甲状腺结节中医辨治浅析

王桂彬 姜晓晨 刘福栋 庞博 花宝金

随着高分辨率超声在临床常规体检的普及，甲状腺结节的发病率持续攀升[1]。现代医学对甲状腺结节评估的重点在于鉴别其病理分型，良性结节多主张随访而非干预治疗，仅对有增长趋势、结节较大引起压迫或存在临床风险担忧时进行手术治疗[2-3]。甲状腺结节的中医辨证分型及治疗尚无统一的规范化标准，当前依据“气滞血瘀”病机所制订的诸多干预方案，疗效评价标准缺乏规范。因此，对甲状腺结节中医病因、病位、病机、证治仍值得进一步探讨。

1 中医经典论述中对甲状腺结节的认识

中医学将甲状腺结节归属于“瘿病”“瘿瘤”范畴。对于本病的记载，最早可以追溯到春秋战国时期，古籍中亦有“瘿囊”“影袋”之称[4-5]。瘿乃生于颈前，是由气血痰瘀凝滞而成。《杂病源流犀烛·瘿瘤》云:“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症。”《医宗金鉴·瘿瘤》基于历代医家认识提出“瘿者，如缨络之状；瘤者，随气留住，故有是名也。多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山风水气而成，皆不痛痒”，将其病因归纳为六淫外邪、情志内伤、地域环境三个方面。《三因极一病证方论》《医宗金鉴》均将瘿病分为石瘿、肉瘿、筋瘿、血瘿、气瘿，《圣济总录》亦有石瘿、泥瘿、劳瘿、忧瘿和气瘿之分。多数中医学者将甲状腺结节病的基本病机归纳为“气滞血瘀”，病理因素以气、痰、瘀为主，治疗均着眼于理气解郁、化痰散结、活血化瘀[6-7]。

《神农本草经》中明确记载具有消瘿散结之功的，仅海藻、连翘、夏枯草、白头翁四味药。“海藻，气味苦咸寒无毒。主瘿瘤气，颈下核，破散结气，痈肿癥瘕坚气，腹中上下鸣，下水十二肿”。黄杰熙《本草三家合注评释》谓连翘“皆以其能内达脏腑，外至经络皮肤，清热解毒，开门逐盗之功也”，入手足少阴经、少阳三焦与胆经、太阴肺经；夏枯草主寒热瘰疬；叶天士《本草经解》谓其“瘰疬鼠瘘，皆少阳胆经风热之毒，夏枯草秉金水气味，所以专入少阳，解风热之毒也……瘿亦少阳之症，其主之者，以夏枯草专治少阳之病，而有辛散之功也”；白头翁秉东方甲乙之气，故能疏达肝气，解厥阴、太阳、少阳寒热之象，除血凝气聚之证，故本经谓其具有“主治积聚，瘿气，逐血”之功。四味药从功效上看，均能理气、散结、除热、消癥；单味药从类证病机上来看，瘿病当存在气滞、热结、津凝、血瘀；其中连翘、夏枯草、白头翁从药性归经上来看，三味药均入少阳之经，故其所除之“寒热”，非表证之寒热，实则除在经血结气聚之寒热。虽叶天士已言“瘿亦少阳之证”，从上述四味药归经主治上来看，瘿瘤一证，六经辨证确不离乎少阳。

2 甲状腺结节的病机演变特点

2.1 正虚邪侵、营卫失调是甲状腺结节发病始动因素

甲状腺结节发病之始，正虚邪侵，营卫失调，故外之形气不足，内则脏气已乱。《灵枢·刺节真邪 》：“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理。其入深……搏于肉，与卫气相搏，阳胜者则为热，阴胜者则为寒，寒则真气去，去则虚，虚则寒……虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内着……已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚，连以聚居，为昔瘤，以手按之坚。”故瘿病之初，多属虚邪中人，起毫毛而发腠理，虚邪与卫气相搏之病理不可忽视，寒热相搏，真气虚损，正虚邪结。

《外科正宗·瘿瘤论》云：“夫人生瘿瘤之病，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成……肺主气，劳伤元气，腠理不密，外寒搏而为肿。”形气不足，素体劳伤失养，外邪趁虚中人，先舍皮毛，留而不去，入于经络，营卫失和，“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，三焦津气运行受阻，气结津凝，故临床因外感而出现瘿瘤者亦不在少数，西医将其归为病毒或细菌感染引起的炎性病变。此与《灵枢·百病始生》所云“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人。此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形”相对应。肺主气，外合皮毛，凡脏腑经络之气，皆由肺金播宣，以清降为顺。故瘿瘤之证，正虚外邪侵袭，肺失治节，津气布散不行，气血郁滞，进而金不制木，或受平素情志因素影响，胆火上逆，产生气滞、热结、痰凝病理因素，壅滞于颈前。

2.2 气血郁结、三焦不利是甲状腺结节核心病机

气血郁结于肝胆所主经筋、筋膜，三焦不利是其核心病机。历来中医对于甲状腺结节的理论探讨多集中在病因病机、分型论治上，对其具体病位尚未形成统一的说法。笔者认为甲状腺结节的病位并非在颈部皮下与筋脉，而是在经筋与筋膜，属肝胆所主，久可内及筋骨。少阳经循颈，三焦膜腠为气血津液之所集，乃津气升降出入之场所，病理状态下一则影响气机运动，或为升降失常，或为气结；一则影响津液输布流行，凝结于膜腠，凝湿生痰；一则三焦膜腠外达肌表，内通脏腑，三焦功能失常，所形成的气滞、痰浊、瘀血等病理产物，影响脏腑功能而现诸多病症。故实际临床所见患者的症状并不仅局限于甲状腺的病变，而具有全身性、多样性和不典型性[8]。

甲状腺结节的形成与三焦气化不利、肝胆失职所导致的气机升降失序、疏泄降敛失常密切相关，气结、热郁、痰湿、瘀血为其常见的病理因素。周学海《读医随笔》云：“人身肌肉筋骨，各有横直腠理，为气所出入升降之道。升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，里气与外气相交接之道也”，指出三焦之腠理为津气升降出入之路，“为一生之橐籥、百病之纲领”。陈潮祖[9]指出：“升降失调的一切病变，都是津气升降逆乱与脏腑功能失调的综合反映。”三焦膜腠，遍布全身，为气血精津交换，吐故纳新之所。三焦病变是津气筋膜的综合反映，津气病变，有盈虚、通滞、升降、出入失常；筋膜病变则有张弛失宜之异。瘿之所生，首责于气。气滞一证，与其他证候的不同之处在于，食积、痰饮、瘀血皆为有形之征，着于一处，偏于一隅，遣方用药多可单刀直入，毋庸他顾。然则无形之气，游走不定，聚散无常，用药则需三焦兼理，令其无所遁形。三焦气壅，津行受阻，滞于皮肉筋脉，结于颈项成瘿，反映了三焦气郁津凝的系列征象。

故瘿病的治疗，应着眼于三焦，以调畅津气为宜。诸多医家将《医学心悟》之消瘰丸视为治疗甲状腺结节的基础靶方[10]，认为方中玄参功在清热凉血、泻火解毒；牡蛎以咸寒软坚；贝母化痰散结，如此机械的药证分析，失其制方原意。《神农本草经》中玄参“主治腹中寒热结聚”，腹中者，心肾相交之区，玄参启肾水而降心火，水天一气，上下还转，使升者升而降者降，寒热积聚自散也；牡蛎“主治伤寒寒热，鼠瘘”，叶天士认为牡蛎籍得秋金之气，具有平木火游行之功。而鼠瘘者，乃三焦胆经郁火之病，牡蛎气味咸平微寒，平以制风，寒以胜火，气平则降，以清三焦郁火；贝母“主治伤寒烦热，疝瘕，喉痹”，张隐庵谓其“清补肺金之药”，气平可清以通调水道，味辛润散以除上焦之热。三药气味俱降，均为阴药，清降上焦游火热结，引之下行，清、散、宣、降，旨在恢复三焦气机升降之性。

2.3 升降失司、气结津凝、瘀浊互阻是甲状腺结节主要病理变化

升降失司、气结津凝、瘀浊互阻是其主要病理变化，亦是迁延难愈的主要因素。《诸病源候论·瘿候》云：“瘿者，由忧恚气结所生。”《类证治裁·瘰结核瘿瘤马刀论治》云：“瘿生肩项，瘤随处皆有，其症属五脏，其原由肝火。”《四圣心源·瘰疬根源》：“瘰疬者，足少阳之病也……甲木之降，由于辛金之敛，缘于戊土之右转也，戊土不降，少阳逆行，经气壅遏，相火上炎，瘀热抟结，则瘰疬生焉。”明确指出疾病的形成与胆胃之气通降受阻有关。人体各脏腑均是为气血津液的升降出入进行着的功能活动，前已言之，气血津液吐故纳新、新入废出均在少阳三焦进行交换。如津气、膜络病变，津气受阻停结于三焦组织间隙，升降出入之路受阻，即现病态。由此可见，瘿瘤的形成以气机升降失调、郁结不畅为先，继则影响津血运行，日久结聚于颈部经筋与筋膜，慢性迁延，是为难治。

甲状腺结节病理存在气滞、津停、痰凝、血瘀、热结，病位与足少阳胆经、足阳明胃经密切相关。颈部为足阳明循行所过之处，阳明经气血阻滞于颈项经络则成有形之积聚，故治疗时应以通降阳明为顺。然究胃气不降之源，在于肝胆之气升降失常，故应以调肝胆之气为先。“胃为诸经降之门”，胃气以降为和，胃降则肺胆之气亦降。反之胃气逆升，少阳经脉降行之路壅阻，津气不利，加之相火郁蒸，则成瘿瘤之证。故治疗应在调理肝胆气机的基础之上，培中气，复升降，则津气通行顺遂，无津气之滞，相火下潜，无上炎之热，痰则无由所生矣。至于瘿瘤结块，痰浊着积，络脉阻滞，久蕴成形，非仅调气机所能摒除，亦应着眼于化痰散结，活血祛瘀，清热散结，通行津气，散其瘀浊，病窠既除，则痰无由所附也。

2.4 冲任失调是女性甲状腺结节关键病机

冲任失调是女性甲状腺结节关键病机所在，也是临床辨证不可忽视的重要环节。当前在女性甲状腺结节危险因素方面的临床研究较少，致病机制尚不明确。研究发现甲状腺结节的检出率随着年龄的增长呈升高的趋势，而且与女性的生育史、月经史存在一定的相关性[11]。女子自五七始，出现阳明胃腑气血生化不足，“六经为川，肠胃为海”，冲为血海，隶于阳明而附于肝。然“妇人之生，有余于气，不足于血”，女性生理即存在胆气疏泄收敛功能失调，肝血统摄功能失常，阳明胃腑化源不足，冲任失养之态，这些生理特点使得女性更易罹患瘿瘤之证。

是故肝胆疏泄失宜，忧恚气有所结，而成气瘿；津凝痰蕴血滞，而成肉瘿，加之胆经降气不利，胆火炎于上，临床多见头胀头痛、急躁易怒、烘热汗出之症。故临床运用理气开结舒经、和胃调养冲任、养血柔肝之法，月事恢复正常的同时，甲状腺结节亦得到改善。同时，“肾藏精，主生殖，肾气盛则任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，育龄期女性甲状腺结节伴随月经紊乱多以月经稀少，甚则闭经为多见，血虚、阴虚者居多，究其原因，亦为阳明胃腑化源不足，血虚津亏所致。同时不可忽视肾精虚损或肾阴不足的问题，临床应兼顾之。月经量少，唇甲色淡者，多为血虚；潮热盗汗，心烦易怒，脉象细数者，多为阴虚。二者多兼见纳呆腹胀，少气乏力，脉弱无力等症，多为脾胃气虚，气血生化不足所致。因此，育龄期女性所患瘿气的治疗，须着重于调养气血，冲任失调诸症虽多属伴随症状，然调护胃气，调燮冲任气血，能够有效提高甲状腺结节的疗效。

3 甲状腺结节临床治疗思路

当前诸多医家将甲状腺结节的治法归于疏肝理气法、活血化瘀法、软坚散结法、益气养阴法等[12]，又存在气瘿、肉瘿、血瘿、石瘿之异，外观条目虽分明，但临床初用者遣方用药难寻主线，貌似循规蹈矩，实则缺乏灵活变通。现根据甲状腺结节临床病机之差异，将用药思路浅述于下。

3.1 畅三焦、调气机、行津液

甲状腺结节以气郁滞而生肿块者，遣方用药应以三焦气郁为中心，立法配伍当涵盖“通宣上焦津气，疏导中焦壅滞，疏浚下焦水道”。查阅《杨氏家藏方》流气饮子、《集验》二十四味流气饮、《外科正宗》十全流气饮、《万病回春》十六味流气饮以及《医宗金鉴》五香流气饮，皆可辨证用于治疗瘿瘤之证。其宣通上焦津气者，紫苏、藿香、桔梗、防风、白芷走上焦以宣通肺气，疏通腠理；疏导中焦壅滞者，厚朴、丁香、木香利气调中，芳香醒脾；疏浚下焦水道者，槟榔、木通、枳壳化气行水，通调水道。诸方以流气名之者，意在汇集众多辛香之品，取其流动气机，通其壅滞之意。少阳三焦作为津气流动之所，未有气滞而津不受阻之理。诸方虽名流气，所选药物实有双关之意，芳香药物不但能够调畅气机，亦可醒脾化湿。

值得注意的是，取诸药芳香之性，更有通阳气以破血滞之妙，调气机而通津液，未直取峻猛破血之品，且配伍参、术、芪、归、芍、草，补中焦，益气血。诸方体现了散节防破气，以“温消”为和，祛邪兼顾扶正的配伍用药特点。且《太平惠民和剂局方》中认为诸方中丁香、木香、小茴香、沉香等药具有“升降诸气，宣利三焦，疏导壅滞，发散邪热，治阴阳之气郁结不消”之功，亦可酌加连翘、僵蚕等，加强清热散结之功。故甲状腺结节的治疗，应着眼于整体气血内环境，通畅三焦津气，而非拘泥于局部肿块的治疗而滥用散结、消癥、破气之品，审其虚实，谨守病机。

3.2 通络脉、化痰浊、散结滞

此为甲状腺结节慢性进展过程中组方用药通用之法，以气结、津凝、血瘀者并见。《灵枢·百病始生》云“卒然中外于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣”，是故瘿瘤之证，以“外中于寒，内伤于忧愁”为其诱发的混杂因素，以“气上逆”所导致的“六俞不通，温气不行”为病机，以“凝血蕴里，津液渗涩，着而不去成积”为致病因素。结合经文所指“内伤忧怒”的情志因素在瘿病的发生发展过程中的作用，结合以“气上逆”为核心的病机，值得指出的是，此处“气上逆”指的是人体气机上逆、升降失调的病理状态。究其根本原因，在于肝胆升降失常，胃气失和，肺胃之气愈逆，浊气填塞于上，加之足少阳胆以甲木而化气于相火，胆火因胃逆而炎于上，气郁热结津凝，终致痰阻血瘀于络，其证候性质多现热象，亦兼气虚津损之症。

因此，通络脉、化痰浊、散结滞是为“气结津凝，瘀浊互阻”之病机而设，亦是为治未病而设。故临证时应以活血、化痰为法，酌加清热散结之品，以增强软坚消瘿之功。如《外科正宗》海藻玉壶汤、通气散坚丸、顺气归脾丸均以陈皮、青皮、半夏、木香等药疏其气滞以和降胃气，同时可配伍连翘、贝母散结消瘿，当归、川芎通其血滞，乌药、香附、桔梗、菖蒲理气通络，海藻、昆布化痰行水，软坚消瘿。虚实参见，攻补相兼，甚为完备。

3.3 调冲任、护胃气、和营卫

临床所见，甲状腺结节的女性患者，乳腺、子宫(卵巢)也会相继或联合出现结节、肿块、囊肿，仝小林教授将其称为女性“三联”疾病，并结合临床实际提出“诸结癖瘤，菱形发病，皆属于郁”的病机认识[13]。从经络循行角度看，“三联”疾病的产生与冲任的关系密切。冲任同起于胞宫，任脉“循腹里，上关元，至咽喉”，冲脉“从胸中上行，会咽喉”。随着女性特殊的生理以及年龄的增长，三阳脉衰，冲任失调而“有余于气，不足于血”。瘿瘤的产生虽离不开肝郁气滞的基本病机，但气血郁滞，痰浊循颈凝结，与冲任二脉的通畅与否密切相关[14]。故临床治疗在疏肝理气的同时，亦应调摄冲任。

关于冲任失调，结合临床所见，存在冲任不足与冲任瘀滞两种情况[15]。前者可见偶发心悸、乏力、气短、纳呆、寐差，月经后期或不定期，经量较少且色淡，带下量少，舌淡苔薄白等症，以心脾两虚者较为多见，以归脾汤为基础，临证加减多获良效。后者多见胸闷憋胀、口干口苦、烦躁、月经量多，甚则崩漏，经行腹痛，色黯血块，舌黯，脉涩等症。李晓政教授[16]别出心裁，认为护胃气、调冲任是治疗女性甲状腺结节慢性进展的主要措施。对于“桥本甲状腺病甲状腺功能减退并发甲状腺结节，以月经失调为主”，兼见健忘、脱发、面色无华、带下异常等临床表现者，以《万病回春》之芎归调血饮化裁，方中当归、红花、川芎、牛膝、益母草活血舒经，调养冲任；香附、陈皮、乌药理气行滞，增强活血通络之功；桂枝汤内调阴阳，外调营卫，获得较好的临床效果。

4 结语

综上所述，临床对于甲状腺结节的治疗，应当在常规疏肝解郁、化痰散结以及活血化瘀的基础之上，畅行三焦以通津气，调护胃气，复其升降。此外女性瘿瘤之证的产生与冲任二脉的通畅与否密切相关，临床治疗在疏肝理气的同时，亦应着重于调养气血，调燮冲任。医者应知津气流动，其滞自除，不可管中窥豹，专事峻攻消散之品，戕伐正气，易变生他证。应着眼于整体气血内环境，审其虚实，治病求本，谨守病机，以平为期。