一例重度氯硝西泮联合奎硫平中毒患者的护理

莫京萍，蒋颖

(无锡市第二人民医院，江苏 无锡 214000)

0 引言

镇静药是中枢神经系统抑制药，一次性大剂量服用可引起中毒[1]。本病例中患者服用的氯硝西泮为一种苯二氮卓类镇静剂，治疗癫痫、惊厥等，奎硫平为非典型抗精神病药，也可用于治疗难治性抑郁症、失眠等[2]。氯硝西泮在胃肠道内充分迅速吸收，脂溶性高，容易通过血脑屏障，并且分布迅速，成人服用的最大剂量不得超过12mg/d，血浆蛋白结合率约为80%，血浆中的半衰期约为20～40h[3]。大剂量或同时合并其他药物中毒时，可导致长时间深度昏迷、呼吸衰竭和休克等严重症状。患者是联合中毒，入院时已经处于昏迷状态，血压波动大，还呈现血氧饱和度下降的趋势，研究表明重度中毒患者需要3～5天才能恢复意识，具有一定的致死率。

我科于8月14日收治了一例重度氯硝西泮联合奎硫平中毒的患者，采用了氟马西尼、纳洛酮促醒、气管插管辅助通气、小剂量去甲肾上腺素维持循环、肠内营养、血液灌流(HP)、连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)等治疗，并通过认真细致的护理，取得了满意的效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

患者，女，55岁。既往有抑郁症病史，8月13日因服用过量药物“氯硝西泮、奎硫平”，家属发现“氯硝西泮”1空瓶(100粒装)，“奎硫平”1空盒(20粒装)，具体口服量不详，家属立刻送至徐霞客医院洗胃，时间间隔半小时余。患者住院期间予护胃、催醒等处理，神志渐模糊至意识不清，呼之不醒，有发热，体温38.0℃。14日家属要求转至我院治疗。患者入院时仍处于昏迷状态，鉴别诊断为药物中毒，家属诉口服氯硝西泮、奎硫平，基本明确。

1.2 治疗方法与效果

14日入院后予氟马西尼、纳洛酮促醒，肠内营养支持，心电监护，血液灌流两次、连续性静脉-静脉血液滤过一次，同时抗感染治疗，辅以氨基酸、葡萄糖、维生素等静脉营养支持。16日气管插管接呼吸机辅助通气，SPONT模式，PS16cmH2O，PEEP5cmH2O，氧浓度60%，自主潮气量380-420mL左右，加强气道湿化、吸痰，纤维支气管镜检查三次、小剂量重酒石酸去甲肾上腺素微量泵持续泵入、输血等治疗。目前患者神志清醒，自主呼吸好，呼吸机管道拔除，已出院。

2 护理

2.1 用药护理

经研究表明氟马西尼为治疗急性镇静催眠药物中毒的特异性拮抗剂，能通过竞争性抑制苯二氮卓类受体而阻断苯二氮卓类药物的中枢神经系统作用，与纳洛酮联合引用可明显缩短患者的清醒时间和减少并发症[4]。患者入院时意识不清，立即给予氟马西尼0.5 mg进行静脉注射，30 s后唤醒，氟马西尼静脉注射的时候，1-3分钟即可起效，6min后达到峰效应[5]，尝试唤醒无效再推0.5 mg，因为仍未能唤醒所以遵医嘱0.3 mg·h-1微量泵泵入，同时用纳洛酮1 mg进行静脉注射，每天3次，唤醒无效，遵医嘱给予1.4 mg·h-1静滴，直至患者完全清醒。4日后患者促醒成功，神志清楚，反应可，予氟马西尼静脉维持，停止纳洛酮应用。

2.2 管道护理

2.2.1 气管插管的护理

患者病程中有误吸，现神志模糊，自主呼吸平稳，呛咳反应尚可，但无自主咳痰能力，气道保护能力差，入科后监测血氧饱和度进行性下降趋势，故15日晚急诊行气管插管接呼吸机辅助通气，插管后可见大量黄黏痰，结合病史明确患者为吸入性肺炎，需加强气道湿化与吸痰，防止痰液堵塞气道，并予以拉氧头孢抗感染治疗。患者双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，按需给患者进行吸痰，清除呼吸道分泌物，患者氧饱和95%，为防止患者吸痰时出现缺氧导致窒息，常规在吸痰前后给予患者纯氧吸入。患者痰液较粘稠，予以加强气道湿化，可见吸出3度黄色黏痰。遵医嘱用布地奈德混悬液、异丙托溴铵溶液、硫酸特布他林雾化液、浓氯化钠注射液进行雾化治疗，并进行口腔护理。经过细致的护理，在纤维支气管镜检查下可见气管通畅，右肺上衣中叶，下叶各级支气管黏膜有稍有充血水肿，有少量分泌物，管口圆整，未见新生物，患者生命体征平稳。患者神志清醒以后氧合情况可，血流动力学稳定，已脱机拔管。

2.2.2 肠内营养管的护理

患者入院时营养评估总分6分，除了氨基酸、葡萄糖、维生素等静脉营养支持治疗外给予肠内营养，争取3天内达到30-35千卡/公斤。因为患者病程中有误吸，误吸风险高，所以使用持续输注的方式给予肠内营养，遵医嘱用纽迪希亚肠内营养泵进行肠内营养混悬液(TPF)/能全力的输注，喂养前抬高床头30°，确保胃管在胃内后用温水冲洗管道，70mL/hr、喂养总量：1500mL，每次冲洗剂量：20mL/hr、冲洗间隔：2hr。肠内营养输注顺利，没有发生吸入性肺炎、喂养管堵塞、腹胀腹泻等并发症。

2.2.3 导尿管的护理

患者有留置导尿管带入，每日记录尿量，患者平日出入量基本维持平衡。因为处于昏迷状态，一共给患者进行三道固定，每4h给患者翻身一次，注意防止发生滑动和牵引导尿管。重要的是保持患者尿道口清洁，早班和晚班的护理人员每日0.9%生理盐水清洁尿道口2次，三天更换一次集尿袋。患者在住院期间未发生导尿管相关性血流感染、尿路感染。

2.3 血液灌流联合CVVH的护理

2.3.1 血液灌流联合CVVH前护理

患者服用了两种以上药物，血药浓度已达到致死量，大剂量可使得中枢神经系统及心血管系统受到抑制，肌肉松弛可能会引起呼吸障碍[6]，经过一日才转入我院，患者已经出现了意识障碍、血氧饱和度进行性下降的情况，为了尽快清除体内药物、减轻中毒损伤，进行了血液灌流联合CVVH治疗，这种联合治疗是治疗急性药物中毒的有效方法。血液灌流能清除血液中蓄积的毒素[7]。灌流前为患者进行了右颈内深静脉置管，患者在置管过程中生命体征平稳，穿刺部位有渗血，已用纱布和敷料进行压迫与覆盖。深静脉置管的护理尤为重要，在一项研究中，106例置管患者，12例出现了并发症[8]，主要有管路感染、管路脱出及管路堵塞，并发症发生率较高。

常规行治疗前行凝血功能检测，患者血常规：HB 121g/l、PLT 55*109/l；凝血功能：APTT 41.9s。患者的一般情况良好，生命体征较平稳、无水肿、无出血倾向；利用颈内静脉置管之静脉-静脉通路进行血液灌流，采用百特Aquarius血滤机、HAEMOTRONIC S.p.A生产的Aqualine血液过滤管路及附件、健帆生物科技生产的HA330一次性使用血液灌流器，以置换液4000mL加肝素1.25万单位预充，设备运行正常后上机，上机参数为：血流速度150mL/min，前稀释1500mL/h，后稀释500mL/h，持续肝素泵入速度为2mg/h，超滤平衡-50mL/h，治疗时间：3h。

2.3.2 治疗过程中密切关注凝血功能

血液灌流治疗过程中，病人生命体征平稳，各项监测指标正常。在第二次血液灌流结束后，患者于16日凌晨及下午出现了两次危急值：第一次凝血机制过筛：10.00ch，第二次凝血机制过筛：6.50ch，D-二聚体含量呈下降趋势，暂继续观察，继续动态复查。16日晚上患者因为凝血功能异常进行了输血：病毒灭活血浆350mL，补充凝血因子，输血过程中患者一般状况良好，无输血反应。

2.3.3 治疗结束的护理

患者14日、15日分别进行了血液灌流，16日进行了CVVH，时程2.5h，总超滤量为125mL，常规行凝血功能检测：血常规 HB 103g/l偏低、PLT13×109/l；凝血功能：APTT67.2s偏高。患者的生命体征正常，血压132/74mmHg、尿量70mL/h，治疗过程顺利。因管路凝血予以撤机，废弃管路及滤器，使用肝素进行封管。

2.4 心理护理

患者有抑郁症病史，本次自杀是由家庭欠下的外债所引发。患者居住在单人病室，在清醒之后情绪一直不稳定，加上有癫痫发作的情况出现，对此我们护理人员为了防止其发生危险或再度自杀，由专人进行24h守护，避免留患者独自在病房。在患者清醒以后就第一时间通知了家属，让家属与患者进行了沟通交流，安抚患者情绪，每班护士在护理过程中及时对患者进行了心理疏导，对待患者态度柔和、操作轻柔，有任何疑问及时进行解答。经过家属和护理人员的安抚，患者对于清醒之后处于陌生环境之中的恐慌和对自己目前的病情都有了一定的了解，情绪已恢复平稳。

3 讨论

该患者病情较复杂，服用两种药物过量伴吸入性肺炎，入院时已是昏迷状态，且药物具体口服量不详，病情危重。对于该类病人重点在于尽快促醒，因此除了药物促醒还进行了两次血液灌流、一次连续性静脉-静脉血液滤过，在治疗前后均进行了凝血功能检测，治疗过程中出现了危急值报告，患者凝血功能异常，对此护理人员进行了及时的处理，遵医嘱输入了病毒灭活血浆350mL。患者在病程中还出现了血氧饱和度进行性下降趋势，第一时间进行了气管插管。患者清醒后还出现了癫痫发作的情况，病情变化多，这要求我们护理人员要24h进行观察记录，一旦出现异常情况要进行及时的汇报和处理。除此之外自杀患者的心理护理也尤其重要，我们要及时联系家属，共同对患者进行心理疏导。