下肢静脉功能不全性淤积性皮炎及溃疡微创日间手术治疗的护理方案探讨

陈 勤，李 玲，宋志强，罗 娜

淤积性皮炎及溃疡是皮肤科常见病，发病率高达15%，多见于高龄、重体力劳动者、久站久坐等高危人群[1]。患者常伴有下肢酸胀、瘙痒、疼痛等症状，经久不愈的溃疡可引起骨髓感染、皮肤恶性肿瘤转移等严重后果[2]。既往的治疗常采用全麻下隐静脉高位结扎及静脉抽剥手术，不仅出血多、创伤大、神经血管损伤风险高，且常定位不精准、美观度差[3]。近年来随着微创技术的不断推进，使用超声定位下血管高位结扎及新型聚多卡醇硬化治疗，已成为一种定位精准、高效快捷的下肢静脉功能不全性淤积性皮炎及溃疡的微创治疗手段[4]。该方法可在日间手术中运用，术后立即下地行走，次日即可出院，大大节约了患者的经济支出及医疗资源[5]。正确的术前宣教、术中配合及术后护理是保证此微创日间手术顺利开展的前提。笔者回顾分析了2017年1月—2020年10月收治的231例淤积性皮炎及溃疡患者，对微创治疗术前、术中、术后的护理措施与要点进行了详细的总结与分析，结果报告如下。

1 临床资料

1.1 研究对象

按照国际静脉病联盟下肢静脉功能不全分类诊断标准（Clinlcal Etiologic Anatomic Pathophysiologic，CEAP）临床分级中C4级淤积性皮炎及C5-6级淤积性溃疡患者为研究对象。通过站立位超声筛查患者下肢隐静脉返流速度＞0.5 s，皮肤有明显的淤积性皮炎和（或）溃疡症状，伴或不伴有浅表静脉曲张的患者为入选标准。排除妊娠，下肢深静脉血栓，合并明显凝血功能异常，髂静脉压迫综合征，系统性感染症状，恶性肿瘤，严重心、脑、肾等器官功能不全患者。共选取 2017年1月—2020年10月就诊陆军军医大学第一附属医院皮肤科，使用超声精准定位下静脉高位结扎及硬化治疗的231例淤积性皮炎及溃疡患者，患肢共281条；其中男155例，女76例，年龄23～80岁，平均年龄（56.20±10.64）岁，病程（15.8±13.7）年，其中符合C4 级淤积性皮炎的患肢155条，符合C5级愈合性淤积性溃疡的患肢73条，C6 级复发性活动性淤积性溃疡患肢53条。

1.2 微创手术前准备

术前对患者进行详细的彩色多普勒超声下肢血管血流动力学评估，完善血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、凝血功能、胸部CT、心脏及腹部超声、心电图下肢 CT静脉造影检查等术前检查，明确手术适应证及排除禁忌证后，签订治疗知情同意书。

1.3 手术方法

常规消毒、铺无菌巾；超声精确定位下肢浅表静脉返流起始点，局麻后切开皮肤并逐层分离筋膜至返流大（小）隐静脉，高位结扎并离断返流点近端；配置3%聚多卡醇泡沫硬化剂，由结扎游离近端缓慢推注泡沫硬化剂，使其充盈闭合隐静脉主干、分支返流静脉及交通支静脉，超声观察硬化剂血管内充盈情况；超声引导下将小腿段明显功能异常的交通支静脉结扎离断；浅表膨大曲张静脉采用点式剥离。手术后使用绷带加压包扎。

1.4 术后观察指标及疗效评判

患者术后3 d伤口换药，同时彩色多普勒超声检查患者浅表隐静脉闭合情况及深静脉通畅情况，并更换为二级压力长筒医用弹力袜加压治疗，每2 d更换伤口敷料。术后2周手术伤口拆线，同时再次行超声多普勒上述检查，并判断患者淤积性皮炎皮损颜色、面积、瘙痒症状改变，淤积性溃疡患者溃疡面愈合情况及疼痛变化。

2 护理

2.1 术前准备

术前询问患者既往药物及食物过敏病史。告知患者该微创治疗是一种在超声引导下进行的精准而单纯性的择期治疗微创手段，帮助患者放松心情。女性患者确保接受此手术时避开月经期及妊娠期。建议术前1 d洗澡，尽量做到保证患侧肢体及腹股沟区清洁。治疗前准备好中等压力（20～30 mmHg）长腿医用弹力袜，尺寸根据患者下肢周径选择型号。手术仅需在局部麻醉下进行，治疗前不需要严格禁食、禁水，但避免进食过饱。

2.2 术中配合

严格安全核查，巡回护士严格按规范的核查流程认真核对患者基本信息及手术部位。采用 Tessari法按照 l:4与空气混合配制3% 聚多卡醇泡沫硬化剂。术中严密监测患者生命体征，观察患者有无病情变化，特别是术者实施局麻及注射硬化剂时，严密观察患者是否出现恶心、呕吐、胸闷、气急、咳嗽等不适症状，注意监测患者血压、心率变化。

2.3 术后护理

2.3.1 术后即刻护理 术后采取梯度压力弹力绷带自下而上加压包扎患肢，松紧适合，可触及足背动脉搏动、不妨碍关节活动及保持足部正常皮肤温度为宜。

2.3.2 预防血栓护理 该微创手术为日间手术，创伤小，术后嘱患者即刻下地行走，此后站立及坐位间隔进行，注意抬高肢体做踝关节屈伸运动以防止血栓形成。术后活动过程中，严密观察患肢皮肤颜色、温度及感觉变化，以及是否有疼痛、肿胀、伤口渗血及渗液、胸闷、气急、头晕、咳嗽等症状，若皮肤温度下降、足背动脉搏动减弱或消失，需警惕动脉栓塞可能；若下肢肿胀增大沉重疼痛，需警惕深静脉血栓形成，若有异常症状立即告知医生。术后第2天起即可进行正常日常生活，但仍要注意休息，经常抬高腿，避免久站久坐、负重及过度活动。术后注意坚持使用弹力袜加压治疗15 d～1个月，可有效减轻肢体疼痛，促进皮肤表层瘀斑吸收消除，减轻肢体肿胀。

2.3.3 疼痛护理 术后小腿抽剥部位可出现局部皮下瘀血及轻微疼痛不适，可予以多磺酸粘多糖乳膏外用减轻皮下瘀血、预防血栓形成，一般术后2周左右即可改善。小腿部位原有管腔较粗大处硬化剂注射后可出现局部浅表性静脉炎的点状硬结及胀痛表现，可根据情况予以针刺排栓治疗，之后予以加压包扎缓解。

2.3.4 淤积性皮炎及溃疡的护理 对于长期存在淤积性皮炎、瘙痒的患者，告知患者可继续使用抗组胺药及糖皮质激素乳膏和皮肤保湿剂等治疗。一般手术后15 d皮肤炎症及瘙痒症状即可明显改善，色素沉着在3～6个月后逐渐消退。对于淤积性溃疡患者，可予以局部清创，使用新型银离子及泡沫敷料换药抗感染及促进伤口加速愈合，告知患者伤口不可沾水，避免搔抓刺激摩擦，1周2次更换敷料。

2.3.5 出院指导 术后观察2 h无明显下肢疼痛、肿胀，伤口无渗血、渗液，无胸闷、气急、咳嗽等症状即可返回病房，指导患者添加术后随访微信，有问题及时沟通，24 h内无不适可出院。嘱患者术后3 d复查超声、换药并拆除弹力绷带，更换弹力袜。术后1周内避免长途旅行，避免泡热水澡、泡温泉及烫足。告知患者弹力袜的正确穿戴及保养清洗方法。术后14 d可根据伤口愈合情况予以拆线处理。对于有妊娠需求的女性患者，属于高危易患人群，为避免下肢静脉曲张及皮炎再发，可孕期全程穿戴医用弹力袜减轻下肢静脉返流及淋巴水肿，缓解深静脉血栓形成。

2.4 护理效果

231例患者术后1周复查彩超多普勒超声显示微创日间手术治疗后下肢静脉曲张消退99%以上，15 d后98%的患者小腿淤积性皮炎及瘙痒症状明显减轻，下肢肿胀酸痛等非特异性表现明显消退；88%淤积性溃疡患者治疗15 d后，溃疡较手术前面积缩小50%，1个月后溃疡完全愈合率达95%，电话回访患者对治疗的满意度达99%以上。20例患者使用硬化剂后出现浅表血栓性静脉炎，予以挤压排栓后症状消退。所有患者术后2周，1、3、6个月，1、2年定期随访，迄今无复发病例。平时不定时行微信及电话随访，患者无明显不良反应，治疗及随访满意度达99%以上。

3 讨论

淤积性皮炎及溃疡是由下肢静脉功能不全引发的常见慢性皮肤病，发病率高，发病人群广泛[1]。因静脉返流淤血导致局部营养代谢障碍，皮肤出现湿疹样及溃疡改变。患肢常伴酸胀、瘙痒，症状不可逆性进行性发展[2]。

既往常使用全麻或腰麻下静脉结扎抽剥术治疗，创伤较大、出血量多、神经血管损伤风险高、患者痛苦，同时手术中定位精确度低、美观度差，术后恢复时间长，深静脉血栓形成风险高[1,3]。近年来随着微创技术的不断发展以及日间手术理念的推进，新的诊疗技术不断涌现。聚多卡醇注射液是2016年起食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准用于国内下肢静脉功能不全治疗的惟一制剂。在超声引导下进行精准的静脉近心端结扎及远端的硬化治疗，可有效阻断隐静脉返流的源头，并有效地封闭病变浅表静脉，减少了手术创伤的同时又快速促进皮炎及溃疡愈合[6]。手术者及护理人员的规范化、细化手术流程，更进一步降低术中出血、术后血肿等并发症。由于部分患者出院后自我管理能力及依从性差、自我护理不佳，加重了不良反应的发生，因此，开展院外延续性自我管理教育具有重要意义。延续性自我管理教育延续了院内干预的内容，实行以随访为主要形式的院外干预，持续对患者进行健康指导，解决患者遇到的伤口护理、心理状态、睡眠质量、情绪管理等问题。笔者采用微信的延续性护理，从而实现了患者由院内到院外的无缝连接以及对患者的动态管理，及时掌握患者术后的恢复情况，并给予专业化、个性化指导，使得患者的自我管理能力及依从性增高，信任度提升，在提高手术效果的同时也大大提高了满意度[7]。