儿童腺病毒感染引起重症肺炎的预测指标

康小俊，隋晓东，卓志强

腺病毒是儿童急性呼吸道感染的常见病原，约占儿童呼吸道感染的3%～5%；儿童腺病毒肺炎有1/3可发展为重症肺炎，占儿童重症肺炎的19.3%左右[1]。重症腺病毒肺炎病死率可高达10%左右，存活者有14%～60%遗留有不同程度的后遗症[2]，给家庭和社会带来严重的经济负担和精神压力。故早期识别腺病毒重症感染，予以积极干预治疗至关重要。本研究就我院收治的200例腺病毒肺炎患儿临床资料进行分析，探讨儿童重症腺病毒肺炎的特异性指标。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年1月至11月我院收治的腺病毒肺炎患儿200例为研究对象。根据病情轻重将患儿分为重症组82例和普通组118例。200例患儿中男141例，女59例，男女比例为2.4∶1；年龄<6个月11例(5.5%)，6个月至2岁71例(35.5%)，>2岁118例(59.0%)。重症组与非重症组平均住院日分别为18 d和8 d。

1.2 诊断标准 参照《诸福棠实用儿科学》第7版[3]中腺病毒肺炎的诊断标准，同时依据中华医学会儿科学分会呼吸学组2013年制定的重症肺炎诊断标准[4]。

1.3 标本采集与研究方法 200例患儿均于入院当天用生理盐水清洁口腔后，采用负压无菌吸痰管吸取呼吸道深部分泌物，采用直接免疫荧光法检测腺病毒抗原(试剂盒来自上海西贝生物科技有限公司)；同时全部患儿均抽血行肺炎支原体血清学IgM抗体(MP-IgM)检测(采用被动凝集法测定血清MP-IgM滴度，试剂盒来自日本富士瑞必殴株式会社，血清MP-IgM滴度急性期≥1∶160，或恢复期较急性期上升4倍及以上为阳性)、血常规、C反应蛋白、生化全套、降钙素原、血沉、胸部影像学等检查。

2 结果

2.1 重症腺病毒肺炎特异性指标的单因素分析 采用独立样本t检验比较普通组和重症组间血红蛋白的差异，结果显示重症组血红蛋白低于普通组，差异有统计学意义(P<0.05)。

采用非参数秩和检验比较普通组和重症组间白细胞计数、血小板计数、C反应蛋白、降钙素原、血沉、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase,LDH)、白蛋白、胆碱酯酶的差异，结果显示重症组的白蛋白、胆碱酯酶低于普通组，重症组的降钙素原、AST、LDH高于普通组，差异有统计学意义(P<0.05)。普通组和重症组间白细胞计数、血小板计数、C反应蛋白、血沉、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)比较差异无统计学意义(P>0.05)。

采用χ2检验比较普通组和重症组间支原体感染阳性率的差异，结果显示重症组的支原体感染阳性率高于普通组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 重症腺病毒肺炎特异性指标的单因素分析[M(P25～P75)]

2.2 重症腺病毒肺炎特异性指标的多因素Logistic回归分析 将单因素分析P<0.05的因素血红蛋白、降钙素原、AST、LDH、白蛋白、胆碱酯酶、支原体作为自变量，是否重症感染作为因变量，进行多因素Logistic回归分析，方法选择逐步进入法，进入和排除标准分别为0.05和0.10，结果如下：血红蛋白、AST、LDH、白蛋白、胆碱酯酶、支原体感染是腺病毒感染引起重症肺炎的独立特异性指标。血红蛋白、胆碱酯酶、白蛋白越低，AST、LDH越高及合并支原体感染，腺病毒肺炎重症感染的可能性越大。尚不能认为降钙素原是腺病毒肺炎重症感染的独立特异性指标。见表2。

表2 重症腺病毒肺炎特异性指标的多因素Logistic回归分析

3 讨论

腺病毒感染可导致严重的肺部感染，还可引起肺外系统受累，偶可并发肺外并发症，包括心肌炎、肝炎、肾炎、脑膜脑炎、弥散性血管内凝血、噬血细胞综合征等[6]。免疫功能不全者可出现严重的侵袭性腺病毒感染[7]。重症病例易遗留慢性气道和肺疾病，其疾病的严重性和长期肺部后遗症在世界各地均有报道。本研究中重症组合并3种及以上并发症者占68.3%，可见，儿童重症腺病毒肺炎可同时累及全身多个脏器，临床医师须高度警惕并尽早干预治疗。

本研究单因素Logistic回归分析显示，当血红蛋白、胆碱酯酶、白蛋白越低，AST、LDH越高及合并支原体感染时，腺病毒肺炎重症感染的可能性越大。由于本研究病例中未纳入免疫功能缺陷患儿，故本文并未对免疫功能情况这一因素进行探讨。本研究认为，贫血是重症腺病毒肺炎的预测指标之一，与杜芳等[8]、罗力妍等[9]研究结论一致，可能机制为血红蛋白的降低会影响生物氧化、神经介质的合成与分解，造成细胞功能紊乱及免疫功能降低，且血红蛋白降低，机体携带氧能力不足，合并肺炎时导致机体缺氧进一步加重，以上多方面因素可导致患儿病情加重。正常情况下AST在心肌细胞中含量最高，有研究发现腺病毒感染后AST水平可明显上升[10-12]；此外，Peled等[12]的研究还认为AST水平的高低与腺病毒感染的严重程度具有相关性。腺病毒除B和D亚种外其他亚种的受体均是柯萨奇病毒-腺病毒受体。有研究表明心肌炎的发生与柯萨奇病毒-腺病毒受体进入心肌细胞有关。腺病毒感染机体后通过柯萨奇病毒-腺病毒受体等协同作用作用于靶细胞，导致心肌细胞变性、坏死、溶解等，致使心肌酶谱(包括AST)明显增高。多项研究也表明腺病毒是病毒性心肌炎的一个重要病原，对腺病毒引起的病毒性心肌炎也越来越重视[13-14]。LDH在组织中水平高于血清，有研究提示LDH与肺炎严重程度具有相关性，其机制可能为组织细胞受炎症刺激后LDH释放入血，糖酵解过程中因LDH缺乏致乳酸蓄积，并进一步损害组织细胞所致，严重者导致器官功能障碍[15]。本研究中重症腺病毒肺炎患儿AST及LDH值明显升高，与上述研究结论一致。

本研究中提示重症组患儿中胆碱酯酶水平明显低于普通组，说明胆碱酯酶随病情进展而下降，在广泛的研究已表明，胆碱酯酶是反映感染严重程度较灵敏的一个指标，在重症肺炎中，其机制可能为缺血、缺氧等情况下导致肝脏血供不足，进而使得肝脏合成胆碱酯酶的能力下降。血清白蛋白也是由肝脏合成，重症肺炎患者白蛋白水平均有不同程度的下降，推测可能与发热导致代谢快，肝脏合成减少，营养摄取不足等多方面原因有关[16]。有研究提示血清白蛋白水平与重症疾病的预后密切相关[17-18]；Lee等[19]研究表明白蛋白水平与肺炎患者28 d内病死率相关，表明白蛋白水平对肺炎严重程度具有一定的提示作用。本研究与上述结论一致。

有研究表明支原体感染半数以上存在混合感染，和病毒的混合感染率为15.8%～30.0%[20-21]。有文章表示2019年我国南方腺病毒感染流行期间，支原体合并腺病毒感染较多见，二者混合感染的患儿发热病程更长，病情更重[22]，与本研究结果一致。目前，关于二者合并感染的发病机制研究甚少，基于目前研究，支原体发病机制主要为病原直接损伤和其导致过强的免疫炎性反应；支原体感染后可导致细胞免疫及体液免疫功能紊乱，在机体免疫功能紊乱的情况下，腺病毒感染后疾病重症的几率可能更大。因此，积极监测腺病毒肺炎患儿的血红蛋白、白蛋白、AST、LDH、胆碱酯酶水平，及评估是否存在合并支原体感染，对该病患儿的病情判断十分重要，能指导临床医师开展积极合理的治疗。

综上所述，血红蛋白、胆碱酯酶、白蛋白水平越低，AST、LDH越高及合并支原体感染，腺病毒肺炎重症感染的可能性越大。因此，儿科临床医师应提高对该病的认识，并积极监测患儿的血红蛋白、白蛋白、AST、LDH、胆碱酯酶等水平，检测是否存在合并支原体感染，早期识别重症腺病毒肺炎，积极治疗、改善预后、降低病死率。