从阳论治变应性鼻炎经验

熊轶敏 贾明月 肖锶瑶 张纾难

变应性鼻炎主要是由免疫球蛋白E介导的免疫炎症反应性鼻病[1]，以阵发性和反复发作的鼻塞、流清涕、打喷嚏、鼻痒为主要特征，部分患者可伴见眼痒、咽痒等症状，归属于中医“鼻鼽”范畴。近年来，随着城市化程度的提高及生活、饮食习惯的改变，室内和室外各种污染物和过敏原的暴露增加，本病的发病率逐渐升高[2-3]，成为了一个普遍且日益增长的问题。现代医家对本病病位、病因认识基本达成共识：病位在鼻，与肺脾肾三脏虚损密切相关，由风寒、异气侵袭诱发而致病。笔者认为各种原因导致的阳气不足是变应性鼻炎发病的根本原因[4]，治疗以温阳散寒、祛风通窍为基本治法，调理过敏体质贯穿始终，温通并用，病证结合，自拟鹿鹅鼻炎方，临床疗效满意，现将诊治经验介绍如下。

1 阳气不足为鼻鼽的辨治关键

《医方考》中言：“若阳气自虚，则阴气凑之，令人脑寒而流清涕。”自古以来阳气亏虚就与鼻鼽发病关系密切。鼻流清涕、鼻黏膜苍白水肿为鼻鼽的常见临床表现，这都是阳气不足所致的虚寒之象。现代许多实验及临床研究表明在鼻鼽的治疗中运用温阳之法可以取得明显的疗效。曲汝鹏等[5]的临床研究表明益气温阳通窍法治疗鼻鼽，其改善患者临床症状的效果与西药氯雷他定相当，但疗效更持久，副作用更少。严道南等[6]和刘玉等[7]的研究表明自拟益气温阳方治疗肺脾虚寒型鼻鼽，对鼻鼽患者症状改善明显，且能调节免疫功能，抑制炎症反应。彭顺林教授认为肺脾肾阳虚是变应性鼻炎的主要病机，在临床上以益气温阳法组成摄涕止鼽方治疗鼻鼽获得满意疗效[8-9]。名老中医熊大经[10]先生认为变应性鼻炎患者多属肺气虚寒证或脾肾阳虚证，以升阳益气法治疗，临床疗效显著。所以阳气不足是对鼻鼽病机的关键，也是贯穿鼻鼽病程始终的重要线索。

1.1 阳虚始有因

多种因素可导致机体阳气亏虚。第一，禀赋不足。先天因素对人体阴阳寒热的偏颇有很大影响，也一定程度上决定了体质类型的不同。张景岳曾言：“人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。”先天禀赋不足可导致阳气偏衰，阳虚体质形成。第二，饮食不节，嗜食生冷寒凉之类，亦可导致阳气不足。饮食生冷后脾胃阳气受寒邪而伤，肺与胃以经脉相连，寒邪循经上达于肺，使肺脾阳气俱伤。第三，身处寒冷地区、贪恋空调冷气、冒雨涉水、汗出当风等原因，使寒从外犯，先犯皮毛，内合于肺以致肺脏虚寒。第四，现代医学介入后，抗生素、静脉输液等广泛运用，寒凉入体，亦伤阳气，此为现代鼻鼽发病率逐年升高的原因之一。其他如房事不节、反复受凉感冒、失治误治等皆可导致机体阳气虚损。

《素问·生气通天论篇》：“阳不胜其阴，则五脏气争，九窍不通。”阳气不足而阴寒内生，寒水停聚，上犯鼻窍，故而鼻窍不通，清涕长流不止。然鼻鼽病机虽涉肺、脾、肾三脏虚损，但肾为一身阳气之根，肾阳不足为主要方面。寒水停聚主要责之肾主水功能失司，人体水液代谢、津液运化输布与肺、脾、肾、三焦和膀胱密切相关，其中关键在于肾。张景岳言：“盖水为至阴，故其本在肾。”肺可通过宣发肃降布散水液，有赖于肾的温养、推动；脾可运化水湿，有赖于肾的蒸腾；三焦通调水道有赖于肾气通行三焦；膀胱气化开合也有赖于肾的蒸腾。所以，肾阳虚损，温煦、气化、蒸腾失职，水液运化、输布、排泄失常，因而寒水停聚于鼻窍。另外，“肾为欠为嚏”，少阴之气本守于下，肾阳虚而失于固摄封藏，气逆于上可见喷嚏频作。因此，肾阳不足为鼻鼽发病之根本。

1.2 阳虚生内风

既往对鼻鼽病因的探讨多从外风立论，清代王旭高言：“凡人必先有内风而后招外风，亦有外风引动内风者。”可见内风与外风关系密切，常相互为病，故不能单论外风而忽视对内风的探讨。内风乃身中阳气亢逆之变动，阳气不足亦可亢动生风。对于“诸风掉眩，皆属于肝”的论断，张景岳在《类经》中注释分析道：“气虚于上而为眩，金邪乘木，肝之虚也……凡实者宜凉宜泻，虚则宜补宜温。”内生风邪多从阳亢、热极、阴虚、血虚论之，而阳虚亦可生风，如韩春生等[11]、付伟等[12]都曾提出阳虚生风的论述。他们认为《伤寒论》中真武汤主证“头眩，身瞤动，振振欲擗地者”即为阳虚动风的表现。肝为刚脏，将军之官，与风木之性相类，易升易动，以血为本，以气为用，体阴而用阳也。肝肾共寄相火，肝得此火方可尽疏泄之职，今元阳不足，命门火衰，肝所欲而不得，故将军怒而争之，升发亢动而生风。多位临床医家皆认为内风、伏风为鼻鼽的病因之一。故鼻鼽以阳虚为本，正气虚损而伏风内生，此为鼻鼽反复发作，难以治愈的原因[13-15]。

1.3 阳虚表不固

《素问·生气通天论篇》曰“凡阴阳之要，阳密乃固”，阳不强盛，表则不固。人一身之气中，卫气有固卫肌表、防御外邪之用，而卫气充足且能够发挥正常的固表之功又与肺脾肾三脏阳气密切相关。如《灵枢·营卫生会》中所说“卫出于下焦”，卫气是由肾中元阳之气化生而来，并依赖中焦脾胃化生的水谷精微不断补充资助，亦需要肺气将其宣发于体表而发挥固表的作用。所以，阳虚则卫气失于固表之用，人体易受虚邪贼风，外风与内风相合而发为鼻鼽。

鼻鼽常突然发作，时发时止，以喷嚏、鼻痒、鼻塞为主要症状，符合风邪发病特点。然风为百病之始、六淫之首，中医学中广义风邪包括了异味、异物等致敏因素[16]，风邪犯于鼻窍，鼻窍不通，肺气不利，宣降失常，水湿停聚于鼻窍，则见鼻塞、流清涕、鼻痒、喷嚏等症。

2 调理体质与调和阴阳并重

2.1 过敏体质是鼻鼽之夙根

过敏体质的概念最早由王琦教授[17]提出，是在禀赋遗传基础上形成的一种特异体质。过敏体质具有遗传性，受外邪引动易发作鼻鼽，为鼻鼽的夙根所在，那么，对于过敏体质的理解与调理是十分重要的。过敏体质与生俱来，可见与先天禀赋密切相关。过敏倾向主要表现为对过敏原的抵抗能力低下，自我调适能力不足，受外邪刺激后可诱发变应性鼻炎、哮喘、荨麻疹等疾病。前一阶段，机体机能不足为主要矛盾，这种机能与先天真阳的生理功能相似。真阳藏于肾宫之中，主激发推动，真阳火衰，激发推动不足，机体则可表现为抵御过敏原能力低下，自我调节能力减弱。后一阶段，机能亢进明显，与前文阳虚生风的病机相似，极而复返，将军之官不得相火，故奋起而争，风邪内生。不论是变应性鼻炎还是哮喘，这类过敏性疾病都有起病急骤、突然发作的特点，与“风盛挛急”的特点不谋而合。风邪又分内风与外风，外风致病不一定都有内风潜伏，但屡受外风，反复发作的确需考虑是内风受外风引动而发。所以，过敏体质的本质是真阳火衰，内有伏风。

2.2 调理过敏体质当贯穿治疗始终

基于以上对过敏体质病机的探讨，调理过敏体质当从以下几方面入手：温阳散寒、祛风柔肝、调和阴阳。由于先天禀赋不足、真阳火衰而导致人体机能处于抑制状态，所以调理过敏体质当温真阳，从肾而治。肾藏先天之精，可化生肾气，肾气是肾精的功能表现，而肾阳为肾气中主推动、激发、温煦的一方面。温补肾阳可激发人体机能，使抵御外邪能力得到巩固，对过敏原刺激的反应阈值升高，但在温补肾阳的同时应当兼顾填补肾精，使肾气化生之源充足，且尽可能填补先天之不足。

祛风当肺肝同治。伏风在过敏体质的形成与过敏性疾病的发作中占有重要地位。笔者认为风邪伏于肺经，故祛风之法当遵“治上焦如羽”，予清散之药入肺搜风。另一方面，内风由肝生，又因阳虚生风与热极、阳亢而生之风不同，不用重镇苦寒之品，而要在温阳治本的基础上，联合柔肝敛阴之品。鼻鼽及过敏体质之内风是因将军之官所欲相火而不得，故亢动而生，有学者称之为“阴风”[18]，应予酸柔之品舒缓将军之怒，酸敛肝阴以滋肝体。

阴阳平衡、阴平阳秘则人体生理机能正常，阴阳失去原有平衡，则人体发生病理改变。《内经知要》云：“人之疾病，虽非一端，然而或属虚，或属实，或属寒，或属热，或在气，或在血，或在脏，或在腑，皆不外阴阳。故知病变无穷，而阴阳为之本。”治疗疾病即恢复阴阳平衡，中医治病，调和阴阳为其玄妙之处。过敏体质的患者机体禀赋不足，对外界刺激的反应阈值降低，阴阳的相对平衡状态较常人更易被打破，所以调和阴阳，维护阴阳平衡在调理过敏体质中也是重要一环。

本病调和阴阳之法有二：其一为补其不足。过敏体质真阳不足，鼻鼽亦以阳虚为本，阳虚则卫表失于密固，阴精失守而泄，故患者常见多汗之症，日久阴液必伤。阴阳互根互用、相互转化，阳气不足，阴亦有亏损。补其不足，使得阴阳渐足，则阴阳自和。其二为通阳固阴。阳气依赖于肺气将其输布于体表，肺经有风邪内伏，又常感受外邪，导致肺气宣肃失常，阳气难以达表以任卫外固守之职导致阴液外泄，因而通阳以固阴，使得阴阳各守其位，各司其职，阳固阴守。

3 从阳论治鼻鼽用药经验体会

3.1 微温少火，徐徐图之

阳气不足是变应性鼻炎的根本原因，故温补阳气为治本之法，正所谓“益火之源，以消阴翳”。补足正气，卫表得固则外邪难扰；肾阳得温，蒸腾、气化功能恢复则涕自减。所以治疗上从温补肾阳着手，元阳之火得温则它脏亦得养也。又因变应性鼻炎为慢性疾病，调理体质亦是一个较长的过程，温补阳气需徐徐图之，壮火势猛，长期调理过程中用之恐有伤津劫阴之弊。笔者常选鹿角胶以任温阳之职，因其温而不峻，力沉而缓，正合“少火生气”之意，以达温润平和、扶正祛邪之效。又因其为血肉有情之品，鹿角胶填精补血之功亦非草木药所能及。岳甫嘉在应用鹿角胶时常与其他辛温咸润之品，如肉苁蓉、菟丝子、巴戟天等药合用，将此类药物称之为“柔剂阳药”，既非一派刚愎，又非径直滋腻，扶阳的同时更增通阳之效[19]。临床上偏于脾虚患者可增予理气健脾之药，如白术、山药、砂仁、厚朴等，一方面培土以生金、制水；另一方面，补药滋腻尤恐碍胃，理气健脾可使补而不滞。

3.2 病证结合

辨证论治是中医学的一大特点之一，但辨病也十分重要，甚至对于某些疾病，能够辨清楚是什么病是首要也是关键，如肺痨、肺癌等，辨病不明则易延误病情。辨病，首先是界定范围，依据患者目前的症状特点，对疾病有一个总体认识，之后进一步把握这个疾病的主要矛盾、基本病机。如肺痨，关键病机为正气亏虚，感染痨虫，阴虚火旺为其病理特点；如消渴，其病机总以阴津亏损为本，燥热偏盛为标。鼻鼽，关键病机为脏腑亏损，外邪侵袭，阳气不足为贯穿疾病始终的病理特点，过敏体质为该病的夙根。所以，本病治疗总以温阳散寒，祛风通窍为基本法则。除中医辨病外，现代中医亦需辨西医之病。变应性鼻炎，是非感染性变态反应性鼻部炎症，是机体暴露于过敏原后发生的一系列过敏反应，治疗时适当结合现代药理学知识使用具有抗过敏效用的中药，如乌梅、五味子、防风等，治疗更加有的放矢。

证，即证候，是疾病发展过程中某一阶段的病机特点，辨证准确才能够取得满意的疗效。中医学常见辨证方法有八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、气血阴阳辨证。笔者在诊治鼻鼽时，常常结合六经辨证与脏腑辨证。变应性鼻炎病机以阳虚为本，在此基础上进行辨证时主要需辨明病位。从六经来看，邪干太阳，小青龙汤主之；邪伏少阳则可用柴胡桂枝干姜汤和解枢机；病属太阴者，用苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤加减；属少阴者用麻黄附子细辛汤[20]。从脏腑来看，变应性鼻炎多责之肺、脾、肾三脏虚损，肺气虚寒为主者，在补益元阳基础上合玉屏风散加干姜、细辛等，益气固表，温肺散寒；若以脾阳不足为主，温阳通窍之法合用补益脾胃之剂，培土以生金；肾阳不足甚者加用肉苁蓉、菟丝子等柔剂阳药以增温肾之效。临床辨证较为复杂，或有症状繁多，病位兼杂者，需分清主次、标本，亦有除鼻部过敏症状外无他症者，无证可辨，此时辨病显得尤为重要，辨清楚病也就抓住了本病的核心病机，方可组方用药。

病证结合，融会新知[21]，发扬、继承中医理论特色的同时又使治疗更加安全有效，更有针对性，不论辨病还是辨证，谨守病机才是关键。

3.3 治疗变应性鼻炎经验方——鹿鹅鼻炎方

基于以上理论基础及临床实践经验，笔者归纳总结出治疗变应性鼻炎的经验方——鹿鹅鼻炎方。该方由鹿角胶、鹅不食草、苍耳子、白蒺藜、防风、银柴胡、乌梅、甘草八味中药组成，有温阳散寒、祛风通窍、调和阴阳之效，不仅可明显缓解患者的鼻部症状，亦可改善畏寒、四肢不温等虚寒之象，调理患者阳虚体质，减少疾病复发次数。方中鹿角胶为君，其味甘、咸，归肝、肾经，甘温补阳，甘咸滋肾，纯阳生发，故可补肾阳，益精血。鹅不食草味辛，性温，归肺经，具有祛风通窍、解毒消肿的功效，《本草纲目》中记载“鹅不食草，上达头脑，……通肺气而落息肉”，为鼻病通窍之要药。苍耳子既可助鹅不食草温通鼻窍，又可祛风散寒，是为臣；防风、乌梅、银柴胡取自过敏煎，辨病选用以达调理过敏体质之效。方中防风为风中之润剂，于此方中作用有二，一则搜风通络以治内外之风，随所引而至。变应性鼻炎患者常见鼻痒，可伴见眼痒、身痒等症，常言“无风不作痒”，令风邪去而痒自止。方中防风与白蒺藜合用，更增祛风止痒之效。其二，风药亦可理肺。肺通天气，今肺窍受邪，肺气郁闭不通，津液停聚，若乌云遮天，风药入肺，如风之吹云，云散而天明，肺气通宣得以恢复则鼻窍之气亦可通利。《医门八法》有云：“敛肝之功，善之乌梅。”方中乌梅性味酸平，酸柔润养，酸收以制肝风，敛阴生津以滋肝体，又可防方中辛散药物耗散正气，使祛邪而不伤正。本方总以温阳通窍之法，其中却配伍性微寒的银柴胡，意在佐制鹿角胶等辛温药物之温燥，通阳而守阴，使长期服用亦无耗阴之弊。此二味药为佐，体现了调和阴阳的思想。甘草为使调和诸药。本团队的实验研究表明鹿鹅鼻炎方可改善辅助性T细胞1/辅助性T细胞2及相关细胞因子平衡，亦可改善辅助性T细胞17/调节性T细胞及相关细胞因子平衡，并可减轻变应性鼻炎模型大鼠的鼻部症状、变态反应性炎症[21]。

4 病案举隅

患者，女性，33岁，2019年3月19日初诊。患者主因反复鼻塞流涕5年余来诊，多于春季发作，症见鼻塞，鼻流清涕，喷嚏频作，鼻痒，自汗且汗出较多，汗出后畏寒明显，纳眠及二便可。舌淡红、苔薄白、边有齿痕，脉滑。诊为鼻鼽，证属肺卫不固。处方：鹿角胶6 g、鹅不食草5 g、防风10 g、乌梅10 g、银柴胡10 g、炙黄芪30 g、炒白术10 g、炒山药30 g、桂枝10 g、白芍10 g、辛夷6 g、葶苈子10 g、炙甘草10 g，7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。

复诊时患者诉服药5剂后鼻部症状即稍有好转，但就诊当日感冒后症见咽痛，流黄涕，予上方去桂枝、鹿角胶，加鱼腥草30 g、黄芩10 g、北败酱草15 g。三诊时患者鼻塞减轻，晨起咯少量黄痰伴流黄涕，白天以清涕为主。上方去黄芩，加桂枝10 g、鹿角胶6 g。此后患者规律服药，每两周就诊调方，黄痰、黄涕消失后去鱼腥草、败酱草，加苍耳子助通窍之力。6周后，患者诸症缓解。

按 患者以鼻塞，鼻流清涕，喷嚏频作，鼻痒反复发作为主要表现，诊为变应性鼻炎(鼻鼽)，患者自汗、畏寒，辨为肺卫不固证。该患者除肺卫不固表现外，舌有齿痕，可见脾阳不足，水湿运化失常。《内经》曰：“饮入于胃，饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”人体水液运行、输布与脾之运化、肺之宣肃密不可分，该患者脾失健运，肺窍受邪而其气不利，津液停聚于鼻窍，故见流涕、鼻塞；正气不足而虚邪内生，内风合于外风，风盛而作痒，鼻痒而为嚏，故见鼻痒、喷嚏；阳气不足，寒从中生，故见涕清如水、畏寒肢冷；舌淡红、苔薄白、边有齿痕、脉滑亦为阳虚卫表不固，水湿停聚鼻窍之象。鼻鼽为慢性疾病但常反复发作，故治疗遵循急则治其标，缓则治其本的原则，标本兼顾，治以温阳散寒，益气固表，祛风通窍，予鹿鹅鼻炎方加减。二诊患者见黄痰，外感化热后予鱼腥草、黄芩清泻肺热，热势渐退后清上温下并用，巧用引经药物，上下分治，各司其职。患者证属肺卫不固，但阳气不足为其根本，所以在患者病情稳定之后温补阳气为治本之法。