分析外治法在慢性创面愈合中的应用

宋潇逸，程亮

1.无锡市中医医院普外科，江苏 无锡 214000；2.南京中医药大学附属无锡医院，江苏 无锡 214000

皮肤创面2周以上未愈合者，为慢性皮肤溃疡；1月以上未愈合者，为慢性难愈性创面。创面的愈合受到反复的创伤、感染，持续的压力、缺血、基础疾病等因素影响。常见的慢性难愈性创面包括糖尿病足、静脉瘀积性溃疡、动脉闭塞性溃疡、压力性损伤等。慢性创面往往需要经历漫长的治疗，导致患者生活质量下降，并给社会带来巨大负担。目前临床上以外治方法为代表的慢性创面治疗种类多样，该文在回顾近年相关文献基础上，对慢性创面愈合的外治方法及其作用机制进行归纳总结。

1 创面愈合机制

创面的愈合包括多种炎症因子、免疫细胞、生长因子的参与[1]。正常生理状态下，组织发生损伤后，愈合过程随即启动，创面周围血管收缩，血小板激活并聚集血栓形成。血小板释放血管活性物质5-HT、PG，进一步收缩血管。局部组织缺血，引起组胺及生物活性因子释放，收缩的小动脉扩张，毛细血管通透性增加，大量血浆渗出液由伤口渗出。同时，致病病原微生物和坏死组织刺激产生炎症反应，炎症细胞进入创面区域。神经末梢暴露和肿胀，炎症介质的局部刺激等使创面表现为红、肿、热、痛。纤维蛋白和纤维结合蛋白成为临时细胞外基质的主要成分，牵引细胞向伤口迁移，并在周围释放生长因子。伤后1~2 d创面聚集的大量中性粒细胞吞噬细菌和创面坏死组织。因创面感染因素持续存在，伤后1~3 d中性粒细胞逐渐坏死或凋亡。巨噬细胞逐渐向伤口大量聚集，溶解组织细胞碎片，随后分裂，与被溶解的组织共同形成脓液充满创面空腔，清洁创面。

增生期主要由角质形成细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞参与。成纤维细胞被炎症介质、生长因子激活，涌入创面，表现为增殖、分化、合成和分泌胶原蛋白。成纤维细胞分泌细胞外基质，分泌的纤维链接蛋白加强细胞外基质框架结构，并且引导Ⅰ型和不成熟的Ⅲ型胶原蛋白沉积。约在受伤后3~5 d纤维蛋白栓子开始被肉芽组织替代。巨噬细胞贯穿创面愈合过程始终，是最主要的炎症细胞，参与创面的杀菌吞噬同时也调控创面组织修复和重塑。释放多种生长因子促进血管内皮细胞增生，血管新生，帮助恢复组织血管结构，构建新的血管网络，刺激上皮化发生。创面边缘的角质细胞在损伤炎症刺激下由边缘开始在新形成的细胞外基质上迁移。当缺损创面被角质形成细胞覆盖，则迁移停止，随后开始角质化，恢复表皮屏障。

重塑期开始于伤后2～3周，可经历数月至数年不等。成纤维细胞和血管内皮细胞凋亡并逐渐减少。胶原沉积总量不再增加。多余的细胞外基质逐渐分解。胶原酶等降解多余的胶原纤维，胶原纤维趋向于与皮肤平面呈平行的水平排列，胶原蛋白比例改变，不成熟Ⅲ型胶原蛋白转变成成熟Ⅰ型胶原蛋白，基质密度和稳定性增加。肉芽组织含血管和水分减少，尽可能恢复原有组织结构和功能。

创面愈合过程中受到持续创伤、反复感染、及患者基础疾病如糖尿病、静脉瘀积、动脉闭塞等因素的影响，创面炎症反应过激、修复打断、微环境的改变等都会延缓或终止愈合进程，形成慢性创面。

2 中医疗法

2.1 外用中药制剂

中药制剂大多根据创面的阴、阳辩证，采用清热、解毒、渗湿、益气、化腐、生肌类中药。如复方黄柏涂剂具有清热解毒、消肿祛腐的作用，临床用于阳证疮疡，研究发现其可通过上调生长因子水平、改善炎症反应、抑制细胞凋亡促进创面愈合[2]。凉血解毒、化腐生肌的紫草油临床广泛应用于水火烫伤、久不收口的创面。赵诚等[3]对比分析120例肛裂术后患者分别采用紫草油、湿润烧伤膏、凡士林外用创面愈合时间，证明紫草油创面愈合时间显著缩短，与提高血清中转化生长因子β-1和血管内皮生长因子（VEGF）的mRNA及蛋白表达量有关。中药复方足疡平清热解毒，活血化瘀，敛口生肌。张宏等[4]采用复方足疡平局部外敷糖尿病大鼠皮肤溃疡创面，与外用凡士林、重组人表皮生长因子外用溶液进行对比研究见足疡平组和重组人表皮生长因子组大鼠创面新生血管及成纤维细胞增多，大量胶原纤维沉积，可有效促进创面愈合。同时足疡平抑制RAGE、NF-kB P65蛋白表达作用优于重组人表皮生长因子组。孙波等[5]应用愈疡生肌膏治疗Wagner1～2级糖尿病足临床疗效观察发现，其通过抑制TIMP-1、MMP-9浓度及TGF-β蛋白表达水平促进创面愈合。紫朱软膏由朱砂、紫草、黄芪、龙血竭、阿胶、冰片组成，以煨脓长肉为长，可显著抑制JNK和NF-kB P65、JNK、PI3K磷酸化，降低创面炎症反应。增加创面VEGF表达，促进创面血管新生，促进创面愈合[6]。

2.2 中药提取物的应用

中药提取物因其采用先进工艺对中药材、中药复方制剂提取，优点是具有一定质量标准，使临床应用中质量可控，疗效稳定。同传统中药制剂相同，以活血祛瘀、清热解毒、利水渗湿、去腐生肌类药物为主。如清热燥湿药积雪草的醇提物积雪草苷可通过抑制NF-κB p65蛋白的表达从而减少TNF-α、IL-1释放，从而抑制炎症过激反应[7]。白及具有收敛止血、消肿生肌的作用，其提取物白及多糖可加速血小板聚集，调节纤溶系统止血，其中甘露糖结构可结合巨噬细胞细胞膜上的甘露糖受体CD206，活化巨噬细胞，调节巨噬细胞促炎细胞因子水平，上调血管内皮生长因子表达的能力，诱导血管内皮细胞的增殖，并增强成纤维细胞增殖和迁移，并通过激活TGF-β/Smad信号通路，促进创面再上皮化和胶原沉积[8]。丁晓桐等[9]研究发现马勃孢子粉醇提物具有促进小鼠皮肤成纤维细胞增殖、迁移、分泌I、III型胶原蛋白的作用，减少炎性细胞浸润，促进创面上皮化，生成新生胶原纤维，促进伤口愈合。李强等[10]从中药复方制剂养阴生肌散中提取主要成分龙胆苦苷作用于溃疡性压疮模型大鼠，龙胆苦苷可增加创面骨骼肌组织中增殖细胞核抗原（PCNA）蛋白及mRNA表达，促进细胞增殖，减少炎性细胞，有效缩短创面愈合时间。

2.3 灸法及针刺治疗

艾叶“生温熟热，纯阳也”，温经通络，活血行气止痛。《医学入门》云其“虚者灸之使火气以助元阳，实者灸之使实邪随火气而发散，寒者灸之使其气复温，热者灸之引郁热之气外发”。阚宇[11]的大鼠实验研究证实，艾灸在创伤炎症期调节炎性细胞因子和降低抗炎因子的表达，干预巨噬细胞分型，促进炎症期炎症反应。促进神经肽的释放,诱导下游的神经免疫反应，缩短炎症期，使创面提前进入增殖修复期，加速创面愈合。并且可增加炎症期血清和创面周围组织中的血管内皮生长因子含量，促进修复期血管新生和重建。张帆等[12]研究发现艾灸烟、热效应可通过抑制炎症反应、促进胶原纤维、肉芽组织、毛细血管的生成促进皮肤全切大鼠创面愈合。

《素问·异法方宜论》云“故东方之域……故其民皆黑色疏理，其病皆为痈疡，故治宜砭石”。实验研究表明予针灸扬刺修复大鼠皮肤缺损创面发现可血清炎症因子TNF-α、、IL-1β、IL—6含量均显著减少，认为扬刺可有效降低血清促炎因子表达水平，起到抗炎作用，加速创面修复[13]。予傍刺法（创面中心和边缘各针刺一针）和围刺法（创面边缘上下左右个针刺一针）治疗糖尿病皮肤创面，可增加创面血流灌注，促进创面愈合[14]。

2.4 创面敷料的应用

创面辅料作为创面暂时性皮肤替代物，在创面愈合中起到重要作用。传统采用无菌纱布、棉垫等起到止血、吸收伤口渗液、保护创面避免细菌感染作用。但易引起渗漏、与新生肉芽组织粘连，影响创面愈合。目前临床上常用的创面敷料如海藻盐水凝胶可吸收比自身体积大10倍的液体，做为止血敷料被广泛应用。壳聚糖及其衍生物抗菌水凝胶敷料依靠壳聚糖破坏细菌表面结构，穿过细胞壁和细胞膜与DNA结合阻止细菌DNA转录，同时与金属螯合，阻止微量元素摄取及细菌生长所必需的营养物质结合[15]。张植等[16]将未改性纤维素和胍改性纤维素分别制作成膜，观察对大鼠创面愈合的影响，证明纤维素膜具有刺激性低，机械强度高，通透性高的优点，可有效吸收渗液，促进伤口愈合。同时胍改性使纤维素膜具有了良好的抗菌性，可有效减少细菌耐药引发的创面愈合不良。Wahid等[17]制备细菌纤维素和壳聚糖半互穿网络水凝胶，使其热稳定性增强，对革兰氏阳性、阴性菌都具有良好抑菌效果。纳米银具有破坏细胞膜结构，阻断细菌DNA转录，产生活性氧诱导细胞凋亡作用，具有广谱抗菌活性。其水凝胶制剂可使创面达到长效抗菌效果。杨国辉等[18]统计糖尿病足溃疡创面使用纳米银敷料与凡士林敷料对比，使用纳米银材料患者降钙素原和C反应蛋白水平低于凡士林敷料组。Mao C等[19]制备的AgCl/ZnO复合水凝胶通过释放Ag+、Zn2+引起机体免疫反应，创面产生大量白细胞和中性粒细胞，协同纳米材料共同抗菌，促进伤口愈合。陈剑利等[20]观察重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子凝胶联合藻酸盐、脂质水胶体辅料对中厚皮片创面可降低创面感染率，减轻痛苦，促进创面愈合。

2.5 生物制剂的应用

生长激素可促进表皮生长因子、血管内皮生长因子、成纤维细胞生长因子等生长因子释放，调节IGF-1表达，诱导角质细胞和纤维母细胞增生，促进肉芽和上皮形成，增加创面微血管含量，改善创面血供。同时刺激巨噬细胞等，缓解创面持续炎症反应，加速再上皮化，胶原沉积等，促进创口愈合[21]。

间充质干细胞MSCs是成体来源的多潜能基质细胞，目前应用在创面修复的主要有脂肪来源(AMSCs)，骨髓来源(BMSCs)，脐带来源(UCMSCs)等，其作用机制与减少促炎因子分泌，增加抗炎因子，调节炎症反应，促进血管新生，刺激细胞增殖等参与创面愈合的各个环节[22]。Suzdaltseva Y等[23]采用UCMSCs治疗患者慢性创面与安慰剂对比，UCMSCs组创面肉芽组织生长明显，血循环改善，创面明显减小。此外，实验研究证明人胎盘间充质干细胞凝胶可促进放射性大鼠皮肤损伤愈合[24]。胎儿真皮间质干细胞具有外泌体分泌活性，增殖能力强，免疫原性低等特点，在促进组织再生，促进创面愈合中发挥作用[25]。

自体富血小板血浆含有大量生长因子，如血小板源性生长因子（PDGF）、转化生长因子β（TGF-β）、胰岛素样生长因子（IGF-1）、表皮生长因子（EGF）、血管内皮生长因子（VEGF）和蛋白质。凌云浩等[26]实验证明小鼠创面覆盖自体富血小板血浆并经皮下创面注射基质细胞衍生因子—1a实验可促进生长因子表达、调控TGF-β-Samd信号通路促进创面愈合。刘静等[27]回顾分析难愈性创面患者采用自体富血小板纤维蛋白（PRF）局部外用治疗1次/周，疗效显著。认为其特殊结构包含大量血小板和生长因子，维持创面生长因子浓度，改善单一生长因子治疗缺陷，刺激细胞增殖，促进创面愈合。并且较自体富血小板血浆（PRP）纤维蛋白网状结构更加成熟，生长因子持续时间更长，更安全简便。

2.6 其他药物

孙佳辰等[28]对40只大鼠制造8 mm圆形全层皮肤缺损后对比磷酸盐缓冲溶液和小分子药物Tideglusib局部外用观察，伤后3 d Tideglusib组创面较洁净，无明显渗出物和炎症反应，7 d创面明显缩小，肉芽组织良好，可见新生表皮，形成更加完善的表皮结构与表真皮链接。其通过P13K/PKB信号通路活化刺激细胞有丝分裂相关蛋白KIF14表达，促进细胞分裂增殖。有效促进成纤维细胞的胶原合成功能，明显升高的胶原纤维构建更加稳定的真皮结构。

表皮层中的IL-15和IGF-1在创面愈合早期即进入表达上调的高峰,并持续到创面愈合的再上皮化期;小剂量大环内酯类免疫抑制剂雷帕霉素刺激10 min即促进IL-15和IGF-1的表达,调节mTOR通路促进创面愈合[29]。

PI3K/Akt信号通路在调控机体细胞增殖、分化、凋亡和葡萄糖代谢过程中具有重要作用。李为明等[30]发现深层海水可以激活PI3K/Akt通路促进糖尿病小鼠创面愈合。

2.7 手术治疗

目前手术治疗主要通过多种途径使创面充分引流，控制感染，刺激创面新生血管增生，促进创面愈合。方高丰等[31]对烧伤后慢性难愈性创面患者临床采用微动力负压技术可有效减少创面坏死组织和分泌物，1～3周创面渗液中VEGF水平增高，可缩短愈合时间，减少换药次数。相关研究采用微动力负压技术联合伤口敷料治疗慢性难愈性创面对比伤口敷料联合油纱换药，前者创面肉芽组织VEGF含量显著高于后者。陈创发等[32]抗菌敷料联合负压封闭引流（VSD）术治疗慢性难愈性感染性创面，可有效降低创面细菌数目和种类，降低血液炎性指标，缩短创面愈合时间。陈涛等[33]研究发现Nice结通过持续张力刺激部分组织细胞再生，治疗中小皮肤软组织缺损创面可替代皮肤牵张器，并具有医疗条件要求低，降低治疗费用等优势。王磊等[34]回顾分析VERSAJETII水动力清创系统进行创面清创对比常规手术器械清创可更好地清除创面坏死组织，控制创面感染，缩短创面愈合时间。可最大程度保留健康真皮和毛囊汗腺，达到高选择性的清创效果，降低创面细菌负荷等。李山郎等[35]统计研究认为胫骨横向骨搬移主要应用于下肢难愈性创面的治疗，包括糖尿病足，血栓闭塞性脉管炎、动脉粥样硬化闭塞症、静脉溃疡等，具有创伤小，对肢体稳定影响性小，手术操作简单，并发症少等，其作用机制与促进血管生长相关因子生成，刺激血管网再生，平衡局部炎症微环境有关。余杰等[36]回顾分析60例重度糖尿病足（wagner。分级3、4级）溃疡患者临床资料对比胫骨横向骨搬移（TTT）联合牛鼻子引流术较单纯使用TTT治疗可明显缩短抗生素使用时间，认为其作用机制与促进足部微血管增生，微循环改善等有关。且具有引流效果佳，留置时间长无异物及疼痛反应，操作护理简单，根据创面愈合情况灵活调节引流管数量，经济负担小等优点。

综上所述，创面的愈合是有规律且复杂的过程，止血、炎症、增殖修复、重塑4个阶段交叉重叠。过度的炎症反应、各类生长因子异常、复杂或反复感染等都会导致创面愈合延迟甚至终止。目前研究证明外治法通过局部治疗可使紊乱的愈合过程恢复正常规律，以尽快清除坏死组织，使创面清洁，为细胞修复创造环境，并适当补充刺激细胞、促进创面修复生长因子等。目前应用的外治法手段多样，翻阅文献发现临床研究或动物实验均取得良好疗效，但临床上慢性创面的治疗依然是国内外棘手的问题，考虑与创面愈合过程复杂，干扰因素多样，个体差异大有关，临床采取外治方法时还是需要个体化治疗。