中国心脏康复发展历程、现状及思考

丁荣晶，雷莎

现代心脏康复是一门融合心血管医学、运动医学、康复学、营养学、心理学、行为医学和预防医学，形成的可量化、可执行的无创心脏病学临床实践体系，其目的是使患者躯体、心理、社会、职业和情感尽快恢复到健康状态，降低心血管病再次发病率和早死风险。在许多国家，心脏康复已经成为心血管病治疗的重要组成部分：如在美国，心脏康复已经纳入临床医疗质量评估体系，心脏康复的缺失意味着医疗质量评估不合格；在德国，医生如果不推荐患者进行心脏康复，其职业生涯会受到很大影响，医疗保险也强制要求患者进行心脏康复，如果患者没有进行心脏康复，再发心脏事件时保险赔付率必须下降。根据最新的调查研究显示，目前全球约有54.7%的国家已经开展心脏康复，主要集中在高收入国家和中等收入国家［1］。近年来，心脏康复在我国心血管医学中的作用和地位逐渐凸显。现将我国心脏康复发展历程、现状及发展中的思考进行简要阐述，旨在为推动我国心脏康复的发展提供一定的参考价值。

1 中国心脏康复发展历程

中国心脏康复开始于20世纪80年代，并涌现出一批心脏康复的探索开拓者；1990年中国康复医学会心血管病专业委员会正式成立，有了我国第一个心脏康复专业学术组织，该学会分别于1997年、1998年、2006年制定、颁布了《心脏分级运动试验结果判定标准（试行稿）》［2］、《中国心肌梗塞康复程序参考方案》［3］、《中国经皮冠状动脉介入治疗后康复程序（试用稿）》［4］，推动了我国心脏康复的发展。但由于当时参加心脏康复工作的专家多数来自康复科，心血管医生对心脏康复缺乏重视。2012年全国心脏康复发展现状调查显示，我国开展心脏康复工作的医院仅30余家，意味着全国至少90%的医院并未开展心脏康复［5］。2012年，胡大一教授将心脏康复引入心血管学科和疾病治疗体系，并提出“心脏康复五大处方”概念，组织、撰写了《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识》［6］、《冠心病心脏康复/二级预防中国专家共识》［7］、《稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识》［8］、《冠心病患者运动治疗中国专家共识》［9］、《心血管疾病戒烟干预中国专家共识》［10］、《心血管疾病营养处方专家共识》［11］，并于2015年和2018年颁布了《中国心脏康复与二级预防指南》［12］及更新版《中国心脏康复与二级预防指南（2018版）》［13］，2021年出版《医院主导的家庭心脏康复中国专家共识》［14］。这些指南和共识的发布，极大地推动了我国心脏康复的普及开展。

多年来，从事心脏康复/二级预防的几代人，做了艰苦的奋斗与探索，创造了可供我国今后心脏康复/二级预防发展的宝贵经验与可行模式：（1）综合医院办康复科或康复医院：康复科（医院）下设与各相应临床科室链接的康复亚专科（肢体康复、心脏康复、慢性阻塞性肺疾病康复、肿瘤康复等）；（2）心脏中心模式：在传统的心内外科整合的基础上增设心脏康复中心或心脏康复科室；（3）在心脏专科医院中设置心脏康复科；（4）医院主导的家庭心脏康复模式；（5）综合医院健康管理中心的功能拓展，做高危人群与筛查出亚临床情况的综合管理与服务。

2 中国心脏康复发展现状

中国心脏康复发展很快，全国开展心脏康复的医院数量从2012年的30余家发展到2017年的400家，5年时间增长10多倍，提示我国心血管专家充分意识到心脏康复对患者的价值。但即使如此，我国开展心脏康复医院的数量从分布密度上看只有13.2/1亿人口，远低于发达国家水平，我国开展心脏康复的医院多数集中在东南沿海经济发展较好地区，而西北、西南地区基本空白［14］。一项针对我国医院人员的调查显示，促进我国心脏康复发展需要培训专业心脏康复人员，获得政府和医院的支持，组建多学科合作团队，建立心脏康复转诊系统［5］。

对于目前已经开展心脏康复的专科医院，存在的问题如下：人才缺乏专业性，医务人员的工作职责混淆，医生做运动治疗师的工作，护士身兼数职，运动治疗师没有参与心脏康复；心脏康复临床操作中忽视心脏康复综合评估，缺乏全面个体化心脏康复处方，即使经过评估，处方仍然为普适性处方，没有针对不同患者的具体问题、治疗目的制定处方，同时也缺乏对处方的执行监管；缺乏对心脏康复流程中质量控制数据的评价；心脏康复没有形成真正的专业学科。

3 中国心脏康复发展中的思考

3.1 心脏康复专科/中心的建设 我国心脏康复发展，首先需要加强心脏康复专科建设，建立以心血管医生为主体的包括护士和运动治疗师为主要成员的心脏康复团队，营养师、心理师和药师可以兼职。不仅要加强新康复中心的硬件建设，更要重视心脏康复中心软实力的提升，包括心脏康复中心人员专业能力、科学个体化心脏康复评估和处方制定、临床效果、行为效果、健康效果、服务效果的评估方案以及质量改进工作流程。临床除开展标准化心脏康复工作、加强心脏康复质量控制外，还需加强中国本土心脏康复研究，用研究数据推动政府、保险和患者的支持。从2019年开始，在国家卫健委能力建设和继续教育中心支持下，中华医学会心血管病学分、中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会联合开展国家标准化心脏康复中心认证，进一步推动了心脏康复中心标准化和规范化建设。

3.2 心脏康复模式的转变 心脏康复治疗包括3个阶段，分别是Ⅰ期康复 （院内康复期）、Ⅱ期康复（院外康复早期或门诊康复期）和Ⅲ期康复（院外长期康复）。Ⅰ期康复：在医院内进行，目标是缩短住院时间，促进患者日常生活活动能力及运动能力的恢复；避免卧床带来的不利影响（如运动耐量减退、血栓栓塞性并发症），提醒戒烟并为Ⅱ期康复提供全面完整的病情信息和准备。Ⅱ期康复：一般在出院 1～6个月进行，包括有氧运动、抗阻运动及柔韧性训练，约3个月。如目前我国冠心病患者住院时间控制在平均7 d，因此Ⅰ期康复时间有限，Ⅱ期康复为冠心病康复的核心阶段，既是Ⅰ期康复的延续也是Ⅲ期康复的基础。Ⅲ期康复：Ⅲ期康复也称社区或家庭康复期，专为心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务，是Ⅱ期康复的延续，该期的关键是维持已形成的健康生活方式和运动习惯，根据风险评估，低危患者的运动康复无需医学监护，高危患者的运动康复仍需医学监护，低危患者及部分中危患者可进入Ⅲ期康复，高危患者及部分中危患者应转上级医院继续进行康复，纠正危险因素和心理社会支持仍继续［13，15］。

不同的心脏康复模式均涵盖了心脏康复的3个阶段，而如何保证心脏康复3个阶段的安全性及有效性、使心脏康复3个阶段顺利衔接、提高各个阶段患者的参与率，国内外学者均进行了积极的探索。近年随着经济和包括人工智能在内的信息技术的高速发展，为了提高心脏康复3个阶段的有效性，心脏康复模式正在从传统的医院心脏康复中心模式逐渐转变为3种心脏康复模式［16］，即高危患者在心脏康复中心监护下进行心脏康复，中危患者可以在接受2～6周心脏康复中心监护下进行心脏康复后转换为家庭康复，低危患者可以直接接受家庭康复，具体如下：（1）医院心脏康复中心模式：患者在医院医务人员的指导与监护下进行心脏康复治疗，一般为高危患者。（2）医院-家庭心脏康复模式：患者在医院医务人员的指导与监护下开始康复治疗，随着病情稳定，可回归家庭行自我监测锻炼，利用远程网络和电子信息技术指导、监督心脏康复的整个过程。（3）家庭心脏康复模式：患者在医院完成评估，在康复人员指导和自我管理下在家进行康复运动，培养患者健康的生活方式。随着科学技术的发展，包含互联网技术和可穿戴设备的远程医疗，为家庭康复模式的实施提供了可行性。家庭心脏康复模式更加灵活、实施方便、克服了时间和空间的障碍，可提高患者的参与率和依从性，从而实现心脏康复效益的最大化。

3种心脏康复模式的不同主要表现在执行地点不同，但具体执行方案完全相同，患者均需要在医院内接受系统全面的风险评估，接受个体化心脏康复处方，接受至少30 min的1对1指导，接受至少3次再评估和处方更新，接受心脏康复结局评估。不同心脏康复模式的出现，促进了家庭心脏康复工具和监护工具的发展，促进了心血管功能评估医学的发展。对心血管功能评估医学的未来发展方向，要求科学、量化、实时、动态、易操作，表现为医院场景和实时远程评估相结合。医院场景评估包括风险筛查评估、疾病状态评估、猝死风险评估，实时远程评估包括远程心电、血压、脉氧、体质量、血脂、血糖、饮食、运动行为、睡眠、压力状态，甚至包括无创血流动力学、脑电活动的评估［17］。从而让心血管疾病的治疗跨越空间轴和时间轴，实现多角度、实时、精准个体化治疗。

3.3 常见的心脏康复技术 在心脏康复治疗手段中，五大康复处方是基石，但并不限于此，在临床实践中，有许多心脏康复技术已经在特定疾病中展现出效果，如心脏重症和Ⅰ期心脏康复中实施物理疗法、中医药针灸导引治疗、针对心脏病患者的呼吸肌训练以及神经肌肉唤醒训练等［17-19］。针对难治性心肌缺血或无法接受有创治疗的心肌缺血患者，采用精准运动治疗、自主神经调控、体外反搏治疗及其他物理和中医治疗均可通过促进侧支循环开放、自主神经调控、改善内皮细胞功能和斑块负荷而改善心肌缺血［20-21］。针对心肌细胞坏死再生问题可采用精准运动治疗结合中医药技术和基因疗法，以促进心肌细胞增殖及改善心脏病理重构［22-23］。针对神经-内分泌-免疫功能的调节，已经有基础实验和临床研究证实通过运动疗法、肠道菌群营养调整等技术改善神经、内分泌、免疫功能［24-25］。目前，结合通讯、网络技术和智能家居技术的心脏康复机器人亦在研究中［26-28］。这些不断发展的心脏康复技术将不断促进心脏康复学科的发展。

心脏康复不仅是病后康复，而是贯穿整个心血管疾病的预防和治疗，在心血管疾病预防阶段，心脏康复五大处方可发挥重要作用；在疾病发生后，多种物理技术、特殊运动治疗、特殊营养治疗结合五大康复处方可实现对疾病发展的控制和逆转。因此，心脏康复治疗技术是无创心脏病学治疗的核心，是对生命健康的重新规划。

3.4 中国特色的心脏康复 近年来，我国面临人口老龄化、心血管疾病发病年轻化及预防基础薄弱等问题，大量医疗资源用于疾病终末期的救治，为家庭、社会和医疗资源带来了巨大的负担，而预防和康复护理成为遏制这一趋势的有效手段。

虽然近年来我国心脏康复得到了迅速发展，但心脏康复的使用率依然偏低，如何提高心脏康复的参与率和参与者的依从性仍是亟待解决的问题。推广家庭康复、社区康复及远程康复有助于克服Ⅱ期康复和Ⅲ期康复的鸿沟，提高患者的依从性，将是我国心脏康复发展的方向。

中国特色的心脏康复强调一级预防与二级预防相结合，以患者为中心，以团队为基础，实现全面全程的服务和管理。多学科整合，建设综合的脏器康复中心和肢体康复中心；心内科、心外科共同发展，心内科、心外科、康复科三位一体，以促进学科间的医疗资源共享，最终帮助患者恢复健康、重返社会，同时也有助于减轻我国医疗负担［29］。

4 小结及展望

我国心脏康复虽然起步较晚，但经过心血管及相关学科学者的共同努力，我国心脏康复的建设也取得了一定成绩。目前，全国范围内已经获得国家标准化心脏康复中心认证的医院有216家，未来将有越来越多的医院或医联体单位加入心脏康复中心的建设中。提高医务人员对心脏康复的认识，培训专业的心脏康复人员，获得政府和医院的支持，组建多学科合作团队，建立心脏康复转诊系统是我国心脏康复发展和建设的关键。近年来随着远程医疗、人工智能的发展，我国心脏康复技术仍在不断更新和进步中，以医院-社区-家庭混合型心脏康复模式为代表的新型心脏康复模式尚在探索中。未来的心脏康复模式将更多地借助和利用互联网技术，完善心脏康复信息网络，克服时间和空间的障碍，搭建系统的远程医疗体系，最终建设成符合我国国情的现代化心脏康复模式。

作者贡献：丁荣晶、雷莎进行文章的构思与设计，可行性分析，文献/资料收集、整理；丁荣晶撰写、修订论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。