经方大柴胡汤应用思考与探索

陈仔颖，黄毅，柯清妹，林惠兰，陈捷

（1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004）

1 大柴胡汤方药组成

大柴胡汤方中重用柴胡，味苦，性平，可疏解少阳气郁，宣透邪热；黄芩味微苦，性寒，清热燥湿，可清少阳胆热又可清泄阳明之热。此二药为君，外疏表邪内清里热，共奏和解清热之功，以祛少阳半表半里之邪。生大黄味苦性寒，可下瘀血，平胃下气；枳实可消胀除满，与大黄合用为臣，以辛开苦降，行气消痞，调畅气机。芍药味苦性平，除坚破积，助大黄下内热。佐药半夏与生姜相配，共凑和胃降逆、温中止呕之效。大枣和生姜宣发中焦之气，诸药合用，共奏清胆和胃，降逆消痞之效，可谓妙哉。

2 大柴胡证

正确掌握并且识别大柴胡汤方证才能更好地将其运用在临床实践中。在《伤寒论》原文101条提到：“但见一证便是，不必悉具。……”原文意思简洁明了，这里的“一证”是说明可以反映出少阳病证机的症候，即为“柴胡证”。但仔细一想，这里的“柴胡证”指的只是小柴胡证吗？大柴胡证是否也存在呢？通过分析整合条文可以看出，大柴胡汤也有属于自己的大柴胡证。依据经典的描述本文将大柴胡证归纳为如下。

2.1 按之心下满痛，或心下急，或心下痞硬

在小柴胡汤证中“胸胁苦满”是柴胡证的最显著的指征。其病机为邪犯少阳，经气不利，包括胸胁部的胀痛、胀满、硬满、压痛、触痛；女性乳房胀痛、结块，或西医所说的胆囊痛、肋间神经痛等。联合《伤寒杂病论》原著能够推论大柴胡汤主证该当有心下急或心中痞硬或心下满痛症状，在小柴胡汤中表现为“胸胁苦满”，在这边则表现为“心下急”，两者病机相似。在这个地方心下指的是整个上腹部，包括两侧胸胁及胃脘部，并非我们现代所认为的解剖学位置。心下按之满痛，是指医者在按压患者上腹部或者右肋下时，患者会因为出现疼痛或压痛而使肌肉收缩，甚至产生抵抗感，这是在运用大柴胡汤证时比较显著的客观指征；心下急指的是患者出现胃脘部拘急不舒，甚至严重者会出现胃脘部疼痛难以忍受的感觉；心下痞硬，指按压上腹部可见腹直肌紧绷[1]。邪入阳明，胃热结聚，气机不畅故而出现心下满痛，心下急，心下痞硬等一系列症状。此为“大柴胡证”之一。

2.2 呕不止，或呕吐而下利

柴胡证在，而服完小柴胡汤后，本应该症减病愈，而反而由“喜呕”变成“呕不止”，且方药小柴胡汤中生姜用3两，大柴胡汤中则重用5两，更证实了这是病情的进展，提示本病少阳邪热郁滞和小柴胡汤证相比更加严重。少阳之邪热袭胃，出现“呕不止”。其下利乃阳明燥热结实，迫液旁流所致，故而其利下必当污浊臭秽，下利清水而不爽。病标在脾胃，病本在少阳，胆气犯胃，枢机不利，升降失司，所以应该用大柴胡汤疏理少阳气机，故虽有“下利”，但仍可用大黄推陈致新。此为“大柴胡证”之二。

2.3 往来寒热，发热汗出不解

“往来寒热”在这里的意思是指患者感觉忽寒忽热，并且持续的时间比较长，其寒热没有同时存在，故和太阳表热有别，其寒热交替没有先后之分，没有定时发作，故和疟疾热有别，实乃典型的少阳热型。正气与邪气相抗，不相上下。“发热汗出不解”，提示这里非单纯的太阳表证，应考虑邪气入里化热的可能。伤寒之初，起于太阳，发汗是首要治疗举措，汗后脉静身凉即为病愈。在此伤寒发热，汗出不解而不恶寒者，为邪离太阳转为里热；无大烦渴不解，脉洪大等症，可以知道这不是阳明经证；无谵语潮热，腹满便秘，亦可知非阳明腑实。综合分析，本条系发汗之后，邪已出表，热邪入少阳阳明二经，少阳阳明合病，治疗需和解攻里，双管齐下，宜大柴胡汤[2]。此为“大柴胡证”之三。

2.4 郁郁微烦

表热内陷，郁扰胸膈，故烦；热未炽盛，故微。太阳病，吐下，邪热深入，郁扰胸膈，里气不和，故郁郁微烦，在此郁郁指的是一种持续貌，症状比小柴胡证中的心烦更加严重[3]。治当和解少阳、疏通阳明。肺与大肠相表里，大肠热泄，则心脑之浊自有出路，宜大柴胡汤。此为“大柴胡证”之四。

通过分析，本文认为这四大指征，是我们在临床诊治时用方的证据和治病的时机，但不能想当然地以为就是四个症状，应密切关注其证机所在。需时刻牢记仲景“有其证才能用其方”，疾病的发生发展可以当做是射击的一个靶子，而方药就是我们医生手中的弓箭，只有瞄准证机，才能百发百中。因此，明确了仲景原文症状的基本病机特点，我们在临床辨证论治过程中才能得心应手。

3 大柴胡带

在临床问诊过程我们经常会询问患者是哪些部位出现不舒服来判定是属于哪一方面的疾病。反之我们是不是可以通过剖析大柴胡证体表反映出的部位进行疾病定位呢?通过患者的病情描述，脑海里便可直接定位出其证所在。下面主要通过手足少阳经及足厥阴经的循行部位来总结大柴胡证表现在体表的部位及常见疾病：

足少阳胆经循头身侧面，下耳后，入耳中，循胁里[4]。邪气结于胁下少阳胆经，则出现两侧胁痛，可见于胆囊炎，胆结石；正邪交争互有胜负，邪郁而经气不利，不通则痛，则出现肩颈部、头额部的疼痛，而以偏侧为主。胆失疏泄，邪郁化热，循经上逆，则出现耳鸣，带状疱疹等。

少阳三焦经其分支系耳至眼[4]。故而眼部疾患：如沙眼，角膜实质炎，视网膜炎等都可参照大柴胡汤治疗。三焦主疏通水道，传化水谷，为水火气血运行的通道，可运用于胃肠疾病；其经脉在头面部与胆相连，功能相关。故而病变常见于头面部偏侧。

足厥阴肝经在下肢内侧中线循行，环阴器，抵至小腹夹胃旁边，分布胁肋部。临床凡两胁肋病变（如肝胆疾患，胰脾疾病），表现出肝胆气郁而阳明燥实者，亦可选用本方[3]。肝主藏血，寄相火，主疏泄，性喜条达而恶抑郁，与胆互为表里，对脾胃的受纳，消化和气机升降起重要的调节作用。在生理情况下，肝胆条达，气机通畅，得以维持人体各部分组织器官正常的功能活动。

故而当临床上出现身体偏侧部位的不适兼有胃肠积滞首当考虑大柴胡汤证。

4 大柴胡体质辨识

在临床用药过程，体质的辨别也是十分关键的，日本医家曾经提过，运用大柴胡汤的核心为“症状以实证为主，形体肥胖或者骨骼健壮,且肌肉多充实紧张者，压迫季肋部常凹陷等，但自己感觉两侧胁肋部有痞满，疼痛等不适；有排便不畅，数日一行倾向，里有气滞，外有胀满之势”[5]，通过阅读文献及医案学习，本文将大柴胡汤体质从望诊和腹诊两个方面作如下总结：

4.1 望诊

体格发育较好，形体壮实，但不排除因患有慢性疾病耗伤正气由先前壮实体格变成较虚弱的体质。肤色偏黑或干燥，面色较佳，“国”字脸，颈部粗短，嘴较阔，唇较厚，唇色暗红。

4.2 腹诊

《腹诊证治》中介绍诊查上腹部、两胁的方法:“检查时要注意四个方面:一是检查痞证，区分痞、满、硬、坚、石之象；二是观察有无动悸不安之状；三是左右摇晃腹部检查有无振水声；四是触诊腹部肌肉的紧张与否，是否柔弱松弛[6]。通过上述四点检查，可以基本定出腹诊的名称。重点要突出其涉及何部，与痞之关系。”腹证是大柴胡汤证的核心。若上腹部肌肉松软，按压无不适，则非大柴胡汤证。

前面已经总结了大柴胡汤证，当大柴胡汤证不明显，难以分辨时，体质辨识在此时就显得十分重要。故而灵活运用体质辨识结合主诉舌脉，可以提高辨证论治的准确率，使医术得到更好的发挥。

5 大柴胡汤治疗妇科肿瘤术后胃肠积滞的思考

大柴胡汤在临床运用甚广，尤以消化系统胃肠积滞为著[7]。当代女性的生活压力大是导致妇科肿瘤发生发展的因素之一，而妇科肿瘤如：卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜异位症、子宫肌瘤等多行腹腔镜手术治疗，术中肠管暴露或手术时间长，术后腹痛，腹胀，无法自行排气。《内经》云：“六腑以通为用”“通则不痛”，大柴胡汤是解患者当下之急的良好选择，可治疗腹满、腹满痛、腹胀痛、腹大满不通、绕脐痛等症状[8-9]。《伤寒论》中治疗胃肠积滞的经方并非仅此一方，故而症状，病机较易混淆，需予以鉴别。

首先要与承气类做比较，大承气汤也有满，承气汤的病变过程是由下往上，由“燥屎”影响到“胃”，从而出现谵语，潮热，不能食等一系列症状，病机为燥热内盛，腑气不通，治当峻下燥结，荡涤热实；而大柴胡汤证的病变过程是由上至下，病位主要在胸胁之下，它的病机不是完全在里。胃气壅滞较甚故心中痞硬，所以不宜纯用苦泄，而宜用既能泄邪于中，又能达邪于外的大柴胡汤。若阳明少阳合病，当脉象滑数，表明里有宿食，病势偏重于阳明，应该从阳明论治，方可使用承气汤，若脉象见弦脉，则邪气仍在少阳，里实尚不明显，为土虚木贼的征象，切不可滥用攻下。

其次，还要与结胸证做比较，热饮结胸证是水热郁结于胸胁脘腹，饮邪与热相结而阻滞气机不通，表现为全腹疼痛拒按，治当清热泻实，逐水泻饮，用大陷胸汤[9]。而大柴胡汤证则是热邪与肠胃燥屎相结，故以胃脘疼痛为主，疼痛范围较局限，且伴大便不通，呕吐酸苦，故治疗宜泻热通便和胃[10]。

因此，不为错综复杂的病证所迷惑,是解读经方及扩大经方主治范围的关键和核心。我们应熟记于心，能够以变应变，注意鉴别诊断，真正挖掘其方药真谛。

6 结语

大柴胡汤作为治疗少阳枢机不利又兼阳明里实的代表方，配伍严谨而独特，遴药精确而深奥，疗效显著而可靠。大柴胡汤用于治疗妇科肿瘤疾患，既可清泄少阳之热，疏理肝胆之气，又可荡涤胃肠之实热。我们在临床上应当认真剖析其方药组成，重视它的配伍原则和方法，针对不同疾病的证机立足辨证，掌握其中医指征，结合体质辨识，类证鉴别诊断，进行适当化裁，酌情调整用量。

当前，社会竞争压力大越来越多的人群熬夜工作，暴饮暴食，出现少阳阳明热证的患者也日益增多，认真学习经方，并且有效地去运用它，我们当代医学生责无旁贷。只有娴熟运用经典基础代表方，才能确保治疗的可靠性，只有掌握经方治病的证机，才能分辨出因个体差异而表现不同的症状体征，触类旁通，达到运用经方有效治疗常见病，多发病，疑难病的目的。让我们一起走进经方，研读经方，更好地运用经方去治病救人！