重症肺炎患儿营养管理研究进展

梁凤葵，黄梅贤，黎艳梅，黄向红

（广西壮族自治区妇幼保健院重症医学科，广西 南宁 530003）

0 引言

肺炎是儿童时期最常见的疾病，也是导致5 岁以下儿童死亡的主要原因，重症肺炎更是严重威胁着儿童的生命；有研究指出，在重症肺炎的影响因素中，营养不良是其独立危险因子[1]，这是由于营养不良的患儿，其呼吸及结构、功能均受到一定程度的损伤，身体的储备能力不足，因此容易导致肺部感染的发生[2]，从另一方面讲，若重症肺炎患儿伴有营养不良，则二者又会相互作用，使得患儿的身体功能下降明显，在一定程度上增加了脓毒症等呼吸道之外的其他并发症发生风险。因此，合理的营养支持管理是重症肺炎患儿救治中不可忽视的重要部分。现阶段，就国内的医疗水平和技术而言，还尚未建立一种较为成熟的危重患儿营养管理模式，各级PICU 医护人员对营养管理认识不同，水平参差不齐，仍有很大的研究发展空间[3]。本文就重症肺炎患儿的营养管理现状，从营养不良现状、营养风险的筛查与评估、能量需求量化、营养支持方式等方面进行综述，为重症肺炎患儿的营养支持提供参考。

1 营养不良现状

1.1 重症患儿营养不良现状

营养不良通常是指一种营养状态，主要表现为蛋白质、热量或其他营养素缺乏（又称为营养不足）或过量（又称为营养过量），严重影响儿童的身心健康发育与临床治疗效果。临床中一般指营养不足，往往可通过加强营养支持以改善其预后，提升治疗效果[4]。杨玉霞等[5]指出，在住院患儿中，营养不良的发生率占比为15%-30%。乔俊英等[6]的研究表明，PICU 危重患儿入院时营养不良检出率为32.2%，其中中、重度营养不良各检出一半。国外也有研究指出，机械通气儿童的营养供应普遍不足，入院时超过30%的患者患有严重营养不良。由此可见，不论国内外，危重症儿童营养不良发病率均较高，入住PICU 后营养状况可能会出现恶化。

1.2 营养不良对肺炎的影响

在住院治疗的患儿中，其营养不良状况主要体现为入院时、住院期间两大方面[7]，尤其是对于重症患儿来讲，其由于年龄较小，肌肉和脂肪组织占比较小，体内的能量储备不足，再加之基础代谢率相对成人较高，因此营养不良的发生风险更高。当发生营养不良后，患儿的免疫力下降，因此在一定程度上增加了对相关疾病的易感性，而且还会伴有肌肉萎缩、发育迟缓甚至停滞等表现，由此导致治疗时间及治疗费用增加，甚至导致患病率、死亡率均有一定程度的增加[7]。因此在临床中，为了有效改善肺炎患儿，尤其是重症肺炎患儿的预后，应及时对其进行营养不良的风险筛查与评估，以便于及时采取有效手段进行干预，从而改善患儿预后，保障其正常的生长发育。

2 营养风险的筛查与评估

2.1 营养风险的筛查工具

目前国际上用于住院患儿营养风险筛查的工具有数种，包括简易儿科营养风险分数、儿科主观整体营养评估、儿科营养不良评估筛查工具（screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics,STAMP）、约克郡儿科营养不良筛查工具、营养状态和生长发育风险筛查工具、数字测量营养不良风险筛查工具等，国内学者近年来还制定了一个新工具，即儿科营养筛查评分工具PNSS。冯蓓等[8]研究指出，STAMP 的评估内容包括患儿疾病诊断、饮食摄入情况、生长发育情况3 个维度，每个评估项目均为3 个等级评分，工具的预测界值均为3.5 分时，营养不良风险预测作用最佳，且STAMP 对儿科住院患儿营养不良风险的预测作用优于生长发育风险筛查工具。上述工具间的对比研究都属于单中心、小样本研究，尚需进一步研究验证。目前国内外住院患儿的常规营养风险筛查还没有统一的标准。

2.2 营养评估

当营养筛查发现营养问题时需要进行营养评估。营养评估内容包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，以及相关实验室检查等，并以儿童生长标准为参照；患儿住院期间应定期进行营养状况评估，并根据患儿病情、营养状况进行合理的营养支持。

3 能量需求量化

沈丽媛等[7]研究指出，大部分的患儿未能接受适当的能量供给，对于营养不良患儿的能量供需往往估计过高，因此约40%的患儿超负荷摄入，而正常营养者又估计过低，约50%的患儿摄入量不足。在临床中，对患儿实施营养支持，主要是为了维持身体的正常能量代谢，以有效调节免疫功能，增强抗病能力，有效改善预后；但摄入量需准确把握，过高过低均不可取。其中摄入量过高可能会导致患儿血糖血脂、电解质紊乱、肝肾负荷加重等，因此有必要对临床中危重症患儿进行静息能量测定，以准确了解患儿的所需能量，从而制定个体化、精准化的营养支持方案[9]。文献[10]中描述，间接测热法测定和预测公式计算法均可有效评估患者的能量需求。余婷等[11]研究表明，当早期能量供给为静息能量消耗的60%-90%时，可以有效缩短机械通气时间及ICU 时间；而且在患儿的不同治疗阶段其所需能量不同，以康复阶段为例，在此期间，患儿的活动量增加，因此所需营养也更加全面，因此在制定营养方案时，要从患儿的实际情况出发。

4 营养支持方式

现阶段临床中以肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN）应用较为广泛。

4.1 EN

4.1.1 EN 的意义

EN 依然是危重患儿的首选，EN 符合机体生理特点，能促进肠蠕动功能恢复，维持消化，减少肠道细菌和内毒素移位，降低肠道通透性，维护肠黏膜机构和功能的完整；同时EN 经济、安全、有效、并发症较少。早期EN 对降低危重症儿童病死率有益，只要肠道可以利用，尽早开始EN已成为国际共识[10]。

4.1.2 EN 的方式

在实施EN 治疗时，以鼻胃管这一途径较为常用。另外，其途径还包括经皮内镜下胃造口、术中空肠造瘘口等多种。在危重症患儿中，经常出现胃肠动力障碍、胃排空延迟等现象，容易发生胃潴留、呕吐误吸等风险，此时宜选择经空肠营养。或者也可以通过调整喂养速度、改变营养制剂类型、使用胃动力药物和益生菌来改善患儿的喂养不耐受[12]。仍然不耐受的儿童可以暂时停止进食，然后随着胃肠功能的改善增加食量。

4.2 PN

PN 不推荐在入PICU 24h 内启动，可通过逐步增加肠内营养量延缓肠外营养的开始；一项多中心RCT 研究结果显示，对营养风险不高、EN 未达到目标能量的患儿，第8d 添加PN 不增加病死率，能减少新发感染并缩短住ICU时间，但易发生低血糖事件；因此，PN 开始的时间应该个体化，应根据病情和营养风险决定添加PN 的时间[10]。针对完全进行PN 治疗的患儿，需要注意其不可以长时间的间停肠内营养输注，使得肠道长时间的放松，这是由于休息时间过长将会使得胃肠道蠕动缓慢。因此当患儿的胃肠道功能恢复后，应在短时间内实施EN[12]。

5 小结

近年来，我国的PICU 专业已经有了较大程度的发展，而且在对危重患儿的临床治疗中，临床医生也更加注重对其实施营养评估与治疗，从而使得在营养评估、监测与营养干预方面有了较大程度的进展[13]。虽然取得的成绩值得肯定，但也仍然存在一些不足之处，如对营养不良的程度存在认识不足等，这也是需要加强临床重症营养专科建设的原因之一。在今后的一段时间内，积极开展以营养干预为主题的相关学习、培训，成立以临床医生、营养师、护理人员为主的营养团队，制定健全的营养风险筛查、支持管理制度来规范如何为患儿提供个体化营养支持方案的流程，将成为重症营养专科发展的趋势。