针刺配合口服小青龙汤治疗小儿支气管肺炎临床研究

程建虎,姜勇超,王伟

(襄阳市中心医院,襄阳 441000)

小儿支气管肺炎是呼吸系统常见病,临床表现为喘息、咳嗽、发热、咯痰等,体格检查听诊可闻及痰鸣音和喘鸣,且呼气时间延长。本病起病急,好发于1～3岁婴幼儿,患者常有上呼吸道感染,而后继发此病[1]。本病以病毒感染为主,以呼吸道合胞病毒最为常见,多数患者也可能合并有细菌感染。目前西医在治疗上以抗感染、解痉平喘为主,虽然这些方法能很好减轻气道炎症,缓解气道痉挛和气道高反应性,但多数患者复发率高,且大量应用抗生素、激素等有较多不良反应,导致患者免疫力低下,影响其骨骼生长发育。本病属中医学“喘哮”范畴,病因分为内因和外因,其中外因主要为接触异气,外感六淫之邪气,劳累疲倦所伤;内因主要为痰饮内伏等。中医治疗以解痉平喘、化痰止咳、清肺解毒为原则,结合“急则治其标、缓则治其本”,根据患者个人体质进行辨证论治,在缓解患者临床症状体征、缩短病程、减少复发率等方面有较好优势,且能加强控制气道炎症反应[2]。中医学认为,风寒袭肺、寒饮停肺、肺气失宣、气道痉挛是小儿支气管肺炎的基本病机。小儿腠理疏松,外感邪气易入里,引动肺内之痰饮而发病,治疗上以温肺化饮、散寒平喘为总则。本研究采用针刺配合口服小青龙汤治疗小儿支气管肺炎患者64例,并与常规药物治疗64例相比较,从改善临床症状、抑制炎症反应等方面进行评估,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

128例小儿支气管肺炎患者均为襄阳市中心医院门诊患者,按就诊先后顺序采用查随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组,每组64例。治疗组中男36例,女 28例;平均年龄为(3±1)岁;平均病程为(4.13±1.06)d;平均体温为(37.95±1.23)℃。对照组中男37例,女27例;平均年龄为(3±1)岁;平均病程为(4.11±1.05)d;平均体温(37.94±1.25)℃。两组患者性别、年龄、病程及体温比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

参照《诸福棠实用儿科学》[3]中相关标准,即继发于上呼吸道感染后,以喘促、咳嗽、咯痰为主要症状,喘息多在夜间或清晨加重,严重时发绀,查体见呼气时间延长,听诊可闻及喘鸣音和粗湿啰音,患者常有荨麻疹史、过敏史等,影像学胸片显示为双肺纹理增多、增粗。

1.2.2 中医辨证标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[4],辨证为哮证,证型为寒哮证。主症表现为咳嗽,喘息,喉间可闻及哮鸣音,咳痰,痰液清稀,伴有恶心呕吐,流清涕,四肢欠温,面色淡白。舌质淡胖,苔薄白,指纹淡红。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准;②年龄为6个月至5岁,性别不限;③纳入治疗前未接受其他治疗者;④患者家属签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并先天性心脏病、肺炎、肝肾功能损害者;②对药物成分过敏者;③重症肺炎;④合并严重感染者;⑤病情恶化而需采取紧急处理者;⑥依从性差或未按规定服药者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用退热、止咳、平喘、调节水电解质紊乱等常规治疗,并针对其病证机制对症治疗,如细菌感染给予静脉滴注头孢呋辛钠注射液(汕头金石粉针剂有限公司生产,国药准字H20040251),50 mg/kg,分3次完成;病毒感染给予静脉滴注利巴韦林注射液(广西圣保堂药业有限公司生产,国药准字H45021550),10 mg/kg。药物治疗每日1次,共治疗10 d。

2.2 治疗组

在对照组基础上采用针刺配合口服小青龙汤治疗。

2.2.1 针刺治疗

取双侧尺泽、合谷、足三里、孔最、曲池、丰隆、列缺穴。患者取仰卧位,常规消毒后,采用 0.25 mm×25 mm毫针根据患者体型胖瘦进针,行平补平泻法,以患者能耐受为度,得气后留针30 min。每日1次,共治疗10 d。

2.2.2 中药治疗

选用小青龙汤加减。药物组成为麻黄、桂枝各15 g,干姜、细辛、五味子、白芍各10 g,半夏、炙甘草各6 g。痰黄加鱼腥草、黄芩各 10 g;鼻塞流涕加苍耳子、防风各10 g;气虚便溏加神曲、茯苓各10 g;严重表寒加大干姜15 g,麻黄18 g;气喘胸闷加枳壳、地龙各10 g;咳甚加款冬花、苦杏仁各 10 g;热重者加桑白皮、黄芩、葶苈子各 10 g。以上药物水煎煮,取汁 100 mL,分早晚各1次口服,共治疗10 d。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 影像学指标

两组治疗前后分别采用西门子DR进行胸片扫描,比较胸片描述上肺纹理增粗、肺野斑片状阴影、肺门阴影增大或增浓、结构模糊或紊乱的变化情况[5],由2名高年资医师进行诊断。

3.1.2 炎症因子[6]

两组治疗前后分别于清晨空腹抽取静脉血,离心5 min后取上层清液,观察血浆分泌型白细胞蛋白酶抑制因子(secretory leukocyte protease inhibitor,SLPI)、降钙素原(procalcitonin, PCT)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、超敏 C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)、白细胞介素-6(interleukin-6, IL-6)、可溶性细胞间黏附分子1(soluble intercellular adhesion molecule-1, sICAM-1)、几丁质酶-3样蛋白-1(chitinase 3-like 1 protein, YKL-40)的变化情况。其中 IL-6、TNF-α、sICAM-1、YKL-40采用酶联免疫吸附法检测,其余指标采用免疫荧光法检测。试剂和仪器均由武汉希望科技有限公司提供。

3.1.3 肺功能

两组治疗前后分别采用德国 Jaeger公司提供的肺功能仪检测肺功能,包括潮气量(VT)、吸气时间(TI)、呼气时间(TE)、吸呼比(TI/TE)、达峰时间比(TPF%TE)、达峰容积比(VPF%VE)。检测时保持呼吸道通畅,给予水合氯醛口服液口服促使患者处于睡眠状态,呼吸平稳后连续检测5次,取平均值为准。

3.1.4 症状评分及消失时间[7]

两组治疗前后分别对咯痰、咳嗽、肺部啰音、气促、紫绀、鼻塞流涕等症状进行评分,按症状无、轻度、中度、重度分别记0分、2分、4分、6分。评分越高表示症状越重。此外,统计两组治疗后各症状消失时间。

3.2 统计学方法

所有数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组治疗前后各项影像学指标比较

由表 1可见,两组治疗前各项影像学指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后各项影像学指标与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后各项影像学指标与对照组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组治疗前后各项影像学指标比较 [例(%)]

3.3.2 两组治疗前后各项炎症因子指标比较

由表 2可见,两组治疗前各项炎症因子(SLPI、PCT、TNF-α、hs-CRP、IL-6、sICAM-1、YKL-40)指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后各项炎症因子指标与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后各项炎症因子指标与对照组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组治疗前后各项炎症因子指标比较 (±s)

表2 两组治疗前后各项炎症因子指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

观察指标 治疗组(64例) 对照组(64例)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后SLPI(ng/mL) 7.34±1.35 14.21±1.991)2) 7.33±1.34 10.44±1.781)PCT(µg/L) 2.13±1.53 1.12±0.961)2) 2.12±1.51 1.63±1.221)TNF-α(ng/mL) 73.56±8.25 28.96±4.131)2) 73.55±8.24 46.11±5.771)hs-CRP(mg/L) 34.14±7.86 11.03±3.571)2) 34.13±7.85 20.11±5.131)IL-6(mg/L) 60.34±5.78 23.25±2.671)2) 60.33±5.77 34.52±4.131)sICAM-1(ng/mL) 184.35±24.54 134.55±12.471)2) 184.44±24.66 160.11±17.441)YKL-40(ng/mL) 32.41±7.11 16.43±3.161)2) 32.42±7.13 22.33±5.021)

3.3.3 两组治疗前后各项肺功能指标比较

由表3可见,两组治疗前各项肺功能指标(VT、TI、TE、TI/TE、TPF%TE、VPF%VE)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后各项肺功能指标与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后各项肺功能指标与对照组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表3 两种治疗前后各项肺功能指标比较 (±s)

表3 两种治疗前后各项肺功能指标比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 VT(mL/kg) TI(s) TE(s) TI/TE(%) TPF%TE VPF%VE治疗组 64 治疗前 6.52±1.35 0.75±0.13 1.13±0.15 0.68±0.12 19.01±2.32 19.96±2.58治疗后 8.01±1.831)2) 0.81±0.181)2) 1.26±0.211)2) 0.81±0.171)2) 30.12±3.161)2) 33.66±4.161)2)对照组 64 治疗前 6.51±1.34 0.74±0.12 1.11±0.14 0.67±0.11 18.99±2.31 19.95±2.57治疗后 7.44±1.561) 0.78±0.151) 1.15±0.171) 0.72±0.141) 24.53±3.111) 26.22±3.121)

3.3.4 两组治疗前后各项症状评分比较

由表4可见,两组治疗前各项症状(咯痰、咳嗽、肺部啰音、气促、紫绀、鼻塞流涕)评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后各项症状评分与同组治疗前比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组治疗后各项症状评分与对照组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表4 两组治疗前后各项症状评分比较 (±s,分)

表4 两组治疗前后各项症状评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 例数 时间 咯痰 咳嗽 肺部啰音 气促 紫绀 鼻塞流涕治疗组 64 治疗前 5.71±1.41 5.29±1.03 4.86±0.95 4.76±0.73 4.43±0.64 5.03±0.48治疗后 1.56±0.561)2) 1.32±0.511)2) 1.47±0.311)2) 1.22±0.321)2) 1.03±0.171)2) 1.21±0.261)2)对照组 64 治疗前 5.72±1.42 5.31±1.01 4.87±0.94 4.75±0.72 4.41±0.63 5.01±0.47治疗后 3.11±0.991) 3.11±0.751) 2.56±0.531) 2.01±0.551) 2.11±0.331) 2.42±0.411)

3.3.5 两组治疗后各项症状消失时间比较

由表 5可见,治疗组治疗后各项症状消失时间与对照组比较差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表5 两组治疗后各项症状消失时间比较 (±s,d)

表5 两组治疗后各项症状消失时间比较 (±s,d)

注:与对照组比较1)P＜0.05

组别 例数 咯痰 咳嗽 肺部啰音 气促 体温治疗组 64 5.11±0.971) 5.66±1.121) 4.57±0.711) 2.46±0.811) 2.11±0.951)对照组 64 7.44±1.33 8.95±1.66 6.84±1.04 4.77±1.23 4.16±1.02

4 讨论

肺主皮毛,开窍于鼻,因小儿肺常不足,肺气虚弱则卫气失宣,风寒邪气侵犯,出现发热、恶寒、无汗等症状,又肺气失宣,宣降失司,清肃之令不行,津聚成痰阻碍气道,宣发、肃降无权,从而出现咳嗽、气促、痰壅等症状,古籍有记载“饮留于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布”。这证实人体津液输布依赖肺脾肾三脏,又小儿肺脾不足,肾虚明显,故容易造成津液停滞,引起停痰留饮[8]。

小青龙汤源自《伤寒论》中“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,小青龙汤主之”。方药由麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、白芍、半夏、炙甘草等组成,是外感风寒、寒饮内停常见方,方中麻黄、桂枝和白芍治外寒,麻黄味辛苦,辛发散、透毛窍、开腠理,苦开宣肺气、散除邪气,辛苦而温,宣达温通,走外主发散风寒,走内祛肺经寒饮[9]。桂枝辛甘化阳助卫,温阳化气,能运津行津,通达阳气化饮。白芍苦酸甘,苦能泻邪,酸能收敛,甘能益正[10]。干姜、细辛、五味子治内饮,干姜温中补肺作用显著,干姜配甘草能温肺化饮,温补结合。细辛协助麻黄、桂枝散寒,且能温散水饮。五味子收敛肺气,能避免肺气耗散太过。半夏燥湿化痰、降逆止呕,为佐药。甘草调和诸药,且能益气和胃,为使药[11]。诸药合用具有散中有收、开中有合的特点,能使表邪解,水饮停,宣降复,诸症消除。现代药理学证实,麻黄能对流感病毒有抑制作用,麻黄碱和伪麻黄碱能缓解支气管平滑肌痉挛,且有祛痰平喘功效。桂枝能抑制流感病毒、金黄色葡萄球菌、结核杆菌等,且解热降温;干姜化痰止咳,缓解平滑肌痉挛[12];细辛抗炎解热;半夏镇静,解除支气管痉挛,促使支气管分泌减少且祛痰镇咳;五味子抑制金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌,且兴奋呼吸系统,祛痰镇咳[13];白芍抑制急性炎症;甘草保护咽喉和气管黏膜,且有镇咳祛痰作用[14]。

针刺具有疏通经络、调理气血、扶正祛邪、平衡阴阳的作用。现代医学证实,针刺能提高机体免疫功能,调节植物神经和肾上腺皮质功能,降低过敏反应,从而起到止咳、平喘、祛痰、消炎的作用[15]。本研究所选穴位中,尺泽为手太阴经合穴,能泻肺热,祛风通络;合谷为手阳明经原穴,可解表清热[16];足三里为足阳明经合穴,能健脾祛痰,疏通经络,清除肺胃之热;孔最为肺经郄穴,能止咳平喘;曲池为手阳明大肠经合穴,能疏风清热、行气活血;丰隆能运行中焦脾胃之气,气行津布,痰湿得化;列缺为手太阴肺经络穴,又八脉交会穴,具有止咳、平喘、化痰功效[17]。

SLPI是丝氨酸蛋白酶有效抑制剂,主要分布在支气管上皮细胞中,一方面SLPI能直接结合NF-kB结合位点发挥抗炎活性,阻止炎症基因结合NF-KB和转录;另一方面,SLPI和内毒素脂多糖相互作用,抑制脂多糖和其细胞表面受体结合,从而发挥机体抗炎和抗氧化[18]。TNF-α参与单核巨噬细胞活化和自分泌调节,其水平升高能促进巨噬细胞产生细胞炎症因子,是机体炎症程度的特异性指标[19]。IL-6是活化T细胞和成纤维细胞产生淋巴因子,在机体受到炎症刺激时会被大量分泌。PCT在正常情况下在血清中很少分泌,其水平越高则说明炎症反应越大。CRP是机体受体感染或组织损伤后血浆中急性蛋白质,能激活补体和促进吞噬细胞活性,清除入侵机体病原微生物和损伤[20]。sICAM-1能对炎症细胞之间黏附作用促进患者炎性细胞发展,患者炎性细胞和机体细胞配体、受体之间相互作用从而促进炎症反应发展[21]。YKL-40刺激中性粒细胞和巨噬细胞促进患者呼吸道纤维化,甚至重塑组织[22]。本研究结果显示,治疗组治疗后TNF-α、IL-6、PCT、CRP、sICAM-1、YKL-40均显著下降,SLPI显著升高,提示针刺配合口服小青龙汤能抑制炎症反应。

小儿支气管肺炎影像学表现为肺纹理增粗,胸部斑片状阴影,沿支气管分布,以两下肺下角和内中带常见,支气管充血和水肿可引起阻塞、坏死和液化,炎症未达到控制可再次引起胸膜水肿、充血、渗出并产生胸水。本研究结果显示,治疗组治疗后肺纹理增粗、肺野斑片状阴影、肺门阴影增大或增浓、结构模糊或紊乱均显著好转,提示针刺配合口服小青龙汤能改善肺部炎症反应,减轻支气管水肿、充血等,疗效显著。

综上所述,针刺配合口服小青龙汤治疗小儿支气管肺炎疗效确切,能提高肺功能并抑制炎症反应,从而促进胸部影像学转归,能改善临床症状体征,缩短治疗时间,但本研究未从剂量学上进行探讨,且未将不良反应纳入研究,笔者将在今后的研究中继续探讨。