应高度重视肝移植术后巨细胞病毒感染的危害

陈虹（北京清华长庚医院肝胆胰中心，北京 102218）

随着外科技术的日趋成熟和术后管理理念以及方法的更新，肝移植的远期疗效也逐步提高，越来越多的肝移植患者获得了长期生存。总体而言，肝移植术后患者1 年和5 年的存活率分别为83%和75%［1］。患者因为免疫力的抑制和其他原因，肝移植术后的感染问题是影响患者长期存活的主要原因之一，发生率达到 53%～80%［2］，其中巨细胞病毒 （cytomegalovirus，CMV）是肝移植术后较为常见的条件致病病毒，而CMV 感染如未能及时诊治会引起严重的并发症，甚至会导致移植肝脏失功能、或患者死亡，因此，认识、监控、预防、诊断和治疗CMV 感染，是肝移植术后管理的主要内容之一，应引起临床医生足够的重视［3］。

1 CMV 是条件致病病毒，可在机体内长期潜伏、等待时机

CMV 是普遍存在的β-人疱疹病毒，也称为人疱疹病毒5 型。它是人类疱疹病毒中最大的成员，具有约230 000bp 的线性双链DNA 基因组，编码200 ～ 250 个开放阅读框（open reading frame，ORF）［4］。CMV 可以经唾液、眼泪、尿液、生殖道分泌物、母乳、血液和胎盘等媒介和途径传播，人群中血清阳性率为60%～100%［5］。幼时感染的CMV 可隐居在人体内，且可终生潜伏。一旦机体因各种原因免疫力下降时，外源性CMV 可经多种途径进入体内、或体内潜伏的CMV 被重新激活，均可导致各个脏器感染，称之为CMV 病，因此，CMV 是条件致病病毒［3-4］。

获得性CMV 感染在绝大多数免疫活性宿主中无症状。但在免疫功能正常的人群中仍有10%的受感染的个体出现相关症状 ；免疫受损的个体通常具有高发病率和病死率［6］；胎儿因免疫系统功能尚未完善、而老人及各类疾病患者的免疫力降低，易激活CMV，导致感染脏器的CMV 病，带来严重的后果，甚至死亡［7］。人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感 染 者，机体正常的免疫体系遭到破坏，极易形成全身播散性CMV 感染，也是导致艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者死亡的原因之一。

CMV 的致病机制主要有两个方面：其一，CMV感染可直接导致宿主细胞损伤，CMV 主要侵犯上皮细胞；其二，还可能通过免疫病理机制产生致病效应。受CMV 感染细胞变性，体积增大，随后崩解，导致局部坏死和炎症。CMV 可侵及全身主要脏器（如肺、胃肠道、肝、脑、心、肾、脾和眼等）、腺体（涎腺和性腺）以及神经系统等，进而导致相应器官、组织的炎性病变及症状。

2 CMV 是肝移植术后常见的条件致病病毒

肝移植术后患者因应用免疫抑制剂而导致免疫力低下，对CMV 而言，这正是它长期潜伏所等待的机会。肝移植术后患者的CMV 感染主要有两种路径：其一，外源性输入CMV，供体器官（供肝）、或移植手术中输血中潜伏有CMV，随之进入患者体内；其二，患者体内原有CMV 隐伏感染被激活，体内原有CMV 被激活的患者病情相对于外源性新近感染者为轻。

在没有使用预防性抗病毒治疗的情况下，肝移植后患者CMV 的感染率为25%～85%，而其中18%～29%的患者会发展为CMV 病，其发病时间主要在移植术后的 1 ～3 个月内。我们曾对肝移植术后MCV 感染情况总结发现，对于已经行预防性抗CMV 治疗的肝移植患者，肝移植术后中远期（术后时间≥2 个月）病毒感染的发生率为8.7%，CMV 感染的发生率为 1.9%，其中，CMV 感染占整个病毒感染的 21.9%［3］。

肝移植术后的CMV 感染按其临床表现可以分为两种情况，CMV 病毒血症和CMV 病。CMV 病毒血症无临床症状，而CMV 病有临床症状，包括CMV 综合征（如发热、骨髓抑制、皮疹）和CMV 侵袭肺脏、肝脏、胃肠道等引起的相应组织病变。CMV 感染对肝移植患者除了有CMV 综合征及器官侵袭病变直接影响外，还存在间接影响，引起急性或慢性排斥反应、加速丙型肝炎的复发和其他机会感染如卡氏肺孢子虫、曲霉菌和白色念珠菌感染等风险增加。CMV 感染必然会延长住院时间和医疗费用的大幅增加。在肝移植后的患者中，发生CMV 感染的移植物存活率低于未受感染的患者，具有CMV 感染临床表现的患者死亡或移植物失活的风险约高出1.5 倍；CMV 血症持续时间超30 d 时，发生慢性排斥反应的风险显著增加［4］。

肝移植术后CMV 感染容易被忽视或误诊。CMV感染是肝移植术后感染性并发症的主要病因之一，可导致CMV 相关性肺炎、胃肠道炎症、肝炎等。严重者有的可导致术后移植肝脏失功而被迫摘除移植肝脏；有的患者甚至会因严重的CMV 感染死亡［3］。

3 对CMV 感染的监控是肝移植术后管理的重要内容，需在术后立即启动

因肝移植术后CMV 感染较为普遍，如不及早干预，也可导致较为严重的后果，所以在肝移植术后管理中及早启动监控和全程监控CMV 感染情况，早期发现，早期治疗，十分必要。

3.1 针对CMV 感染的病原学监测：监测CMV 需要快速且特异的诊断方法，目前应用较多的方法有：血清学检测CMV 免疫球蛋白M （CMV-IgM）、免疫球蛋白G （CMV-IgG）、抗原检测CMV 抗原（CMV-pp65）、荧光定量PCR 技术检测CMV 脱氧核糖核酸（CMVDNA）。

一般来说， CMV-IgM 抗体阳性或CMV-IgG 抗体滴度上升4 倍以上时表示有急性感染，虽然在CMV 感染的诊断上有一定的作用，但对于免疫功能不全的患者其敏感性不高。CMV 持续存在于白细胞中，细胞免疫染色发现pp65（病毒复制活跃的标志）的阳性细胞计数与CMV 疾病的临床表现密切相关［8］。

CMV 致组织侵袭性疾病的诊断依赖于组织标本中 CMV 的检测、通过免疫组织化学鉴定CMV 细胞病变或 CMV 抗原［9］。PCR 由于其在探测 CMV-DNA方面有较高的特异性和敏感性，可提供CMV 在患者体内存在的直接证据，被作为一项快速诊断CMV 感染的技术， 是临床诊断CMV 感染或带毒状态的重要手段［8］。有研究发现与PCR 相比，外周血单核细胞中的PCR 反转录酶对CMV 病诊断的敏感性较低，但特异性更高。

此外，还采集患者尿液、唾液、血液或活检组织标本接种人二倍体成纤维细胞进行体外培养、分离CMV，但CMV 生长缓慢，接种后4 ～6 周始能观察到培养细胞病变，故临床上难以普遍推广应用。细胞涂片病理学检查或活组织病理学检查均可望查见特征性的巨细胞样变细胞及胞核内嗜酸性包涵体，有助于该病的诊断，不能仅以此作为确诊的依据。

3.2 对于CMV 感染相关性疾病的诊断：因CMV 病感染的部位不同，可以出现与之相应的非特异性症状，诊断主要根据临床症状、化验指标、病理资料以及病原学指标综合分析得出，即使没有病原学直接证据，在排除其他相关疾病后，也可考虑CMV 感染可能，可行试验性抗CMV 治疗。

肝移植术后CMV 感染累及肝脏导致CMV 肝炎的患者可出现肝功能异常，CMV 肺炎常常和病毒性感冒相似的症状和肺炎症状，胃肠道CMV 感染可出现消化道症状。较重患者可有白细胞数增高，血中还可出现变异淋巴细胞；也可以因抑制骨髓而导致白细胞降低。肺部CT 是CMV 肺炎首选影像学检查，病变以间质性改变为主，表现为双肺典型的磨玻璃样、云雾状炎症渗出；这与细菌、真菌、结核等其他感染的肺部CT 表现有显著的差别；CMV 肺炎与PCP 无论在临床表现还是影像学方面均有相同之处，早期鉴别较为困难，当肝移植术后中远期出现发热、呼吸困难，胸部CT 提示间质性肺炎时，应首先考虑到CMV 肺炎和卡氏肺囊虫性肺 炎（pneumocystiscarinii pneumonia，PCP） 的可能［3］。

3.3 对肝移植术后CMV 监控应在术后立即启动：来自德国的一份文献显示，德国所有移植中心均将血液中CMV-DNA 的PCR 作为标准检测技术，有些还结合pp65 抗原检测。在移植术后的头3 个月内，每周定期监测1 ～2 次，逐渐减少为2 ～4 周1 次，之后每3 个月1 次；观察维持时间从 3 个月到超过 1 年不等［8］。在 CMV 检测的情况下，治疗开始于不同的病毒载量阈值，从阳性或100 copies/ml 到 10 000 copies/ml，中位阈 值 为1 000 copies/ml。

4 肝移植术后CMV 感染的应对策略

应对肝移植术后CMV 感染是肝移植术后管理的重点之一，是一个综合性的长期的系统性工程，需要有大局性的战略思维和处置，如预防性的抢先治疗、在不引起排异反应前提下的免疫抑制剂动态调节；也需要有战术上的针对CMV 的精确治疗，如抗病毒药物的选择和应用。

4.1 关于抢先预防性治疗：肝移植术后CMV 感染最重要的一个危险因素是供受体血清CMV 状态，血清D+/R-肝移植后其CMV 感染的发生率和发病率相对较高；也有报道无论供受体血清状态如何，肝移植术后约有25%的患者感染CMV，且这个比例不足以通过预防性抗病毒治疗减少［3］。预防性治疗有利于减少肝移植术后受者CMV 感染的发生率、或延后感染时间、或减轻病情。

普遍预防和抢先治疗是预防实体器官移植患者CMV 感染的主要方法，并结合“预防后的监测”来指导和调整用药［10］。移植前淋巴细胞减少是肝移植患者中CMV 疾病的最强独立预测因子，复发性CMV 感染患者的淋巴细胞计数也往往较低，可作为抢先治疗的简单可操作的依据；CMV 特异性T 细胞反应的免疫监测可预测移植后CMV 疾病风险增加的个体，可能有助于指导预防和抢先治疗［11］。趋化因子CCL8 和CXCL10 的表达也与CMV-DNA 血症患者的CMV 控制相关，而趋化因子受体CCR6 的表达预示 CMV 再激活［12］。

对器官移植（包括骨髓移植）供者的CMV 筛选措施，包括对用于器官移植手术过程中所需血源的CMV 筛选，均有助于预防CMV 病或潜伏性感染的发作，提高器官移植术的成功率；预防CMV 的疫苗也已研制成功进入临床试验，值得期待［3，13］。 缬更昔洛韦（VGCV）是目前主要的预防药物，新的有效口服药物包括莱特莫韦、Maribavir、Brincidofovir正处于后期开发阶段［10］。

关于抢先治疗时间，德国的建议是［8］：对高危患者进行短暂预防治疗，如果肾功能正常，通常VGCV 900 mg/d，应至少给予3 个月，如果没有观察到毒性反应，可延长至6 个月；对中度风险患者可实施3 个月。

4.2 关于免疫调节：肝移植术后CMV 感染的治疗主要包括免疫调节和抗病毒两方面，免疫调节与抗病毒相比同等重要。在CMV 感染的早期阶段，主要是增强患者的免疫功能，特别是CMV 肺炎，在不引起急性排斥反应（acute rejection，AR）的前提下甚至冒着发生AR 的风险尽可能减少抗排异药物的用量，甚至全部停用，必要时还可加用增强免疫的药物（如丙种球蛋白、胸腺肽α1）。胸腺肽α1治疗CMV 肺炎是有效和安全的，不会增加移植肝发生AR 的风险；而在恢复阶段，则需逐步增加免疫抑制剂的用量，整个治疗过程需严密监测肝功能指标；需强调的是个体化治疗方案的必要性［3，14］。

免疫调节精髓是要在抗排异药物种类和剂量上与抗排异效果之间寻找到最佳平衡点，这需要医生的经验、学识、胆量和对患者健康状况的整体掌控，还需要与抗CMV 配合使用，达到个体化精准用药。

4.3 关于抗CMV 治疗：多年以来，治疗CMV 的药物有了不断更新，从阿昔洛韦、CMV 免疫球蛋白、膦甲酸钠再到静脉或口服的更昔洛韦，再到近年的缬更昔洛韦。

更昔洛韦于1984 年应用于临床后，目前已成为治疗CMV 感染的基本药物，但应关注其耐药性。临床试用于CMV 患者的剂量为：缓慢静脉滴注，2.5 mg/kg 体重，1 次/8 h，或5 mg/kg 体重，1 次/12 h，共2 ～3 周。由于此药有一定毒性，如白细胞、血小板数减少等，故而往往难以坚持长期使用。对阿昔洛韦过敏者也禁用此药。此外，临床上已发现一些CMV 毒株对更昔洛韦表现出不同程度的耐药性［2］。

对于无症状病毒血症， VGCV 为2×900 mg/d，直到连续2 次PCR 阴性，时间间隔为1 周。对于有症状的疾病，如CMV 肺炎、CMV 结肠炎、CMV肝炎或CMV 综合征，建议用GCV 治疗2 周或更长时间，达到没有无法检测到低CMV 水平时，推荐改为口服VGCV。如果CMV 病毒血症持续超过2 周对GCV（或VGCV）治疗无反应，应立即给予作为二线药物鳞甲酸钠治疗，并行耐药试验相关检查［15］。

需要特别强调一点，对于CMV 肺炎，CT 上与PCP 早期鉴别较为困难，寻找病原学证据又需要较长时间，在治疗上可以灵活地采取“双管齐下”的兼容性策略，也可收到很好的效果，有资料显示，在10 例CMV 肺炎中有4 例在抗病毒的同时给予抗卡PCP 的治疗，效果比较满意；当肝移植术后中远期出现发热、呼吸困难，胸部CT 提示间质性肺炎时应考虑到 CMV 肺炎和 PCP［3］。

5 结 语

肝移植后CMV 感染是一个应高度重视的问题，常常导致CMV 相关性肺炎、胃肠道炎症以及肝炎等，严重者可以导致移植肝失功，甚至患者死亡，是肝移植术后管理的重要内容之一。肝移植术后CMV 感染途径可能来自供肝感染或术中输血感染，也可以是受者体内隐匿的CMV 被激活。确诊需要病原学证据，包括CMV-DNA、CMV-IgM、CMV-IgG、CMV-pp65等。在治疗上，需要结合预防性的抢先治疗、免疫抑制剂动态调节和抗病毒药物联合处置，有时为了不延误治疗时机，在还没有取得病原学的证据之前，可以根据经验和其他症状指向，提前用药或联合用药，对不同状况的患者需要个体化的治疗方案。