杨文辉基于温通理论运用麦粒灸治疗气虚血瘀型帕金森病

韦佳 曾芳冬 郑谅

帕金森病(Parkinson’s disease，PD)是一种中枢神经系统的进展性变性疾病，常见于老年人[1]。流行病学调查显示，中国中老年人发病率为1.7%[2]。其临床表现主要为运动障碍症状，严重影响患者生活质量和生存指数。目前现代医学主要通过补充外源性多巴胺来控制PD，长期服用会导致剂量增大、疗效降低，甚至出现神经系统的不良反应[3-4]。

杨文辉教授，广州中医药大学第一附属医院针灸科原主任，广东省名中医，从医数十载，对脑病的诊治经验颇丰，有独特的诊疗思路。杨教授认为肝肾阳气虚衰是PD发病之本，气血运行不畅是PD致病之机，故基于温通理论总结出运用麦粒灸治疗气虚血瘀型帕金森病的特色方案。麦粒灸既能温补肝肾、散寒消瘀，又易于激发经气，较之毫针更切合PD临床实际，有助于提高临床疗效。笔者总结其学术思想和临床经验，兹将杨教授治疗气虚血瘀型帕金森病的经验梳理如下。

1 杨教授对温通理论的发挥

1.1 经典溯源

温通理论可溯源至《黄帝内经》[5]。《灵枢》《素问》强调机体正常功能活动有赖于气机周流通畅的观点贯穿全书，对人体气血的运行规律、功能、与经络脏腑的关系及其病理特点和治疗原则均论述详备，形成了一套指导后世诊治疾病的理论体系[6]。《素问·五藏生成篇》云“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，《医学正传》云“血非气不运” ，认为机体正常生理功能依赖血液的濡养，而血液濡养功能的发挥依赖气的周流畅通。《素问·调经论篇》中“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生”高度概括了人体气血失于通畅是致病之机[7]，同时提出五脏六腑是气血运行的原动力，经络是其隧道。

1.2 杨教授的学术创新

杨教授延续《黄帝内经》重视气血流通的学术思想，同时结合《难经》中“气血得温则行，得寒则凝”的理论指导，基于临床实践对温通理论进行发挥，其主要创新有二。其一，指导灸法治疗，提出“扶阳散阴”的治疗原则。杨教授认为痰湿、瘀血等病理产物内生，乃阳气虚衰、气血凝结所致。因此在治疗上重视人体阳气，善用灸法治疗疾病，如麦粒灸治疗颤证，隔姜灸治疗面瘫，药线点灸治疗蛇串疮等[8-9]。其二，指导组方选穴，注重调补相关脏腑，以补促通，从源头促进气血流通。杨教授认为营卫气血根源在脏腑，将气血不畅的根源归结于相应脏腑阳气虚衰，但提出气病和血病与脏腑其相关性不尽相同[10]。气病当取阳经上的穴位以调其卫，血病则取阴经上的穴位以调其营，并以灸法善补之性补经络相属络脏腑的不足。因此杨教授治疗气血不畅所生疾病的大法是补脏腑之不足、通经络之郁滞。

2 肝肾阳气虚衰，气血运行不畅是PD的核心病机

PD属于中医学“颤证”范畴，关于颤证的病机早在《黄帝内经》就有记载。《素问》言“诸风掉眩，皆属于肝”“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”，明确指出本病肢体震颤、动作迟缓的表现，其病位在肝肾。《证治准绳》言“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多”，认为本病年高易患，缘于老年人肝肾不足，气道滞涩，气血不畅。当代医家周仲瑛认为年龄与本病的发生密切相关，提出肝肾亏虚是发病的本源[11]；李如奎强调自然环境污染，水饮食物不洁，毒瘀、痰瘀等毒结留滞是本病重要的致病因素[12]；王亚丽[13]认为本病虚实夹杂，以肾精亏虚为本，肝风内动为标，同时强调痰瘀浊毒贯穿本病始终；李彬[14]认为阳虚水泛、筋脉失柔亦为颤证发病机制。

受《内经》中年龄摄生学观点的影响，杨文辉教授注重阳气的盛衰在PD进展过程中的影响，认为人过“五八”之年阳气先衰，脏腑气化功能减退，肾精后继乏源，乙癸同源，肾精肝血不能互充，筋失肾精肝血濡养，导致肢体拘急颤动[15]。肝体阴而用阳，肝血不足影响肝主疏泄的功能，不能维持气机正常疏泄，气机逆乱而成风，精血津液输布逆乱而成瘀，导致气血运行不畅，进而加重肢体拘急颤动状态[16-17]。因此杨教授认为本病的病因病机涉及两方面，一是肝肾阳气虚衰，二是气血运行不畅，即气虚血瘀是帕金森病发生、发展过程中的重要病机，同时也是临床最常见的证型[18-19]。

3 “调气血之运行”与“温肝肾之不足”是PD的重要治则

杨教授认为肝肾阳气虚衰、气血运行不畅是PD关键病机，治疗中应以补阳气为要，法当温补肝肾、行气通络。在临床上常选用经验用穴“止颤穴”联合经络辨证、脏腑辨证选取相应腧穴施行麦粒灸治疗，一方面调节局部及经络的气血运行以通散瘀滞，另一方面从脏腑论治气血本源以补不足，进一步达到濡养肌肉功能的目的。

3.1 调气血之运行

局部气血运行不畅，气机逆乱成风是导致患者肢体震颤的直接原因。杨教授常从局部和循经两个方面取穴治疗。(1)调局部气血之运行：在近50年的临床工作中，杨教授将中医学经络腧穴理论与现代的人体解剖知识相结合，在手三里、阳陵泉附近发现并实践出两个具有止颤良效的刺激点，命名为上止颤穴、下止颤穴。其中上止颤穴位于手三里桡侧旁开1寸，按之胀麻感明显处；下止颤穴位于阳陵泉穴外侧，腓骨小头后下方的凹陷中，按之胀麻感明显处。杨教授认为此二穴多气少血，具有促使局部经气通关过节、增强疏通经络力量的功效，对于肢体抽动、震颤有良效。在临床上通过麦粒灸热力的激发，其止颤效果更佳。(2)调经络气血之运行：杨教授在临床上常运用十二井穴及四花穴调达经络气血运行。十二井穴位于位于四肢末端指甲缘旁，为经气起始之源，灸之对经气具有良好的激发作用。通过临床观察，PD患者均能通过望诊在四肢找到因瘀滞而显露的络脉，在相应经络井穴施行麦粒灸以温促通，从而达到四两拨千斤之效。四花穴包括双侧膈俞及胆俞，两者均为膀胱经背俞穴，是行气活血经验配穴。膈俞主血属阴，胆俞主气属阳，两者同灸既能助阳益气，又能活血祛瘀。

3.2 温肝肾之不足

气血运行的本源动力在于脏腑，因此调气血的运行必调其本源。杨教授在治疗时多着眼于肝、肾、胆三脏，针灸以调补三脏的原穴及背俞穴为主，配合督任二脉以协调阴阳。临床主要选取以下穴位：丘墟，为胆经原穴，是胆腑原气流注的部位，肝胆两经相表里，取阳经原穴灸之可温补肝胆气；悬钟，为八会穴之髓会，可充养髓海，使气血生化有源；肝俞、胆俞、肾俞均为膀胱经背俞穴，背为一身阳气通行之所，用以温补相应脏腑，可达到治本的目的。同时选取关元、气海，为任脉穴位，也是元气贮藏之处；身柱，为督脉穴位，上接头部，下和背腰相连，居于承上启下的通路，灸之可通阳行气；后溪，八脉交会穴通于督脉，灸之强化督脉阳气。任督同灸取“阴阳交媾”之意，维持阴阳气血之间的动态平衡，使其统一互藏才能达到阴生阳长、阴阳互充之效。

4 麦粒灸兼具“温通”与“温补”功效

灸法用于疗疾早在《黄帝内经》已有论述：“今风寒客于人……盛痹不仁肿病，当是之时，可汤熨及火灸而去之”，即运用药熨及火之温热以祛寒疾。《针灸大成》：“凡喎向左者，宜灸右；向右者，宜灸左，各喎陷中二七壮，艾炷如麦粒大，频频灸之，取尽风气，口眼正为度”，乃麦粒灸治疗面瘫的论述，提示其有祛风气之效。现代医者扩大其临床适应范围，用于治疗小儿惊风[20]、慢性鼻渊[21]、暴聋[22]等，并取得良好疗效。

杨教授基于温通理论指导，重新对麦粒灸进行认识，认为其有别于悬起灸和隔物灸，是“温补”与“温通”功效兼具的疗法。麦粒灸属直接灸的一种[23]，杨教授认为其瞬时刺激作用之大、穿透性之强是其温经回阳、活血通络的基础，不仅具有温和灸温补脏腑气血的功效，且尤能激发经气、行气血。灸法与“火”之间的密切关系，“火灼”是灸法的灵魂，麦粒灸正是利用艾火直接灼烧穴位表面皮肤以疗疾。通过对其灸量的控制，具有通补互用的功效，与PD核心病机相符。

5 麦粒灸的操作

使用麦粒灸获取温通效应的关键在于火气至，杨老将麦粒灸的操作心得总结为“一量、二色、三感”。一量即灸量，通过控制艾柱的大小和强度来量化[24]，把艾绒制作成底面直径1.5毫米，高3毫米大小，捏之稍有弹性的锥形艾柱，将其置于穴位上，以线香点燃，当艾柱燃剩约1/5更换艾柱，最后一壮待艾柱完全灸完。二色即颜色，通过观察治疗穴位局部肤色的变化来客观判断麦粒灸治疗的壮数。局部皮肤出现自穴位中心向四周扩散的淡红色色晕是“得气”的体现，若灸后穴位中心皮肤只有一个小黑点，表明灸量适宜，不起泡不化脓；若灸后皮肤出现深红色的一片红斑或起泡则说明灸量过大。三感即灸感，人有肥瘦黑白短长，年质壮大及年幼脆弱，病有深浅痼微，因此对灸感的敏感程度不同[25]。热感、痛感、瘙痒感、蚁行感是麦粒灸激发经气、气血窜行的“得气”表现[26]。

6 验案举隅

患者，女，85岁，2018年6月初因“进展性右侧肢体抖动、动作迟缓6年，加重伴嗜睡呓语1月” 就诊于广州中医药大学第一附属医院针灸科。刻下症：精神差，短气懒言，语音低微，右侧肢体抖动明显，活动僵硬，右下肢肤色较暗，双侧小腿前外侧络脉暴露明显，色紫暗。嗜睡但睡眠质量不佳，二便调，舌质淡有瘀斑，津少无苔，脉涩弱。西医诊断：帕金森病。中医诊断：颤证，证型：肝肾不足，气虚血瘀。治疗原则：温补肝肾、行气通络。取以下穴位组交替行麦粒灸，操作方法如上述：(1)足窍阴(右侧)、厉兑(右侧)、上、下止颤穴(右侧)、膈俞(双侧)、胆俞(双侧)、肝俞(双侧)、悬钟(双侧)、丘墟(双侧)；(2)足窍阴(左侧)、厉兑(左侧)、上、下止颤穴(左侧)、肾俞(双侧)、关元、气海、后溪(双侧)、身柱。治疗频率：每周4次，4周1疗程。

二诊：治疗1周后，患者肢体震颤发作次数较前减少，幅度减轻，双下肢络脉显露色泽由暗转淡、精神状态仍较差，较前改善不明显。继续守前治疗方案不变，加百会压灸5壮以导气调神，引血上行。

三诊：治疗1个月后，患者精神状态良好，神志正常，肢体震颤发作明显减少，仅偶尔着急做某一动作时发作，可手持助行器行走，双侧肢体肌张力正常。睡眠可，无呓语，属显效，故不更方。

四诊：治疗3个月后，患者肢体震颤症状基本得到控制，仍需手持助行器步行，但较前灵活平稳，右下肢显露的络脉消失，遂停止治疗，嘱自行坚持八段锦等气功疗法调摄气机。半年后电话随访，患者症状未再加重，可独立生活。

按 患者年寿已高，肝肾已亏，肝气升发无力，清气不能上达，则嗜睡、短气懒言；肝气疏泄无力，气机不畅而逆乱成风，则肢体抖动；右下肢肤色较暗，络脉暴露明显，色紫暗是络脉瘀阻的典型症状，病位在络脉，未深入大经。四诊合参，辨证为肝肾不足、气虚血瘀。治以麦粒灸激发经气，温阳柔筋，行气血，止风气，故能有效缓解患者诸症。