浅谈腹膜透析合并梅核气的辨治体会

方吕贵,王秀娟（中国中医科学院广安门医院南区,北京 102600）

在临床中，当患者进入到腹膜透析阶段，其对中医药的治疗可能不再重视，以至于患者出现一些症状后也并不会及时寻求中药治疗，而归因于尿毒症透析治疗的相关反应。近些年，对透析患者情绪问题的研究逐渐增多[1-2]。临证过程中笔者也发现情绪问题在腹膜透析患者中较常见，在此浅谈与情志密切相关的梅核气的辨治体会。

1 梅核气的病机

梅核气即“梅核气者，喉中介介如梗状”“痰结块在喉间，吐之不出，咽之不下是也”。即咽部异物感，咯之不出，咽之不下，不痛不痒，但不影响呼吸和吞咽等正常的生理功能。该病多因肝郁气结，病久或反复发作则致肝脾不和，痰气互结甚至痰瘀互结，现代医学检查并未有异常表现[3]。中医认为梅核气主要由于平素情志抑郁，肝失条达，致肝气郁结，上逆阻结咽喉而为病；或因思虑伤脾，脾失健运，湿浊不化，聚湿生痰，痰气互结咽喉而发病。总体表现在痰、气、瘀方面[4]。

2 腹膜透析患者发生梅核气的辨治

梅核气的中医治疗一般不复杂，多以疏肝散结、理气化痰为主，常用口服中药汤剂有半夏厚朴汤、木香顺气散等；还可针刺廉泉、膻中、外关、合谷、太冲等穴位。此外，心理治疗也是必要的。

腹膜透析患者发生梅核气也是以疏肝散结、理气化痰为主，但要注意患者是否存在容量负荷、电解质紊乱等情况。再有就是治疗过程中，要结合肾衰病腹膜透析的证候特点灵活加减，即体现辨证与辨病相结合的理念。前期笔者对腹膜透析的中医证型研究的公开文献进行汇总分析，结果发现腹膜透析患者中，本虚证以脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚较多，标实证以湿浊、湿热、血瘀证为多[5]。所以在治疗过程中，疏肝理气散结的同时，要适当注意活血化瘀、清热利湿泄浊，必要时适当予益气以扶正，体现辨病辨证结合的治疗思路。

此外，应注意重视中医药在腹膜透析中的运用。首先是腹膜透析中心的主诊医生对患者的并发症、合并症及时发现并合理予以治疗，在中医院的腹膜透析中心，由于医生的专业特点，中医药的运用相对方便，利于进行及时诊疗。

3 中药在腹膜透析患者中运用的安全性

梅核气一般病程不长，且病机相对简单，因此临床用药时间较短，而在腹膜透析患者中，应尽量辨证准确，药味不建议太多，谨慎超剂量用药。腹膜透析只是替代肾脏部分排泄功能，而由于患者腹膜功能个体差异致使透析充分性不一，针对腹膜功能不佳、透析不充分，可联合中医药治疗改善尿毒症症状。中医药具有整体调摄、扶正祛邪等优势，在腹膜透析患者中有广泛应用，对于腹膜透析患者的纳差、水肿、营养不良等并发症、合并症具有很好的治疗效果[6]。且患者进入腹透后很长一段时期保留有残肾功能，腹透液不含钾，从容量和血钾水平来看，中医药介入腹膜透析较安全，也有一定的治疗空间[7]。

4 典型病例

患者姜某，女，54岁，2017年2月因慢性肾衰竭5期开始规律腹膜透析治疗，定期于我科门诊复诊。既往史：高血压、高脂血症、冠心病病史。患者平素容易生气，常常烦躁。2021年初因咽部异物感多处就医，多个科室检查均未见异常。2021年3月16日就诊于我科腹膜透析门诊，就诊时主要症状：咽部不适，感觉有痰咳不出，偶尔有缓解，情绪低落，偶尔烦躁易怒；双下肢轻度水肿，偶有麻木，乏力，偶有胸闷，纳可，眠欠佳（需要安定辅助入睡），大便正常，小便少。查体：血压150/100mmHg，心肺（-）；舌暗红苔白腻，脉沉弦。辅助检查：生化：白蛋白33.6g/L，血肌酐1156umol/L，尿素氮12.61mmol/L，尿酸421.7umol/L，血钾5.1mmol/L，血钙2.28mmol/L，血磷2.07mmol/L，总胆固醇3.6mmol/L，甘油三酯2.36mmol/L；血常规：白细胞5.5×109/L，红细胞3.11×1012/L，血小板183×109/L，血红蛋白93g/L。中医诊断：梅核气，辨证：肝郁血瘀证。方用半夏厚朴汤加减，具体药物：法半夏9克，姜厚朴9克，紫苏叶5克，茯苓20克，生姜3克，赤芍15克，当归20克，川牛膝20克，柴胡10克。方中半夏、厚朴理气散结化痰；紫苏叶芳香疏散、宣肺疏肝；加柴胡疏肝解郁力更甚，茯苓健脾渗湿以助化痰；生姜辛散以助散结；当归、赤芍养血活血改善血瘀；川牛膝祛湿活血改善下肢麻木。服用3剂后咽部不适基本缓解，患者仍乏力，调整方药：法半夏9克，茯苓20克，赤芍15克，当归20克，柴胡10克，大黄3克，麸炒白术20克，生黄芪20克。该方较前加减思路基于慢性肾衰竭本虚标实的基本病机，辨证辨病结合，方中生黄芪、麸炒白术补益中气；患者血肌酐偏高，毒素清除不佳，大黄通腑泄浊配合腹膜透析清除毒素；由于咽部不适基本缓解，故去厚朴、紫苏叶、生姜。服用5剂后停药，仍偶有乏力，咽部不适消失。

按：该患者长期情绪不畅，肝气郁结，肾衰病多年，湿浊瘀毒互结，致痰气互结而成梅核气，辨证属于肝郁血瘀，方用半夏厚朴汤加减。半夏厚朴汤是治疗梅核气经典的方剂，出自《金匮要略》，临床运用广泛。该患者长期腹膜透析，基于肾衰病气虚血瘀湿浊的特点，二诊时适当加减，辨病辨证结合，理气益气相结合，适当予活血化瘀、通腑降浊，使气机调畅，瘀浊得除。

5 结语

本文介绍了中医药对腹膜透析患者发生梅核气的积极治疗作用，同时希望临床上重视对患者情绪的关注。患者的情志相关症状如不予及时重视，会导致相关症状加重，可能导致患者反复求医、甚至住院率升高，致使维持透析治疗耗费的医疗资源巨大。以梅核气为例，这类病症中医药治疗具有明显优势，且经济安全，值得推广运用。