洋地黄类药物是地道的正性肌力药物吗？

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

洋地黄类药物应用于临床已有200多年历史了，目前洋地黄类药物仍然还是治疗心衰的良药。从进入医学院的那一天起，不论是药理老师还是临床老师，均告诉笔者洋地黄是正性肌力药物，是心力衰竭患者的强心药、救命药。我国数版内科教科书也是这样指导的。随着对心力衰竭病理生理认识的不断加深，洋地黄类药物作为地道的正性肌力药物的观点已经成为过去式了。但在临床实践过程中，许多医生的观念还未转变，导致临床上不能够合理应用洋地黄类药物。

一年前，笔者受邀去一个基层医院会诊，那一天会诊了5个心力衰竭患者，其中冠心病伴心衰2例，高血压伴心衰、扩张型心肌病伴心衰、肺源性心脏病伴心衰各1例，5例患者均服用地高辛治疗，左心室射血分数50%以上3例，均为窦性心律（心室率80次/分左右），均未应用β受体阻滞剂及或ACEI药物治疗；1例冠心病伴心衰、LVEF43%，1例扩张型心肌病伴心衰、LVEF35%，这2例患者均有房颤（心室率90次/分左右），均未服用ACEI，服用β受体阻滞剂，但剂量小。笔者问该基层医院的医生，为什么都给这些患者地高辛治疗，他们表示，这些心力衰竭患者住院前就服用地高辛了，最短服用3个月，最长已服用10年。强心、利尿、扩张血管是治疗心力衰竭的三大法宝。地高辛是强心药，属于正性肌力药物，有益于心力衰竭的控制，是心力衰竭的首选药物。当笔者问及“洋地黄类药物是不是地道的正性肌力药物”后，其中一位医生说，洋地黄类药物是真正的正性肌力药物，从读书时老师就这么讲的，工作后临床老师及继续教育也是这么讲的。笔者告诉他们，从上个世纪末，心衰治疗模式发生了根本性转变，从此洋地黄类药物走下神坛，已不属于真正的正性肌力药物了。笔者还给他们讲述我国心衰指南如何规范应用洋地黄类药物及什么是黄金组合，什么是金三角等知识。而后，该院领导又让笔者专门给医生讲述相关心衰的进展及其药物的应用。讲了三次课后，医生们表示收获很大，改变了以前错误的认识，规范了洋地黄类药物在心力衰竭治疗中的应用。

洋地黄类药物抗心衰作用机制

①抑制Na+-K+-APT酶，使细胞内的Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，发挥正性肌力作用。降低衰竭心脏的心肌耗氧量，增加心输出量。②负性频率作用：对正常心率影响小，但对心功能不全伴心率加快者，可明显减慢心率。③对房室结抑制作用：迷走神经活性增加，Ca2+内流下降，传导减慢，ERP延长，可治疗房颤和房扑。④具有神经内分泌效应及利尿作用。由此可见，洋地黄类药物在心衰治疗中仍有一席之地，但不是作为正性肌力药物发挥作用。

心力衰竭治疗模式的转化

20世纪90年代建立的“神经内分泌系统，尤其是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的持续激活和兴奋，导致心肌重构引起心衰”理论，使心衰治疗模式发生了根本转变，从“旨在改善短期血液动力学状态”转变为“长期修复”的神经内分泌抑制策略，并辅以器械治疗，使心衰治疗取得了很大的进步。治疗从以往传统的“强心、利尿、血管扩张”的“三联疗法”为心力衰竭的基础治疗策略转变为“应用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂来阻止神经内分泌过度激活，延缓心室重塑的进展，保护已受损心肌细胞”的治疗策略，从而从根本上治疗心衰，降低其死亡率，改善其预后。近些年来，洋地黄类药物在心衰治疗中逐渐失宠，不再被视为一线用药。

洋地黄类药物虽有正性肌力作用，但其作用较弱，严格意义上讲，洋地黄类药物已经不属于正性肌力药物。正规正宗的正性肌力药应该是三大类：β受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂与钙离子增敏剂，并不包括洋地黄类药物。临床研究表明，洋地黄类药物可改善临床症状、生存质量和运动耐量，同时降低心衰住院率，但不能提高其生存率，洋地黄类药物没有降低患者的全因死亡率。近年来我国新版内科学教材、2016年欧洲心衰指南与近年来中国心衰指南均一致认为：在急慢性心衰治疗环节，洋地黄（包括静脉制剂西地兰）没有被归入急慢性心衰时使用的正性肌力药物中。

我国心力衰竭指南应用洋地黄类药物指征如下：适用于已经应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的LVEF＜40%的心衰患者，尤其适用于心衰合并心室率快的房颤患者。适用于窦性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受体阻滞剂的患者。不推荐地高辛用于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，除非房颤伴快速心室率，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂有禁忌或不能耐受的患者。强烈推荐ACEI的治疗，与β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂组成“黄金三角”。心衰药物治疗的“黄金搭档”还是GDMT中的“金三角”。洋地黄类药物是否增加房颤患者病死率尚无定论，可谨慎用于房颤患者心室率控制，低剂量地高辛（每日剂量≤0.25mg，对应地高辛血药浓度0.5～0.9μg/L）较为合适。地高辛不宜作为房颤患者长期心室率控制的首选药物，β受体阻滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物。已经应用地高辛者不宜轻易停用。NYHA I级患者不宜应用地高辛。