曾莉教授应用针灸调周法治疗多囊卵巢综合征的经验

王净 ，曾莉 ，刘小古

(1.贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550001；2.贵州中医药大学第二附属医院妇科，贵州 贵阳 550001)

0 引言

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种常见、复杂且异质的家族性疾病，影响着5%至10%的育龄女性，以月经稀少或闭经、不孕、多毛、痤疮、肥胖、双侧卵巢形态改变等为主要表现，由于本病潜在的长期的代谢、心血管和生殖健康结局，每年的临床管理费用超过40亿美元[1]。因此早期治疗至关重要，包括降低子宫内膜癌的风险(无抵抗的雌激素刺激，可以导致子宫内膜增生)，处理月经不调(月经过少和子宫异常出血)、不孕，减少多毛症和痤疮，降低2型糖尿病的风险，降低心血管疾病的风险，改善生活质量并保持生育能力[2]。

在世界范围内，PCOS的流行率非常相似。根据最初的1990年美国国立卫生研究院(NIH)诊断标准，美国、欧洲、亚洲和澳大利亚的育龄妇女临床上明显的PCOS患病率在5%至9%之间。使用现在已由美国国立卫生研究院(NIH)认可并得到国际认可的更广泛的2003年鹿特丹标准，PCOS的患病率为5.5%至19.9%。使用2003年鹿特丹标准的较大变化可能是用于检测疾病的测试灵敏度变化的结果。PCOS的特征导致几种不同的表型，在随机人群的流行病学研究中，PCOS的表型分布是表型A和表型B合并占40%-45%，表型C占约35%，表型D5约占20%[3][4]。由于地种族、地域、生活习惯饮食不同，PCOS临床表现及辨证分型也存在差异性；贵州地处中国西南腹地，光照条件差，降雨日数多，相对湿度较大，临床上脾虚痰湿型患者多见。因此，现将导师运用针灸治疗脾虚痰湿型PCOS的临床体会介绍如下。

1 曾莉教授对PCOS病机的认识

PCOS是一种发病多因性、临床表现多态性的内分泌疾病，是妇科门诊常见的病种。曾莉教授认为本病多见于素体肥胖、痰湿为患之人，痰湿阻滞气机，气血运行不畅，蕴而化热，酿为湿热，日久成瘀，进而痰湿血瘀互结成为癥瘕，核心病机为脾虚痰湿阻络，可以兼见肾虚冲任失调、肝郁而气滞血瘀。元代朱丹溪所著《丹溪心法》有云：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”“痰积久聚多，随脾胃之气以四溢，则流溢于肠胃之外，躯壳之中，经络为之壅塞，皮肉为之麻木，甚至结成窠囊，牢不可破，其患因不一矣。”其中的痰与瘀血相兼为病结成的“窠囊”，与PCOS的病变极为相似。此类患者多禀赋不足，临床表现虚实夹杂而本虚标实(脾肾亏虚为本，痰湿瘀滞为标)，寒热错杂(可有畏寒肢冷、腰膝酸软、倦怠疲乏、带下清稀量少与痤疮、口渴、便秘、多毛等并见)。

2 诊治思路

2.1 脾虚痰湿与血水关系

生理上，血水(津液)均为水谷精微所化生精微物质，即津血同源于饮食水谷，依托脾胃气化而成，所谓“津血同源”“血水同生”。病理状态下，痰饮水湿日久阻络，影响气化功能，则会出现血行受阻而致瘀，瘀血内阻，气血运行不畅，津液不得输布，化生水湿痰浊而致诸病，水湿痰饮与瘀血交织致病，当以燥湿利水化饮、活血化瘀为治法。

2.2 调周法的认识

调周法是从调经基础上发展来的，天癸的阴阳消长转化的运动形成月经周期的演变，形成行经期、经后期、经间期、经前期四个阶段。行经期重阳转阴，排瘀务尽，经血本质为血与水，故应活血利水除瘀；经后期阴长阳消，为新一周期的演变物质基础时期，应滋阴养血；经间期重阴转阳，排出卵子，因此期体内氤氲状气血活动增多，故在活血通络上可加用补气、芳香之品；经前期阳长阴消，此期气血已下注胞宫，胞宫处于局部瘀滞的状态，故温阳基础上应理气。

2.3 针灸调周法

基于调周法在妇科疾病中的疗效显著，导师创造性的将其运用于针灸开展针灸调周法。脾虚痰湿型PCOS总的治疗原则为血水同治、健脾除湿、活血利水，选用中脘、下脘、气海、关元、大横、丰隆、足三里、三阴交、阴陵泉、公孙为穴位治疗基础方。中脘为足阳明胃经经气汇聚之募穴，八会穴之腑会，性主调和，功善调理脾胃；下脘任脉与足太阴经之会，性善疏通，可和中理气；气海为元气之所会，生气之海，呼吸之根，凡气化蒸腾之机均由此所发，功专大补元气，温振肾阳，既能温脾胃助运化，犹如釜底添薪，又能蒸动膀胱气化，使气化升腾，津液四布，浊阴自出；关元为任脉与足三阴经之会，小肠经经气汇聚之募穴，乃元气之所藏，三焦气之所出，肾间动气之所发，十二经脉之根，五脏六腑之本，是全身各脏腑器官功能活动之原始动力；大横为足太阴脾经和阴维脉的之交会穴，功善调理肠胃；丰隆为足阳明胃经之络穴，别行走于足太阴脾经，其性能通能降，引邪从阳明下行，且得太阴湿土之润下，不但泻降实邪，且能化痰，长于降逆祛痰；足三里为足阳明胃经之合穴，土中之真土，经气之枢纽，有升清降浊之功，化积行滞之力，能调理脾胃、补益气血、温阳元阳；三阴交为足太阴、厥阴、少阴三经交汇之穴，既能补脾养血，又能补肾固精、滋阴柔肝；阴陵泉为足太阴脾经所入合水穴，功善健脾化湿，淡渗利湿；公孙为脾经之络穴，八脉交会穴之一，通于冲脉，具有健脾和胃、理气化湿、调和冲脉之功[5]。行经期在基础方上加用命门穴刺络拔罐一次，以活血利水，重在除旧；经后期在基础方上加太溪、然骨(泻法)以补肾滋阴；经间期在基础方上子宫-天枢、阴陵泉-三阴交两组电针增加氤氲期气血之活动，以化痰除湿、交通上下、促进排卵；经前期在基础方上加太冲、然骨(补法)，普通针刺改为温针灸，以脾肾双补，理气化痰。

3 病案举隅

吴某，女，28岁，已婚，2019年7月2日初诊。患者因“未避孕未孕3年”就诊。末次月经：5月13日，量少色淡质偏稀，平素肢倦乏力，带下量多，胃纳尚可，体胖，二便自调，舌淡苔厚腻，脉沉滑。患者月经初潮13岁，平素周期70～90天，经期3～4天。2019年4月29日B超示：双侧卵巢上查见不少于15个卵泡，直径约2mm～7mm。2019年5月15日查性激素：LH(促黄体生成素)6.51IU/L，PRL(泌乳素)23.91mIU/L，FSH(卵泡刺激素 )2.82IU/L，E2(雌二醇 )129.5pmol/L，P(孕酮)0.38nmol/L，T(睾酮)0.58nmol/L。根据患者的主症特点，当属祖国医学“不孕症”范畴，兼见肢倦乏力，带下量多，舌淡苔厚腻，脉沉滑，故辨为“脾虚痰湿”型。诊断：中医-不孕症(脾虚痰湿型)，西医-多囊卵巢综合征。根据患者孕酮水平，使用经后期治疗方案，主穴：中脘、下脘、气海、关元、大横、丰隆、足三里、三阴交、阴陵泉、公孙，在主穴上加太溪、然骨治疗8d，再使用经间期方3～5d，再使用经前期方治疗至月经来潮，月经期使用经期方。隔天一次，一周治疗3次。

2019年8月1日患者就诊诉：月经7月23日来潮，4天净，量少色淡质偏稀，体重、肢倦乏力、带下量改善，余未诉不适。舌淡苔稍厚，脉滑。在经后期方中加用肾俞、脾俞，余治疗继续上述方案。

2019年9月2日患者就诊时自诉：月经8月30日来潮，量增多，色质正常，体重减轻4kg，肢倦乏力、带下量明显改善。2019年 9月 2日查性激素：LH：3.1IU/L，PRL：21.45mIU/L，FSH：2.9IU/L，E2：120.5pmol/L，P：0.5nmol/L，T：0.5nmol/L。2019年9月13日B超示：双侧卵巢可见优势卵泡，大者位于右侧，约18mm×20mm。患者此疗程疗效较好，继续上述治疗。

2019年11月9日就诊诉：月经尚未来潮，纳呆，恶心，乳房胀痛，自查尿HCG(+)。舌淡苔稍厚，脉滑。就诊当天查血β-HCG：5160mUI/mL，B 超示：宫内早孕 (可见胎心胎芽 )。停用针灸治疗，1月后就诊无不适，2020年7月电话随访，患者诉诞下一健康女婴。

按语：《女科切要》曰：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也”。患者因多囊卵巢导致不孕伴体胖、肢倦乏力、带下量多，曾莉教授从肾气不足，痰瘀阻滞冲任考虑。该患者初潮后月经周期长，提示肾气不足；体胖、肢倦乏力、带下量多及舌脉象提示脾虚失运、痰湿内生，痰湿阻滞冲任胞宫，经络不畅则月经稀发，甚则闭经。故在针灸选穴上以血水同治，健脾除湿，活血利水为总治法，治疗一月后患者经量仍少，故在经后期加用肾俞、脾俞以滋补肾阴、益气养血，加强经后期滋阴养血之功以充养胞宫。全程治疗谨守调周法及病机，仅随症稍做调整，治疗3月后疗效显著。

4 小结

月经的产生是随着阴阳消长、气血盈亏变化为变化的，从而形成了月经期、经后期、经间期、经前期的生理特点。因此，在针灸治疗中也应顺势而行，进行针灸序贯治疗，以促进阴阳气血的消长变化，顺应自然，在辨证分型的基础上使用针灸治疗PCOS患者，以治疗月经病为主，兼治多毛、体胖等，逐步恢复患者脏腑气血的功能，形成正常的月事，从而起到调经受孕的作用。