ICU护士临终关怀知信行研究进展

葛伟婷 1，罗 月 1，俞 晴 1，姚惠萍

1.浙江中医药大学，浙江 322100；2.浙江省人民医院

重症监护病房（intensive care unit，ICU）病人病情危重，死亡风险较大。据研究统计，我国ICU病人死亡率为17.6～33.4%，远高于普通病房，重症病人在终末期不仅要忍受躯体的痛苦，还面临心理、社会、灵性的多方面负担[1]，因而ICU护士在临终关怀中承担着重要角色，其对临终关怀的认知、态度、行为等会直接或间接影响临终关怀的护理质量。临终关怀是指为生命接近终点的疾病晚期病人提供的缓和疗护服务项目，其预期寿命约为6个月及以下[2⁃3]。临终关怀可为病人提供积极的支持，减轻病人的痛苦，提高病人在生命终末期的生存质量，维护其尊严并给予病人及家属心理支持[4]。目前，美国、南非、印度、澳大利亚、新西兰等国家在ICU临终关怀的实施方面已发布相关方针和指南[4]，而我国尚未对此达成共识。现对ICU护士临终关怀知信行的相关文献进行综述，通过分析国内外现状、评估工具和影响因素等，并结合我国经济文化背景提出相关建议，旨在提高ICU护士临终关怀知信行水平，为ICU临终关怀的实施及今后的研究提供依据。

1 ICU护士临终关怀知信行现状

1.1 ICU护士临终关怀知识现状 临终关怀知识水平是指护士对临终关怀相关知识、概念的理解和掌握情况，包括临终关怀的定义和原则、目的、服务对象、疼痛和其他症状的管理、心理支持、沟通技巧、伦理法律知识等[5⁃7]。多项研究表明，各科护士未接受临终关怀相关的教育培训，缺乏相关知识[6⁃8]，尤其是灵性支持和沟通方面[6⁃7]。在不同的研究中，护士的临终关怀相关知识水平因社会经济、宗教信仰、文化背景等因素不同而存在差异[9]。此外，护士的临终关怀知识水平会影响其临终关怀的态度和行为。O'Shea等[10]对护理人员进行12个学时的临终关怀教育培训，培训内容包括临终护理、疼痛与症状管理、伦理问题、宗教文化、沟通等，结果发现护士的知识水平提高，在护理临终病人时的消极态度明显改善，并能将相关知识与实践结合，提高了临终关怀的行为水平。我国ICU护士接受临终关怀教育较少，且受心理疏导技巧缺乏、疼痛和不适症状的重视度不够及其他相关因素的影响，导致在实际工作中临终关怀服务做得不够理想[11]。综上，需要通过临终关怀教育干预，提高ICU护士的临终关怀知识水平,为临终关怀的实施奠定理论基础。

1.2 ICU护士临终关怀态度现状 临终关怀态度包括护士对临终病人痛苦和尊严的感知、为临终病人及家属提供护理的积极性、与临终病人和家属沟通的主动性、对死亡的接受度等[12⁃13]。护士对临终关怀的态度受年龄、心理、临终护理经验等因素的影响[14⁃16]，护士的年龄越大，临终护理经验越多，对死亡的认知水平越高，其对临终关怀的态度越积极。Ceyhan等[16]的研究指出，相较于普通病房护士，ICU护士有更强的意识为病人提供临终关怀。Su等[12]的研究发现，ICU护士认为41%的临终病人遭受了极度痛苦，33%的临终病人被护士感知到丧失了尊严，说明美国ICU护士对痛苦和尊严的感知已经有了很大的提升。而Wang等[13]的研究中，我国护士对临终关怀持中等积极态度，大多数临床护士在沟通方面不够积极。由此可见，护理人员的态度会影响临终关怀的决策和实践，从而影响临终病人的生存质量。需要采取措施改善护士对临终关怀的态度，提高护士的积极性和主动性。

1.3 ICU护士临终关怀行为现状 临终关怀的行为主要是制定护理计划，为病人提供舒适护理，包括解决临终病人生理、心理需求，对病人的不适症状进行必要干预，为病人及家属提供情感支持等，需要多学科专业人员的合作[17]。研究表明，临终关怀的实施，能降低病人医疗成本，降低医院病人死亡率，降低病人压疮、感染等并发症的发生率，提高病人住院满意度及病人生命末期的生存质量[18]。相关研究发现，部分ICU护士会为临终病人主动提供部分简单的舒适护理[19]，包括镇静镇痛护理、基础护理(如口腔护理、头部和身体清洁）、营造安静环境、给予陪伴等，然而经验不足的ICU护士对临终关怀的实施束手无策[20]。ICU护士在临终关怀的其他方面仍然面临着挑战，多项研究指出在临终关怀护理决策中，医生占据主导地位，ICU护士失去了自主权[21⁃24]。且在医生与病人及家属沟通制定临终关怀计划时，常常忽略了护士参与决策的重要性。此外，ICU护士多数认为自己缺乏沟通技巧，不知如何运用恰当的语言与病人及家属交流。现阶段各国仍缺乏临终关怀的护理规范，缺乏团队的合作，护士需不断提高临终关怀知识水平，积极参与制定临终关怀计划，规范临终关怀实践。

2 ICU护士临终关怀的知信行测量工具

2.1 Frommelt临终关怀态度量表(Frommelt Attitude Toward Care of the Dying Scale，FATCOD)

FATCOD由美国护理博士Frommelt于1989年研制，该量表分为A量表和B量表，其中A量表仅限用于护士临终关怀态度的测量,B量表应用较广泛，可用于医护人员和医学生临终关怀态度的评估[25]。B量表采用Likert 5级评分法，选项包括非常同意、同意、不确定、不同意、非常不同意，共有30个评分条目，总分为30～150分，得分越高，说明对临终关怀的态度越积极[26]。目前，B量表已经被多个国家采纳，形成了日语、西班牙语、意大利语等版本。2016年，王丽萍[25]将B量表汉化，形成中文版佛罗梅尔特临终关怀态度量表(FATCOD⁃B)。中文版FATCOD⁃B量表包含29个条目，具有较好的结构效度，其Cronbach'sα系数为0.796，重测信度为0.959，内容效度为0.92。该量表条目适中，应用范围广，具有良好的信度和效度，最常应用对象为ICU护士、肿瘤科护士、医学生等。

2.2 ICU护士临终关怀实践量表 ICU护士临终关怀实践量表由Rense等[27]于2016年研制，包括信息共享、环境调整、情感支持、病人和家属为中心的决策制定、症状管理和灵性支持6个维度、51个条目，各条目对ICU护士的关怀行为进行评分，计分方法为“从未”计1分，“很少”计2分，“有时”计3分，“经常”计4分，“总是”计5分。2017年，李欢等[28]将该量表进行翻译和文化调适，其内容效度指数为0.963，各条目内容效度为0.800～1.000，Cronbach'sα系数为0.962。但该量表仅适用于ICU护理人员，虽测量指标较全面，信效度佳，但测量条目较多，开展调查分析时可能耗时耗力，至今在国内应用较少。

2.3 ICU临终关怀量表（EOLC⁃ICU） ICU临终关怀量表由Montagnini等[29]于2012年研制，参与量表研制人员为跨学科团队，包括医学专家、心理学专家和护理学专家。该量表共28个条目，分为3个维度,其中知识评估12项、态度评估5项、行为评估11项，采用Likert 5级评分法，总分140分，分数越高，ICU相关医务工作者的临终关怀感知能力越强，适用于所有ICU医务工作者，包括医生、护士、呼吸治疗师、营养师等。该量表Cronbach'sα系数为0.92，内部一致性信度高，其不足之处为测量情绪支持的子量表的Cronbach'sα系数为0.25，内部一致性信度差，因此该量表有待进一步改善。

2.4 其他相关量表 2017年龚国梅等[30]编制了医护人员临终关怀态度量表，共26个条目，包括理念认同、教育支持、知情同意、自我评估、病情告知、临终关怀实施、善终对待7个维度。该量表Cronbach'sα系数为0.891，其内容效度指数为0.889，各条目内容效度均大于0.78。该量表仅调查了福建泉州地区医生临终关怀态度，需扩大研究范围和样本量进一步验证其信效度。2018年杨洪菊等[31]编制的医务人员临终关怀调查表，共51个条目，分为临终关怀态度、知识、行为和评价4个维度。该量表内部一致性信度高，内容效度和结构效度较好，评估的内容全面，但目前国内应用较少。

3 ICU护士临终关怀知信行影响因素

3.1 临终关怀相关教育经历 临终关怀相关学习和培训经历对护士的临终关怀知信行存在正性影响。多项研究显示，接受过临终关怀教育及培训的护士,其临终关怀照护知识、态度、行为得分均明显高于未接受者，或是培训后相较于培训前，其临终关怀照护知识、态度、行为得分有所提高[7,10,32]。护士接受临终关怀相关教育经历越丰富，掌握的知识越充足，可促进其对临终关怀持积极的态度，对临终病人实施优质的护理。而Rajdev等[33]研究发现，与没有接受过临终关怀教育的护士相比，接受过教育的护士临终关怀护理能力得分并没有显著提高，这可能与教育内容、教育方式等不恰当有关，致使教育效果不明显。因此，在教育过程中需注重教学质量，及时评估反馈。

3.2 年龄或工作年限 研究发现，工作5年内的ICU年轻护士，临终关怀的态度积极[32,34]。其原因可能为：近年来，医学院校对临终关怀教育更加重视，为医学生设置了相关课程，大部分新护士在进入临床工作前就已具备临终关怀基础知识。且与年长的护士相比，年轻护士对新观念的接受能力更强，受传统的死亡观念影响较小，因此照护临终病人的积极性更高。年资较高的护士，长期工作使其产生了精神疲劳，对临终关怀的关注度也下降。提示护理管理者应关注、关心年长护士在工作中的不良情绪，适当进行心理辅导，以改善其对临终关怀的积极性。

3.3 临终关怀经验 拥有照顾临终亲人经历的ICU护士，临终照护态度得分显著高于没有此经历的护士[32]，可能的原因为在照护临终亲人时，获得了深刻的情感体验，对临终病人的痛苦能感同身受，更加了解其需求，同时更具有同理心。而相关研究指出，没有临终关怀经验的ICU护士，在照护临终病人时易感到焦虑、恐惧、无助，充满心理压力，不知所措[34⁃35]。但也有其他研究发现，临终关怀经验越多的ICU护士，积极性越低[14]，因其在护理临终病人时容易产生共情疲劳，对临终病人的态度和行为产生改变，导致对临终照护质量下降。

3.4 其他因素 ICU护士的文化背景和宗教信仰、工作环境因素也是临终关怀知信行的影响因素。①文化背景和宗教信仰：研究发现，地区文化差异和宗教信仰会影响ICU护士对临终关怀的态度[1,13,36⁃37]。②工作环境因素：由于ICU护士工作繁忙，压力大，其高强度的工作导致护士对临终关怀的积极性下降[6,28]，且ICU科室的物理环境如噪音、光线、病房布局、空间等[23]，均在一定程度上阻碍了临终关怀的实施。

4 展望

4.1 加强ICU护士培训 提高ICU护士临终关怀知识水平，是开展临终关怀的关键。首先，医学院校设置临终关怀专业课程，制定授课计划，提高医学生的认识。虽然目前国内外接受过临终关怀相关教育的护士比例有所上升，但其对临终关怀的实践还远远不够[23]，因此不仅要设置理论课程，实践课程也至关重要。其次，医院应开设培训课程，不同年龄段的护士分层培养，针对其需求采取合适的培养方式。培训结束之后可设置情景模拟实践，并对进行考核。不仅如此，医院还应制定标准程序和管理制度，为临终关怀的开展提供参考。同时，科室内定期组织学习临终关怀理论知识，护理管理者要经常关心护士的心理状况，帮助护士形成正确的观念，保持良好心态，并对临终关怀的实施进行监督和指导。此外，培养ICU专科护士时，将临终关怀护理纳入必修课程，使ICU专科护士全方位掌握各项技能。

4.2 加强多学科团队合作 多项研究发现，ICU团队缺乏合作意识，医生和护士之间缺少沟通，且医生忽视了护士参与临终关怀决策的重要性，以致护士自主性下降[21⁃23]。护士接触临终病人的时间最多，对临终病人的生理需求和心理状况更加了解，因此在制定临终关怀计划时，护士的建议不可忽视。医、护、患之间均要相互沟通，共同决策，还可组织多学科团队合作，如心理治疗师、营养师、临终关怀社会工作者等相关人员共同参与，为临终病人提供心理、生理、灵性等全方位的服务。此外，ICU可单独设立临终关怀病房，为临终病人创造安静的有私密空间的环境，在不影响医护人员工作的前提下，允许家属长时间的陪伴，给病人以精神支持。

4.3 建立专家共识 目前，ICU临终关怀最佳实践模式尚未达成专家共识，也没有完善的ICU临终关怀服务体系。评估ICU护士临终关怀知信行的量表还存在一些缺陷，可对现有量表进行改良，保证其严谨性、科学性。在临终关怀实施前首先要对临终病人进行全面评估，但评估的内容、如何评估尚无统一标准，还需建立临终关怀质量检查指标，以评估实施效果。在临终关怀实践方面，国内外学者正在进行积极探索，如成立临终关怀小组[38]、设立临终关怀病区[39]，并得到了正面反馈。今后研究者需关注国内外临终关怀最新研究进展，在现有研究基础上完善和改进其不足之处，为建立ICU临终关怀专家共识提供依据，促进ICU临终关怀的发展，提高临终关怀服务质量。

5 小结

ICU护士在临终关怀的知信行方面还存在许多问题，管理者可通过了解ICU护士相关知识水平、态度信念和实践行为现状，以寻找其中存在的薄弱环节，从而有针对性地制定策略，加强对ICU护理人员的培训和指导。目前，虽已有多种临终关怀知信行评估工具，但仍存在不足之处，未来研究可在此基础上发展出完善的评估量表；同时需建立专家共识，加强团队合作，构建完善的ICU临终关怀服务体系，以规范临终关怀实践。