从湿瘀论治胃癌前病变经验

罗凯丽 李慧 滑永志 张伟 田耀洲

胃癌前病变(precancerous lesion of gastric cancer, PLGC)是一种病理学概念，是指胃黏膜上皮不典型增生(又称非典型增生、异型增生)和不完全性结肠型肠上皮化生两种病理学改变[1]。Correa等[2]提出的胃癌的发生是由“正常胃黏膜—浅表性胃炎—萎缩性胃炎—肠上皮化生—异型增生—癌变”多步骤、逐步进展的过程。PLGC是胃癌转变过程中的重要节点，因此对于其早期诊治在胃癌的防治中至关重要，但除了内镜下治疗，现代医学对于PLGC仍然没有很好的治疗措施，而中医在此方面却独具见解。中医学中并无PLGC这一病名记载，但脾胃学说源远流长，基于胃脘疼痛，胀满等主要临床表现，可归属于中医学之“胃脘痛”、“胃痞”、“嘈杂”等范畴。对于PLGC的早期诊治，在提高临床疗效及改善患者症状[3]、延缓疾病的进展[4]，甚至阻断逆转胃癌前病变的状态[5]等方面，中医药均表现出一定的优势。

1 虚湿瘀错杂、互为因果是胃癌前病变的病机所在

“脾胃者，仓廪之官”，脾主运化，胃主受纳，故脾胃健运则气血生化正常。《灵枢·玉版》言：“谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”饮食水谷乃气血化生的主要来源。而后张介宾在《景岳全书·劳倦内伤》中提到：“凡饥饱劳倦，皆能伤人。盖人以饮食为生，饮食以脾胃为主，今饥饱不时，则胃气伤矣。”可见饮食与脾胃功能密切相关，且有研究指出长期饮酒、喜食腌制食物、饮食不规则、喜食油煎食物、喜食辛辣食物均为发生PLGC的独立危险因素[6]。李东垣在《脾胃论·脾胃胜衰论》提出：“劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病。其所生病之先后虽异，所受邪则一也。”故在此基础上劳倦过度，久则伤脾胃元气。本病中幽门螺杆菌属于中医学的外邪范畴，而现代医学研究也指出幽门螺杆菌感染与胃癌前病变密切相关[7]。“肝为起病之源，胃为传病之所”，表明胃病常与肝病相关，因而情志不畅则影响脾胃运化功能。一项基于“调枢通胃”理论的研究中指出：情志失调是慢性萎缩性胃炎发生发展过程中的重要危险因素[8]，且有研究发现，焦虑抑郁等不良精神因素与PLGC的发生有密切关系[9]。综上所言，在古代医家认识的基础上结合现代医学认为本病以饮食不节，劳倦过度，外邪犯胃，情志内伤为主要病因，脾胃虚弱为发病基础。

PLGC以脾胃虚弱为发病基础，而湿浊、血瘀贯穿于发病的始终，是病机演变、病情进展的关键所在，且是脾胃病迁延不愈，经历多步骤而致的结果。早在《伤寒论·辨脉法》中提到：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。”便是对脾胃病易致血瘀特点的描述[10]。又，情志不畅，肝气郁滞，横逆犯脾，气滞血阻而为瘀。脾胃气虚日久，推动无力，阻滞络脉而为瘀，而血瘀又可进一步影响脾胃气机，故二者互为因果，常常并存。若湿邪犯脾，或脾失健运，而湿邪久郁入络亦血行瘀滞。本病病因病机纷繁复杂，然切不可不辨虚实用药，应紧抓湿瘀互结之主要矛盾，结合脾虚之发病基础，临证则对气虚、湿阻、血瘀各有侧重，并关注兼夹气滞、郁热、寒湿、阴伤等情况。

2 切中病机，活血化瘀祛湿

对于PLGC的辨证，近代医家总体以脾胃虚弱论治本病，认为本病虚者居多，如王道坤教授及其团队[11]从虚、痰、瘀论治，认为脾胃亏虚而致瘀。徐力教授[12,13]认为本病以脾胃虚弱为基本病机，认为因虚感邪，因邪致虚。刘沈林教授[14]也认为脾胃虚弱，气机瘀阻是本病的主要病机。解建国教授[15]认为肝郁和脾肾阳虚影响中焦的运化，进而导致瘀血、痰浊、湿邪、气滞等标实之证，是导致本病的病机关键，主张本虚标实。在PLGC的治疗方面，当代医家大多从虚论治，以补虚入手治疗本病，如张声生教授[16]认为脾胃虚弱为本病之根本，提出“滞”为关键病机之一，运用“通滞”之法，突出健脾导滞。王坤根教授[17]从虚论治本病，认为PLGC本虚标实，以虚为主，主张扶正祛邪。谢晶日教授[18]认为气阴两虚，夹瘀夹毒为本病病机，治疗以补虚滋阴为主，辅以祛瘀解毒等。温启宗老师[19]在治疗本病时以益气健脾为先。刘华一教授[20]认为脾胃正气亏虚为本，气虚夹瘀，以扶正与祛瘀为主治疗本病。朱方石教授[21]在治疗本病时主张从脾虚立论，以健脾益气为治疗大法。由此可见，当代医家对本病的病机立论有相似之处，“虚”为病机之本是众多医家对PLGC的认识，因虚致实亦为大多医家观点相似之处，然治疗各有侧重，且收效满意。

在对PLGC的认识中，本团队认为本病的病机关键为湿瘀互结，且虚、湿、瘀互为因果，且因湿瘀致虚为主，湿瘀既是病理产物更是致病因素，故临证从整体出发，治以活血化瘀祛湿为主，补虚建中为辅。《温病条辨》中云：“脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多。”因而祛湿需先健脾，脾为太阴湿土，居中州而主运化，其性喜燥恶湿。然中焦脾胃受湿，必先健脾，因“湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化”，故针对脾虚湿阻之病机，以健脾祛湿为要。临证多选用茯苓、苍术、生苡仁等淡渗利湿健脾之品，湿邪祛，脾运有权。活血化瘀是为开山凿石，当顾护胃气为前提，如张景岳言：“凡欲治病者，必须常顾胃气，胃气无损，庶可无虑”。是以活血化瘀通络需兼顾养血，慎用开破逐瘀之品，遵循行而不峻、化而兼养之原则。盖因峻猛之剂易戕伐正气，脾胃正气一伤，则脾胃虚弱便更进一步发展，临证可选用丹参、石见穿、红花等和血之品，考虑脾胃虚弱之病机，达“祛瘀不留邪，化瘀不伤正”之效。本团队[22]在观察石丹颗粒对慢性萎缩性胃炎伴异型增生模型大鼠胃组织人核转录因子肽、IκB激酶-β蛋白的影响的实验研究中发现石丹颗粒可抑制慢性萎缩性胃炎伴异型增生模型大鼠IκB激酶-β表达，减少人核转录因子肽的异常激活。并且在以石丹颗粒为基础方加减治疗PLGC的临床疗效观察中发现[23]：从湿瘀入手论治PLGC，可明显改善患者的临床症状，且对胃黏膜的萎缩和肠化有明显改善作用。

3 组方遣药，非平不安

组方遣药当以辨证论治为准则，谨遵“治中焦如衡，非平不安”之训，处方用药亦应根据脾胃特性，平衡升降润燥，平淡和缓醇正，秉承孟河医派学术思想。

结合多年临证经验，拟验方石丹颗粒，其组方为：丹参15 g、石见穿15 g、浙贝母10 g、威灵仙15 g、生薏苡仁15 g、茯苓10 g、炒白术10 g、党参10 g、黄芪10 g、木香10 g、紫苏梗10 g、焦山楂10 g、神曲10 g、生甘草6 g。丹参气平而降，其味苦色赤，入心肝经血分，可“破宿血，补心血”，《本草便读》载：“丹参，功同四物，能祛瘀以生新，善疗风而散结，性平和而走血”；石见穿苦辛平，入肝脾经，功能活血化瘀，清热解毒，消肿化痰，散结止痛，两者共为君药，达活血化瘀，通络散结之功。浙贝母长于解毒散结；威灵仙祛湿通络，《本草备要》言“其性善走，能宣疏五脏，通行十二经络”；生苡仁味甘，《本草经疏》载：“薏苡仁，性燥能除湿，味甘能入脾补脾，兼淡能渗湿”，并有药理研究指出薏苡仁有抑制癌细胞增殖、诱导癌细胞凋亡的作用[24]；茯苓《用药心法》言其“淡能利窍，甘以助阳，除湿之圣药”；白术甘苦温，甘补脾，苦燥湿，温和中，李东垣言其能“去诸经中湿而理脾胃”。党参、黄芪益气健脾，补虚建中以助运化；以上诸药合为臣药。苏梗、木香理气和中，同时防补益药滋腻碍胃，达补而不滞之效，焦山楂消食积，散瘀滞，《医学衷中参西录》中曰：“山楂，若以甘草佐之，化瘀血而不伤新血，开郁气而不伤正气，其性尤和平也”；神曲辛甘温，行气、化痰、消食，焦楂曲主健脾助运，消食导滞。四药理气运脾共为佐药。甘草甘平，功擅和中缓急、润肺解毒、调和诸药，可为使药。

然对于不同的兼症，临证亦需灵活加减，若兼胃脘怕冷，中焦虚寒者可加桂枝温阳；兼舌苔白腻寒湿阻于中焦者，可加苍术、厚朴、肉豆蔻温中化湿；兼胃胀满而嗳气则舒、肝郁气滞者可入柴胡、枳壳、香附等疏肝理气之品；兼夜寐欠安者可加茯神、夜交藤宁心安神；兼舌红少苔等胃阴虚之象，则酌加沙参、麦冬、石斛等养阴之品。上述病因中提到，幽门螺杆菌感染与PLGC密切相关，并且其与胃癌的发生、发展也密切相关[25]。从中医角度看，幽门螺杆菌感染与素体脾胃虚弱，继感外邪相关，临证除采用标准的四联疗法，可在活血化瘀祛湿的基础上补虚建中，佐黄芩、黄连等清热燥湿之品以提高幽门螺杆菌根除率。另外，若见PLGC伴胃食管反流者，临证可合通降胃气，清热化湿化痰之品[26]，如沉香、砂仁、黄连、竹茹等，并辅以质子泵抑制剂配合抑制胃酸。若见PLGC伴胆汁反流者，其反流入胃的胆汁酸可损伤胃黏膜，有研究指出，胆汁反流是肠上皮化生和胃癌发生发展的重要危险因素[27,28]，临证可配以利胆和胃之品，如柴胡、郁金、青陈皮等。若内镜下见胃黏膜伴糜烂或充血、水肿，则可酌加黄连、白及等；若见胃黏膜有溃疡者，则可倍黄芪、加海螵蛸、白及等。临证纷繁复杂，变化多端，需详审病机，谨慎用药。

4 讨论

由于近年生活水平的提高，广大人民的饮食习惯得以改变，目前丰富的饮食选择导致饮食不节为PLGC的发病病因之一，故单纯以虚为主的证型逐年减少，临床也发现PLGC患者并非皆是形瘦体虚之人。本团队在前期对“石丹颗粒治疗胃癌前病变”进行了一些小样本单中心的临床疗效研究[23]，入组30例PLGC患者予石丹颗粒水煎剂连续服用6个月，评估其综合疗效，总有效率达73.3%。从湿瘀论治PLGC不仅可以有效改善患者的临床症状，而且可以在一定程度上改善萎缩及肠化，有一定的研究及临床推广意义，但前期研究样本量较少，结果有一定的局限性，未来可进行大样本、多中心的临床随机对照研究，从而更加深入的研究其有效性。也可探讨由此立法的方药远期疗效及作用机制如何，从而为中医药治疗PLGC提供新的治疗思路。由于多种外因对本病的影响，如饮食、情志、幽门螺杆菌等也是本病的主要致病因素，如何能够在规避这些外界干扰影响下设计更合理的临床试验，是未来验证从湿瘀论治PLGC有效性需要着重考虑的。