置换同期行射频消融术。国内外多个研究报道了瓣膜置换同期行双极射频消融的临床疗效，术后1 年窦律约89%-93%[25-28]。也有人提出RHD 合并AF 的患者在瓣膜置换同期行射频消融术后继续服用抗心律失常药物可能对降低房颤复发率有帮助。然而，Turco P 等[29]报道患者行射频消融术后使用抗心律失常药物不但不能够使AF 的复发率降低，而且还可能会引发无症状性AF。行射频消融术后服用抗心律失常药物是否对降低房颤复发率有帮助尚待进一步考察。RHD 合并AF 的患者在心瓣膜置换时同期行射频消融术，房颤转复率高，临床疗效好，临床上值得推广。

4 结语

RHD 的介入治疗与传统的瓣膜置换相比疗效可能相同或更好而且具有无需开胸，无需输血，创伤小，恢复快等特点，可以让许多失去外科瓣膜置换术机会的高龄者重获手术的机会，临床上值得推广。RHD 的常见并发症AF 对患者的危害很大，研究如何预防AF 的发生也是治疗RHD 的关键目标之一。目前RHD 合并AF 的治疗方式主要为瓣膜置换同期行射频消融，这种术式的好处是在进行RHD 治疗的同时也能完成对AF 的治疗，然而由于需要开胸，许多患者无法耐受手术打击而失去手术机会，微创迷宫手术的形成使得许多无法耐受瓣膜置换同期行射频消融术的RHD 合并AF 的患者得到手术治疗的机会。