基于君火相火理论论治小儿抽动障碍

杨凌 韩斐

抽动障碍(Tic disorders)是易发病于儿童或青少年时期的一种神经精神障碍性疾病，以突发、快速、反复、不自主的一个部位或多个部位运动抽动或发声抽动为主要特征[1]，多发病于5-10岁[2]。现代医学治疗抽动障碍主要以多巴胺D2受体阻滞剂、α2受体激动剂、抗癫痫药物等为主[3]。中医古籍中未见“抽动障碍”专门记载，多数医家将本病归属于肝风证、抽搐、瘛疭、慢惊风、筋惕肉瞤、痉风等范畴[4]。中医药治疗本病疗效昭彰[5]，当代医家治疗本病主要以脏腑辨证为主，从肝亢风动、肺气不利、肾志不足、脾虚生风、心神失调等不同方面论治[6]。但单纯脏腑辨证不能完全解释小儿抽动障碍的病因病机，患儿情志问题常被忽略。君火相火理论最早见于《素问·天元纪大论篇》：“天以六为节，地以五为制……君火以明，相火以位。”[7]后世医家对此各有发挥，但多数认为君、相二火相需互用，各司其职，君相明位是人生之所赖。笔者认为君火即为神识之火，相火为人身动气，并基于中医“形神一体”整体观视角，结合临床，拟从“君火相火”理论探讨抽动障碍的发病机理及临床辨治，以期为临床治疗小儿抽动障碍提供新的思路。

1 君不惟神、相不惟力——抽动障碍的辨证核心

《景岳全书》云：“盖君道惟神，其用在虚；相道惟力，其用在实。故君之能神者，以其明也；相之能力者，以其位也。明者明于上，为化育之元主；位者位于下，为神明之洪基。”[8]其认为《内经》所云之“君相明位”为至道之纲领。君火为神识之火，君者，意也，“志意所出，无不从乎形质也”。人体的思想意识有赖于君火的推动，其既是君火的外在表现形式，又能帮助君火接受外界反馈而不断成熟。如婴儿生之初，形体未充，相火未盛，君火亦初生，神识未化，故冷暖不分，饥饱不知，言语不能。随着脏腑气血逐渐发育成熟，相火初盛，蒸其血脉，长其百骸，君火受荣而不断充盈，加之意识所感受的外界环境不断反馈于君火，君火因势而起，变其情智，发其聪明，方才晓饥饱、适寒热、知言语而明事理。相火为人身动气，朱丹溪在《格致余论》中指出“天主生物，故恒于动，人有此生，亦恒于动，其所以恒于动，皆相火之为也”[9]，认为相火寄于肝肾二部，在维持人体生命活动中起重要的作用。任应秋认为君火主静，反映人的精神活动；相火主动，反映人体功能活动[10]。脏腑的平常运动、气机升降出入及气血津液流动布输均有赖于相火的温煦和推动。相火之动又需以肝肾之精血作为物质基础，根于阴而用之阳，故曰“其用在实”。君相明位，各司其职，则心神安宁，脏腑功能井然有序，形神合一，人即安和；君相失和，则情志失常，脏腑功能紊乱，神不驭形，形不养神，则诸症皆起。

1.1 君不惟神为发病核心病机及辨证切入点

君不惟神是抽动障碍发生的核心病机。君火并非脏腑之火，其受相火的温煦和推动，依赖于脏腑的充养。徐大椿《杂病源》曰“上焦如太虚者，凡变化本于神明，而神明必根于阳气……阳之在上则昭著，故曰君火以明”[11]，认为君火在上为心而明，意识因而出焉。君火作为形体与意识间的“枢纽”，调和统一人体正常的生命活动。“心之神，肺之气，肝胆之谋勇，肾之伎巧变化”均为君火之所主。人之“喜怒忧思恐”亦由君火所主，然五志之发无不出于心，外界所感无不通过心。《类经·脏象类》载：“心为脏腑之主，而总统魂魄，并该意志……此所以五志唯心所使也。”故君火受心的影响最大，心主血脉而藏神，神主宰人体思维和正常生命活动。《素问·灵兰秘典论篇》载：“心者，君主之官也，神明出焉。”王冰注曰：“君火之政，守位而奉天之命，以宣行火令尔。”而抽动障碍与情志以及心理状况密切相关，一方面患儿自身常长期存在暴躁、焦虑、易惊恐、敏感自卑的心理状况，另一方面外界对患儿的精神刺激如家长、老师和同学的批评、误解、怀疑以及语言或行为暴力会进一步加剧患儿的症状，或诱发新的抽动症状，或引起治愈后病症复发。而小儿“心肝常有余”的生理状态导致其情绪较成年人易于波动，自我调节能力弱，脏腑功能娇弱又使相火机能不完全，辅助和制约君火的功能低弱，导致患儿稍遇外界较强的情绪刺激，五志即为过极而相煽。君火失其清明而无以制下，相火离其位而不行辅佐之职，则脏腑气机逆乱，久之气血阴阳耗伤，具体到各脏腑则出现抽动或其他病理状态。

前期通过对700例抽动障碍患儿进行的观察指出，心理及情志对于抽动障碍的发生、发展、转归及变证有重要的影响作用[12]。抽动障碍患儿往往在抽动症状初次出现之前便存在负面情绪的堆积，而非是发病后才导致情绪变化，因此在辨证中不能忽视患儿长期情志变化过程及外界刺激对情志的影响。君不惟神既可能是抽动发生的原发病因，也可继发于相火功能异常，但其始终贯穿于抽动障碍发生的整个过程，为核心病机。一旦君火在上失明，神即不安宁，患儿因而出现情志异常，或郁而不发，或狂躁暴戾；神乱则气机升降失常，气血阴阳不相接续，脏腑功能失其常道，于其形则出现各种抽动症状。而抽动症状常随病程的发展不断发生变化，因此从抽动症状入手进行辨证势必会落后于病机变化，导致药症不合而病势延绵。从始终贯穿于整个抽动病机中的情志变化作为切入点，将有助于对抽动病机变化的整体掌握。

1.2 相不惟力为病机变化之根

相火妄动是抽动障碍发生的重要因素，也是抽动症状出现和起伏的根本原因。相火贵在守其位而行辅佐之职，上承君火之命，下则代君行令，故相火主导的人体生命活动离不开君火的制约，君火的清明统帅亦离不开相火的基础。相火恒动，动而有节，然一旦妄动即为邪火，“火起于妄，变化莫测，无时不有”。并非所有相火失常都能引起抽动症状，单纯的相火失位更多表现为脏腑功能失常，若君火自明，则能够助相火回归正常。抽动之相火妄动多责之“情欲之动”，“相火易起，五性厥阳之火相煽，则妄动矣”。“厥阳”指五志过极，一旦相煽，君火则有所应而失其清明，“主不明则十二官危”，君火在上清明失守，则相火在下亦妄动不安，“心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起”。相火妄动则不能承命而行令，上则无法充养君火，下则不能维持正常的脏腑运动。而脏腑功能失司主要影响抽动障碍病程中部分症状的出现。临床常见患儿在抽动障碍病程中出现不同抽动症状的反复变化，皆是源于妄动之相火。因此治疗上除了调畅患儿情志外，可通过调理恢复脏腑正常功能使相火动而有节，继而君火能明于其位，君相相辅，人即安和。

2 五脏皆可令君相失和

2.1 君相同气相求，治在心肝

《温病条辨·解儿难》中称小儿“肌肤嫩，神气怯，易于感触”，小儿生理上形气未充，君火稚嫩，受外界情绪刺激后反应较大，且自身平稳心绪的能力弱，君火易受郁而扑动不安，失其清静，久之耗伤心气，致心神失养，心不藏神。君火失明，相火离位，脏腑气机逆乱，气血运行受制，进而影响肝之疏泄，肝失其条达则气郁更重，久之郁而化火，上扰心神使君火更失相火之养，且火能动风，风动则瘛疭生。加之小儿“心肝常有余”，二者同气相求，君火在上而失其所，肝之相火在下则承君火之动而动，在症则发为抽动。此类患儿发病前便可见情志不畅，易惊易怒，特别容易对外界刺激表现出过分的兴奋，又表现出敏感、抑郁、不善于交流，其抽动症状往往较重且患儿脾气急躁，常因为批评或指责加重或诱发其症状。《灵枢·大惑论》载“目者，心之使也”，《灵枢·邪气脏腑病形》载“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛”。君相失司则脏腑精气不能荣润，目睛则失其养，加之肝开窍于目，肝风上扬发之于目，故眼部症状常常是该类患儿最早出现的症状，日久其他抽动症状方显。

此证起于君火动摇，继而肝中相火被郁，化火动风，久而发为抽动。治疗时在清肝养血、熄风止动的基础上须配伍安心神、养心血、清心火之品，方能釜底抽薪。《格致余论》载：“医者立教，恬淡虚无，精神内守，亦所以遏此火之妄动也。盖相火藏于肝肾阴分，君火不妄动，相火惟有禀命守位而已。”[13]否则相火妄动虽因药而止，而君火始终不能归于位，停药后相火依旧会重复上述病机导致抽动发生。临床可见症已不显，然停药不久便又复发。反复之下，不仅患儿为病所累，家长亦会逐渐失去治疗信心，不利于病瘥。心肝火旺亦会引起睡眠问题，阳亢不入阴则难寐，君火亦难静。清心安神之品亦可通过改善睡眠来加快君火恢复清明的进程，并可避免因睡眠问题影响小儿生长发育。

2.2 肝肾为相火之所寄、君火之所赖

相火寄于肝肾，以肝肾精气为生理基础推动脏腑正常运行，肾精不足则无法滋养其他脏腑，此类患儿多因先天肾气不足或因后天发育问题导致脏腑发育迟缓或不全。《素问·阴阳应象大论篇》载“肾主骨生髓”，肾精衰弱亦会影响脑髓的充盈和神志的发育。心火失肾水之潜藏，孤阳于上，表现为躁动不安，如《素问·阴阳应象大论篇》载“阴静阳躁”，阴失其静守之功，阳动则失其位。肾水不足，水不涵木，筋脉失养，肝风内动而生抽动。在下相火虚衰，在上则君火微弱，神窍不开，加之肾者为作强之官，伎巧出焉，故此类患儿多精神涣散，动作笨拙，学习能力弱，常合并注意力缺陷多动障碍，抽动症状以肢体震颤、筋脉拘急为主[14]，伴随有遗尿、尿频、手足心热等症状。

此证始于肝肾亏虚，相火虚衰，进而发展为脑髓未充，君火微弱，神识不开，于其形则表现为抽动。治疗上以滋养肝肾、养阴柔筋止搐为主，同时配伍交通心肾、养心安神、充髓开窍之品，并根据患儿具体症状佐以清热之品。治疗时不应只着眼于当前抽动症状，对于其病因病机发展过程也要充分掌握。君火清明有赖于在下相火的物质基础，故相火虚衰在病机上必然会导致神识之火不能旺盛，进而相火失其君火之统帅，病遂延绵，治非一日之功。

2.3 脾胃为君相荣盛之枢

《幼科发挥》载：“肠胃脆薄，谷气未充，此脾所不足也。”脾为后天之本，小儿脾胃运化功能尚不健全，然其发育迅速需要大量水谷营养支持，矛盾之下脾胃负担加重[15]。加之小儿君火未盛，神识未开，常不知饥饱，好肥甘之品，家长如不加以节制，久之脾胃乃伤。当其脾气虚损，一则气血生化不足，下不能充分支持相火功能，上不能荣养于心、旺其君火；二则运化失司，水液停滞，痰浊内生，郁而化火，痰火上扰心神，下阻气机，君火为其所扰而失清明；三则脾虚肝木乘之，木旺脾虚，肝风遂起，瘛疭渐生。《证治准绳·幼科》载：“水生肝木，木为风化，木克土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生。其瘛疭症状，两肩微耸，两耳下垂，时复动摇不已。”[16]此类患儿多喜肥甘，或喉中痰鸣不爽、形体虚胖，或便溏易泻，且常因食而复，过食肥甘生冷、难消化或有刺激性的食物如蛋糕、冰激凌、薯片等，即会加重其抽动症状，或引起病情反复。患儿食物不耐受的特异性IgG抗体常呈阳性[17]。

此证起于脾气不足，中枢失司，相火不运，痰浊内生，上扰君火，继而肝木乘土，肝风动摇，本虚标实。治疗上以健脾平肝、化痰开窍为主，辅以清心安神、镇静定惊之品。本病核心病机为君火、相火功能失常，故治疗本证在补运脾胃、调理相火功能的基础上，亦要重点顾护心的正常功能，养心安神、清心开窍之品必不可少，一则截断病程，二则扶君火以制相火，求之于本。患儿的饮食调养亦需要特别重视，君子不立危墙，应告诫家长谨慎防范可能会引起抽动症状的食物，避免患儿食用，以免无妄。

2.4 肺为治节之臣，主君相之气机

熊笏在《中风论》中称“盖心为君火，端拱无为者，性之体也；膻中宗气为相火，代心君用事，与营血俱行脉中耳”，认为肺中宗气与脏腑气血运行息息相关。肺主一身之气，当肺为外邪侵袭，气机宣降不利，宗气的生成和布散受阻，气则郁于胸中。《素问·至真要大论篇》载：“诸气膹郁，皆属于肺。”脏腑之气相辅相成，肝升肺降，心火升已而降，肾水降已而升，脾土居中而为枢。然肺为娇脏，且小儿肺常不足，易受外邪侵袭而失其宣降，致相火功能失司，病久则君火失养。又因“风胜则动”，风动则火生，火盛则风动，相煽之下津液被灼而成痰，风痰窜动而致抽搐[18]。此类患儿多因长期鼻炎或反复外感不愈，导致抽动出现，症状常以吸鼻子、耸鼻子、清嗓子多见，且常因新感外邪而加重症状。因其易生风痰上蒙清窍，故患儿症状常以头面部为主。

此证源自肺受邪扰，肺窍不利，进展为相火功能失司、君火失养，继而肝风内动，始于气而形于动。治疗上以祛邪治风、宣降气机为主，佐以化痰开窍、平肝熄风、养心安神之品。此证应注意风药的使用，风药气轻味薄，轻能升散，薄则宣泄，可发其郁滞，调达一身气机[19]，使其清阳出上窍，在头面部症状较重的抽动中起重要作用。一旦气机恢复升降，则相火功能重归正常，君火得其充养而统帅全身，情志亦得疏，抽动亦有改善。

3 验案一则

患者，男，8岁，两年前出现挤眼、咧嘴等抽动症状，抽动症状时常反复交替出现。刻下：挤眼，吸鼻子，清嗓子，胆小，脾气急，平素易感冒，纳一般，眠不实，二便调。舌淡红，苔白腻，脉弦滑，咽红。耶鲁评分：35分(中度)。脑电图未见明显异常。西医诊断：多发性抽动障碍。中医诊断：慢惊风，君火不静，相火妄动。故治以降心火以静君火、调脏腑以泻相火、祛外风以定内风。方用静心止动方加减，具体用药：珍珠母30 g、煅龙骨30 g、煅牡蛎30 g、酸枣仁20 g、柏子仁20 g、柴胡12 g、僵蚕10 g、白芷12 g、辛夷包煎12 g、射干12 g、蝉蜕6 g、首乌藤15 g、合欢皮15 g、白蒺藜10 g、焦槟榔10 g、白前10 g、百部10 g、石菖蒲12 g、北沙参10 g、地龙10 g、太子参20 g。日一剂，水煎服，早中晚分服，共28剂。

患者二诊抽动整体症减，仍有挤眼，脾气仍急，知其心肝之火仍盛，君火难静。故上方去焦槟榔、太子参，加白芍10 g、蔓荆子10 g、木贼10 g、厚朴10 g、鸡血藤15 g。

患者三诊、四诊时抽动已不显，继以前方加减治疗。后巩固治疗18月，服药次数从2日1剂逐渐减少至5日1剂，患儿病情平稳，遂停服中药。后多次电话随访，抽动症状均未复发。

按 本案患儿抽动发病日久，且症状反复交替，知其相火离位，脏腑气机已然逆乱，加之情志长期阴郁易怒，知其君火扑动不安日久，心神失养，心肝同气而互煽，化火生风，故抽动时发。而目为心之使、肝之窍，故症见频繁挤眼；相火离位，气机逆乱，肺失宣肃，清阳不升，则症见吸鼻子、清嗓子；心火不降，眠则不实。君不惟神则相不惟力，故治疗上以养心安神以静心火为纲领，调理脏腑气机以恢复相火之恒动为脉络，又观其平素易受外风所袭，恐外风引动内风，故以风药为使，发其清阳，散其外风。诸药相合，心神得养，君火得静，肝郁得舒，相火得运，又散其外风，升其清阳，攘外安内，诸症自减。

4 小结

抽动障碍发病率近几年呈上升趋势，且临床上往往病程较长，病机错综复杂，症状多而易变，情志抑郁不舒及全身脏腑的异常均可能导致抽动的发生，非独责之某脏。但其本质上可归结于君火不静、相火妄动，即精神状态不稳定、脏腑功能运动失常联合导致。中医治疗应始终秉承整体论治的观念，坚持心身同调，君相并治，尤其重视对君火，即精神状态的调治。临床上治疗与精神相关的疾病时，亦可借鉴此思路，发挥中医药独特的作用，以求治疗方法的拓展。