从肝论治桥本氏甲状腺炎经验与体会

刘红梅 于秀辰

桥本氏甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis，HT)是慢性自身免疫性疾病，其总体发病率0.3%～10%不等[1]，尤以30～50岁女性多见[2]。HT起病隐匿，病程长，初期可无症状，后期多发展至甲减[2]，可见疲乏、嗜睡、黏液样水肿等。近年来研究表明HT是甲状腺乳头状癌发病的重要独立危险因素[3]，还可增加流产、早产等妊娠不良结局，甚则影响子代智力发育[4-5]，因此有效防治HT至关重要。目前西医治疗多根据甲功情况选择激素替代治疗，但可能会带来不良反应[6-7]，停药后易复发[8]。临床研究表明中药能有效改善症状、降低抗甲状腺过氧化物酶抗体(thyroperoxidase antibodies，TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibodies，TGAb)水平、配合西药还具有增效减毒的作用[9-10]。笔者在跟师学习过程中发现从肝论治HT疗效确切。因此，本文通过结合导师于秀辰教授的诊疗经验，个人临证学习的体会，将从肝论治HT的理论基础及治法等方面展开阐述，并附临床验案加以论证。

1 从肝论治的理论基础

中医学多将其归属于“瘿病”范畴[11]，古代大多医家都重视情志失调，气机不畅与本病发生、发展的关系。正如《诸病源候论·瘿候》云“瘿者，由忧恚气结所生”；《济生方·瘿瘤论治》曰：“喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉，大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气滞血凝，为瘿为瘤。”《三因极一病证方论·瘿瘤证治》中记载瘿瘤“随忧愁消长”，亦阐明了瘿病与情志失调有关。肝主疏泄，调畅气机，肝气条达，则气机通畅，气血和调，精神愉悦，心情舒畅。情志活动异常又可影响肝的疏泄，导致肝气郁滞或疏泄太过，气血津液输布障碍，痰瘀结聚颈前而为瘿病。《外科正宗·瘿瘤论》“瘿瘤之症非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，认为HT的基本病机是气滞、痰浊、瘀血壅结颈前。而气滞、痰、瘀的形成皆可由肝失疏泄引起。此外，《医宗金鉴》记载足厥阴肝经“循喉咙之后，上入颃颡”，从经络循行的角度指出了中医肝与HT病变部位的联系。《圣济总录·瘿瘤门》提及瘿病以妇人高发，盖因女子以肝为先天，受生理特点影响致肝血暗耗，加之情绪易波动，影响肝气疏泄，以致气痰瘀壅结颈前发为此病。在HT的发展进程中，HT甲亢期患者临床表现可伴有突眼、视物不清、手抖、眼睑震颤、肢体活动不利等，这亦与“肝开窍于目，在体合筋”关系密切。《素问·五脏生成》载：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”说明筋目掌指的活动均依赖于肝血的濡养。

现代研究认为肝主疏泄是调控免疫的核心，而肝失疏泄则可致免疫细胞功能紊乱，增加对免疫相关疾病的易感性[12]。严灿等[13-14]还认为肝主疏泄可调控肝经循行联络的内分泌腺体，调节激素及神经递质等的合成和分泌。可见肝主疏泄的生理功能涉及现代免疫、神经、内分泌多个系统，而HT又是主要与免疫功能紊乱有关的内分泌疾病。中医通过疏肝解郁等治疗方法可改善机体免疫功能，达到治疗HT的临床效果。宁伟[15]通过对HT亚临床甲减期患者的临床研究发现，在口服西药基础上予疏肝解郁化痰祛瘀法治疗可显著降低TGAb和TPOAb水平，减轻免疫损伤而有助病情的改善。实验研究发现疏肝散结方可明显改善自身免疫性甲状腺炎大鼠的TGAb、甲状腺微粒体抗体及免疫因子白介素-10、白介素-12[16]。

综上所述，HT的病因病位、发病特点及临床表现均与肝的生理病理密切相关。所以，从肝论治HT具有其理论基础。

2 从肝论治HT的基本治法

肝性喜条达，体阴而用阳，以血为本，以气为用，藏泄相互为用。而阳用易亢，体阴易亏，体用互病又为其病理特点[17]。故治疗时应兼顾肝体与肝用。此外，还应考虑气机失调而产生的痰瘀等病理产物。笔者临床跟师学习过程中发现在辨证的基础上从肝入手治疗HT，灵活运用疏肝、清肝、柔肝养肝治法选方用药，并佐以软坚散结、活血化瘀治法，标本兼治，取得良好的临床疗效。

2.1 疏肝理气

肝应五行之风木，主疏泄，能斡旋一身之阴阳气血，调节津液输布。若长期情志郁而不舒，肝之疏泄不及，气机失调则气血津液聚而为有形之邪，变生瘿病。患者临床表现多有精神抑郁、颈前胀闷、善太息等肝郁气滞之征，而肝气以舒畅条达为贵，临床常用柴胡、香附、枳壳、陈皮等药疏肝理气，以顺其性，使气得畅行。正如《景岳全书》记载“木不宜郁，故欲以辛散之，顺其性者为补，逆其性者为泄”。其中柴胡性苦微寒，归肝胆经，善于疏肝解郁。现代研究显示柴胡具有抗炎、免疫调节作用[18]。然而此类药多性温香燥，易伤及阴血，使用时选一两味药少量轻投，以免耗气伤阴。同时肝气得疏，脾气方健，亦解除肝郁乘脾的病理状态，从而避免痰瘀的形成。此外，还要针对病人不良情绪的原因，注意精神疏导，嘱其保持心情愉悦，避免情志为患。

2.2 清肝泻火

《杂病源流犀烛》：“瘿之为病，其症皆隶五脏，其源皆由肝火。”当代人们由于工作生活压力大，易出现焦虑、抑郁等负性情绪而致肝郁，饮食上又喜辛辣、肥甘厚味，内热易生，易使肝郁化火，冲逆扰心，心肝火旺日久导致痰、瘀等病理产物内阻颈前发病。可见口苦咽干，怕热多汗、心悸失眠、急躁易怒等表现。治疗时常在疏肝同时配以栀子、夏枯草、连翘、草决明等药清肝泻火。如此既能消郁火之源，又使邪火有出路，防止其耗伤气阴，还可助痰瘀等有形之邪消除。另有火扰心神方面，可佐以莲子心、炒枣仁、远志等清心养心安神。然清肝泻火药物多偏苦寒，久用易伤及脾胃，消伐正气，故运用此类药物时应注意中病即止。心肝火旺伤及气阴，导致气阴亏虚，可见乏力、心慌、自汗或多汗、腰膝酸软等症状，加用太子参、麦冬、五味子、浮小麦等益气养阴。

2.3 养肝柔肝

肝为藏血之脏，体阴而用阳，阴血充足则肝得所养，肝木故能升发条畅。妇人素体阴血不足或肝郁日久化火易耗阴血，致阴血不能涵养肝木。《叶天士临案精华》亦言：“肝为刚脏，必柔以济之，至臻效验耳。”常用白芍、山萸肉、五味子、枸杞等酸涩养阴柔肝之品。《本草崇原》言：“芍药禀木气而治肝……能调血中之气。”张锡纯《医学宗中参西录》言山萸肉“因得木气最浓，收涩之中兼具条畅之性，故有通利九窍，流通血脉”，两药合用既可养肝柔肝，又可助肝之疏泄，且久用又无碍于脾胃。现代药理研究表明白芍总苷类可以促进机体Th1细胞和Th2细胞比例的平衡，抑制自身免疫反应，还有抗炎、护肝等作用[19-20]。此外，木不疏土，脾失健运，化生气血乏源，肝体失养，临床可见神疲乏力、腹胀纳呆等症状，常用四君子汤加减益气运脾，使气血生化有源，肝血得养则肝气条达；根据“精血同源”及“子病及母”理论，肝血不足亦可致肾精亏虚，伴有腰膝酸软、两目干涩、记忆力减退等症状，可予生地黄、黄精、女贞子，怀牛膝等补肾益精、滋水涵木、防止阳亢。

2.4 化痰散结

HT患者典型临床表现为颈前肿块或小结节。肝失疏泄，气郁成痰，或木克脾土，脾主运化失司，痰浊内生，或肝郁化火，炼液成痰，结聚颈前而发病。正如朱丹溪强调“凡人身上中下有块者，多是痰”。临证选药多用夏枯草、半夏、浙贝母、连翘等软坚化痰散结之品，意为“结者散之”“坚者削之”。其中夏枯草清肝经郁火，还可消散壅结。《本草汇言》谓：“夏枯草既可清热去肝火，又能散结消肿，为清肝散结之要药。”现代研究表明夏枯草能显著改善甲状腺肿大，具有抗肿瘤、抗炎、保肝及免疫抑制作用[21]。

2.5 活血化瘀

HT常反复发作，缠绵难愈，病久多瘀。肝郁气滞血瘀，或火热炽盛或阴虚阳亢，煎灼津液，成痰成瘀，内阻气血，从而使局部肿块变硬，经久难消。如《内经》记载：“血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”常用生蒲黄、乳香配没药、三棱配莪术等以活血化瘀，甚则破血逐瘀。结合“久病入络”“瘀血而成则去菀以陈之”的观点，针对痰瘀互结，脉络凝滞者，常用僵蚕等走窜见长的虫类药，以通经络化顽痰瘀血，意为“咸能软坚，虫能搜剔”。治疗HT还须结合形成痰瘀的整体病机，灵活的处方谴药，方能有效的使痰瘀消于无形，又免伤正气。

肝为五脏之贼，常延及别脏，故肝病往往不限于本脏，常能累及全身各脏。故本病虽从肝治HT，但又不可完全拘泥于肝，还应注重考察各脏腑间的整体联系，辨证论治，随症加减。

3 从肝论治和辨证论治的联系和区别

中医运用四诊等中医理论对患者的症状、体征等临床资料进行分析综合，确定证候称为辨证，依据辨证结果制定治疗称为论治[22]。关于辨证，中医学有八纲、脏腑、病因、气血津液、经络、六经、三焦辨证、卫气营血辨证八种常用辨证方法。其中脏腑辨证是根据对脏腑生理病理的认识，探究病机，推断脏腑病变部位、病性及邪正盛衰的一种辨证方法，它融合了经络辨证的病位、八纲辨证的病性等，是其他各种辨证方法的共同基础，在辨证体系中处于核心位置[23]，多适用于内伤杂病的辨证。脏腑辨证与其他辨证方法一样，都有各自的特点和适应范围，在临床诊疗中是相互关联、相互配合的[24]。甲状腺疾病虽不直接归属于脏腑辨证体系，但其病的发生、发展与肝脏的生理病理密切相关，故从肝入手治疗HT具有重要的临床意义。从脏腑辨证出发治疗HT时亦离不开其他辨证方法，而且HT并非一病一证贯穿终始，其在病变发展过程中常有非本病的兼症出现，此时除了治疗核心病证外，亦需结合其他辨证方法分析兼症产生的病因病机进行辨证论治，然后针对主次选方用药。如在分析病因病机过程中，需要在八纲辨证的基础上，结合病因、气血津液辨证方法以明确脏腑的寒热虚实、病邪的属性以及气血、津液的偏盛偏衰，为治疗立法、遣方以及加减用药提供确切依据。例如便秘属阳虚者，济川煎加减；伴便溏属湿热下注者，三妙散加减；头晕疲倦属气血亏虚者加当归补血汤；口干多饮属阴虚内热者加葛根、鸡内金、玉竹。

4 病案举隅

患者，女，44岁。2018年9月6日初诊。患者1月前体检诊断桥本氏甲状腺炎。刻下症：乏力，口干喜热饮，手足心热，怕热多汗，质如水样，时黏腻，性情急躁，时太息，纳可，眠差，大便1～2次/日，质黏。小便调。舌淡黯，有裂纹，苔薄，脉滑尺沉。辅助检查：(2018.9.2)甲功7项：促甲状腺激素 7.7 μIU/mL，TPOAb 361.4 IU/mL，TGAb 306.7 IU/mL；中医诊断：瘿病，肝郁化火、气阴两虚。治法：清肝泻火、益气养阴。处方：北柴胡6 g、白芍15 g、山茱萸15 g、夏枯草30 g、僵蚕10 g、清半夏9 g、草决明10 g、连翘10 g、生蒲黄10 g、地骨皮10 g、生黄芪30 g、炒白术30 g、茯苓15 g、浮小麦15 g、远志10 g，7剂，日一剂，早晚水冲服，并嘱其低碘饮食，调畅情志。

2018年9月13日二诊。患者仍乏力，白日易困倦，汗多质黏、入睡困难减轻，余同前。继上方去浮小麦、地骨皮，山茱萸增至30 g，加升麻6 g、荷叶6 g。7剂，日一剂，早晚水冲服。

2018年9月20日三诊。患者乏力减轻，精神好转，眠可，继上方去荷叶，加太子参15 g。7剂，日一剂，早晚水冲服。

2018年9月27日四诊。患者眼干，时头晕，乏力、口干喜热饮、性情急均较前好转，大便仍黏。舌黯，有裂纹，苔薄，脉细滑尺沉略弦。处方：继上方去清半夏、连翘、草决明、太子参、白术、茯苓、远志，加黄精10 g、女贞子15 g、肉苁蓉30 g、知母10 g、怀牛膝15 g、当归10 g、桃仁10 g、僵蚕10 g，7剂，日一剂，早晚水冲服。后期随诊在此方基础上，随症加减。2018年11月15日复诊时患者诸症较前明显好转。(2018.11.9)甲功八项：促甲状腺激素 4.8 μIU/mL，TPOAb 16.95 IU/mL，TGAb 172.7 IU/mL。经两月余中药治疗后，TPOAb、促甲状腺激素已在正常范围，TGAb较前下降，疗效显著。患者病情稳定。

按 患者素日性急善怒，怕热，入睡困难为肝郁化火上扰心神之象；口干喜热饮，手足心热，舌有裂纹属阴虚内热伤津之象；乏力困倦、口淡、大便黏属脾气虚；多汗一症，结合汗质、乏力、手足心热等考虑为气阴两虚之汗。甲状腺弥漫性肿大，舌淡暗，脉滑，为痰瘀之象。患者中年女性，素体阴血不足，不能涵养肝木，又因情志不遂致肝失疏泄，气郁化火上扰心神，日久造成气阴两虚；火热灼津以及木郁克土，脾气亏虚，影响气血津液运行，形成痰瘀，结于颈前而发为本病。方中北柴胡、白芍、山萸肉疏肝柔养肝体；夏枯草、连翘、草决明、清半夏、僵蚕、生蒲黄清肝散结化痰瘀；生黄芪、白术、茯苓益气健脾；黄芪、山萸肉与浮小麦相伍益气敛汗；地骨皮、茯苓、远志相伍除烦安神化痰。诸药配伍，共奏调肝、化痰瘀、散结滞之功，从而条达肝木，脏腑气血阴阳调和，标本兼顾。二诊仍乏力困倦，加升麻、荷叶升清泄浊，增山萸肉之量以防升麻升散耗伤肝体；三诊患者仍口干，考虑气阴仍亏，加太子参补气生津；四诊患者眼干，时头晕，结合患者年龄，考虑肝肾阴虚，阴虚无以敛阳，肝阳上亢所致，加黄精、女贞子、知母、怀牛膝、肉苁蓉补益肝肾；舌黯，提示久病必瘀，加当归、桃仁活血化瘀。