从治“气”角度谈《温病条辨》对杏仁的妙用

李梦缘 刘汶

杏仁味苦，性微温，有小毒，归肺、大肠经，具有止咳平喘、润肠通便等功效。临床呼吸、消化系统等疾病的治疗中常应用杏仁[1]。《本草新编》[2]描述杏仁为“可升可降，阴中阳也”，杏仁虽擅于降上逆之肺气，但其降中兼宣，宣降之功皆备。吴鞠通《温病条辨》中对杏仁有着较广泛的应用，在温热类、湿热类温病中皆有体现，从治“气”的角度可将《温病条辨》对杏仁的功效特点分为降上逆之肺气、开壅闭之肺气及利气治血三个方面，杏仁的配伍、用量等用法方面的应用特点也影响着不同功效的发挥。

1 《温病条辨》中杏仁的功效特点

1.1 降上逆之肺气

杏仁味苦能泄，长于降上逆之肺气，在《温病条辨》中多用于风温、暑温、秋燥等温热类温病的治疗，其应用着眼于肺之气。邪阻于肺，肺失宣降，肺气上逆而作声者可出现咳嗽，肺气宣降不利也可致喘。《温病条辨》中杏仁常与桔梗、麻黄等功擅宣肺之品配伍，宣降相合以恢复肺气的正常升降运动。

《素问·脏气法时论篇》曰：“肺苦气上逆，急食苦以泄之。”杏仁味苦，苦者能泄，可降气。桑菊饮证系太阴风温初起之轻证，温热邪气客犯肺络，肺失清肃，发而为咳，当疏风清热、宣肺止咳；手太阴暑温余邪不解者应用具清透暑热之功的清络饮治疗，若伴咳嗽无痰且咳声清高，则加甘草、桔梗、甜杏仁、麦冬、知母利肺护阴，组成清络饮加甘桔甜杏仁麦冬知母方治疗。二方中均含杏仁及桔梗，杏仁苦降可肃降肺气，桔梗辛散可开提肺气，二者配伍一降一升，可使肺气升降调和，气顺则咳止。银翘散证见咳者也可加杏仁入方以增降肺止咳之效。《素问·至真要大论篇》曰：“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛，以苦下之。”杏仁苦温质润，还可用于感受秋燥邪气而见咳喘者。《温病条辨》曰“感燥而咳者，桑菊饮主之”，此为取其剂轻以救肺卫。外感凉燥可致肺失宣降、津液凝聚，治当轻宣凉燥、宣肃肺气、化痰止咳皆顾，杏苏散中杏仁可肃降肺气、化痰止咳，苏叶可轻扬散邪、开宣肺气，二者共为君药，相伍则宣散降利并见，肺气得畅。感温燥邪气可使肺失清肃，津液受损，可见身热头痛、干咳无痰等，重者可灼伤气阴，出现气逆而喘、舌干无苔等，故当宣清、润降并用以清热、润燥、止咳共奏。桑杏汤用于外感温燥轻症，方用杏仁与轻宣透邪之桑叶共为君药；重症予喻氏清燥救肺汤治疗，方中主入肺经的杏仁、枇杷叶可苦降肺气止咳平喘。两方中皆用杏仁以达润降之功。除温热类温病外，其他类温病中也可见杏仁肃降肺气的体现。如麻杏石甘汤可用于热饮的治疗，吴氏自注“麻黄中空而外达，杏仁中实而降里”，杏仁与宣肺开表之麻黄配伍宣降相因，与石膏配伍清肃相协，加之甘草益气和中，可令全方宣肺而不生热，清肺而不遏凉。刘景源教授临床擅用麻杏芩龙汤加减辨治咳嗽，其中麻黄、杏仁相伍意在一宣一降，以利肺止咳[3]。

1.2 开壅闭之肺气

杏仁除降上逆之肺气外还有宣发疏通之功，气化则湿化，在《温病条辨》中主要体现在湿温、暑湿、伏暑等湿热类温病的治疗中，其应用着眼于一身之气。

吴氏言：“盖肺主一身之气，气化则湿化也。”气化指无形之气的自然演化，在人体主要体现在脏腑联系及气血津液等的生成输布方面[4]。湿为阴邪，其性重浊粘滞，易阻滞气机，气机失调可引起气化失司，气化的失常反之又可加重气机的壅滞。气的运动与诸脏腑相关，其中肺主一身之气，主治节，可调节全身气机的升降出入，故而湿邪不化者可通过开宣肺气助周身气化功能之醒复而解。赵绍琴教授强调湿滞者当用辛微温芳香之品以开肺气、化湿郁、微汗出，使湿从汗出，热随湿解[5]，常用药物包括藿香、佩兰、杏仁等。孔光一教授宣上调中法治疗疾病时常用的宣上药物也包括杏仁等[6]。《温病条辨》中感受湿邪者多应用杏仁宣发之功与滑石、厚朴等药物配伍以达化湿除湿之效。

湿热咳喘应用杏仁取其开肺助湿化之功。《温病条辨》中太阴伏暑，邪在气分兼有表实证应用银翘散去牛蒡子元参加杏仁滑石方治疗。银翘散本为治疗温热邪气初犯肺卫之方，因温热邪气挟湿，故去元参防其助湿，牛蒡味辛苦性寒，虽有一定宣肺祛痰之效，但湿为阴邪，故易为性温之杏仁开肺，与滑石配伍宣肺利湿，给邪以出路。太阴湿蒸聚而为痰致喘促者，可应用千金苇茎汤加杏仁、滑石治疗。杏仁配伍滑石利窍而逐热饮，可增强苇茎汤除湿之效。杏仁汤证可见咳嗽、口渴、舌白等症，暑湿蕴肺，当清透肺经暑热，故以杏仁、桑叶、梨皮等组成杏仁汤以开宣肺气，清暑透热。

湿阻中焦者以杏仁开肺气之力调畅气机以助湿化。《温病条辨》中暑温兼水饮者应用小半夏加茯苓汤再加厚朴杏仁方治疗，小半夏加茯苓汤可蠲饮和中，杏仁宣开上焦，厚朴燥湿下气除满，二者配伍可达利肺泻湿之效，防止进一步发展出现喘满等。此方与半夏厚朴汤组成相似，仅有杏仁与苏叶一味药物的不同，苏叶可行气和胃，助开郁散结，杏仁可开宣肺气助湿利，因而本方利湿之力更甚，半夏厚朴汤行气之力更强。湿热互结停聚于中焦致使气化不行者可见心下痞、不食不饥不便等症，吴氏予半夏泻心汤去人参、干姜、大枣、甘草加枳实、杏仁治之，杏仁开肺气，同时因其入肺、大肠经，可通肺与大肠之气，与除湿之半夏枳实、清热之黄芩黄连同用可使湿化热消。厚朴草果汤证可见脘闷、渴喜热饮、舌白等症，方中厚朴、草果、半夏、茯苓块、广皮皆主要作用与中焦，配伍杏仁意在开上焦肺气以助湿化。

三焦皆受湿遏者当重视上焦气化，杏仁的应用意在畅通上焦肺气。吴氏自注：“凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦为病之始入，且为气化之先。”《温病条辨》中三仁汤证为湿温初起，湿热合邪，阻塞气机所致，其关键病机为三焦气化受阻，故治当宣畅气机、清利湿热并行。三仁汤中杏仁开上焦之气，白豆蔻畅中焦之气，薏苡仁可渗下、宣上、畅中、渗下并行，可使三焦湿热上下分消。杏仁与薏苡仁的配伍还可清热利湿护膜，用以治疗慢性胃炎伴糜烂[7]。一加减正气散用于治疗三焦湿郁以中焦表现为重之证，湿热阻于胃肠可见脘连腹胀、大便不爽，方中杏仁可开肺气助湿化，并利肺与大肠之气，与藿香梗、厚朴等共用气顺湿化则胀满得除、大便得畅。暑湿蔓延三焦可出现胸痞闷、汗出溺短等症，予三石汤、杏仁滑石汤等清利三焦湿热。二方中皆应用杏仁开上焦肺气，配伍滑石、通草等以助湿化。湿热阻滞三焦还可出现黄疸、恶心、大便闭结等症，可应用杏仁石膏汤清热利湿、退疸消痞，方中杏仁开上焦肺气助湿化，与石膏、半夏、山栀、黄柏等配伍可三焦俱治。

痹证的治疗体现了杏仁宣通肺气的功用。风、寒、湿、热等邪气闭阻经络可影响气血运行，《温病条辨》中对痹证有一定的论述，其中宣痹汤、加减木防己汤及杏仁薏苡汤皆应用了杏仁开宣肺气。湿热蕴结于经络可见寒战热炽、面目萎黄、骨骱烦疼等，宣痹汤可清热祛湿通络，其中杏仁开肺气可助滑石利窍除湿，助连翘清气分湿热等。暑湿痹证应用加减木防己汤治疗，方中杏仁与利窍去湿热之滑石、渗湿于下之薏仁合用可令湿与热分，二者皆除[8]。若风寒湿热夹杂互感致气机不宣，引起肢体症状的同时伴见咳嗽头胀、无饥饿感等，以杏仁、薏苡、防己清利湿热，桂枝、生姜、白蒺藜除风寒，厚朴、半夏行气燥湿，组成杏仁薏苡汤治之。

宣白承气汤中也应用了杏仁开宣肺气之功。大便不通伴有喘促、痰涎属痰热阻肺、腑有热结者，当脏腑同治，以苦辛淡法在泄热攻下的同时宣肺化痰，杏仁开肺气之壅闭，与石膏、瓜蒌皮配伍可清肺热化痰，共同“宣白”，再与大黄逐热结之功相伍可达脏腑同治之效。

1.3 利气以治血

《本草新编》[1]言杏仁“消血于利气之中”，《本草纲目》[9]中杏仁可治疗肺病咯血、痔疮下血等血证。气具有推动、固摄等作用，气为血帅，血者属阴主静，血的运行主要依赖气的推动作用。肺主气司呼吸，朝百脉，肺气的正常宣降可调节周身气机，推动血液正常运行。

《温病条辨》曰：“暑温寒热，舌白不渴、吐血者，名曰暑瘵，为难治，清络饮加杏仁、薏仁、滑石汤主之。”清络饮可清血络之热，杏仁利气，薏仁滑石、利湿，其中入杏仁意在气静则可助血止。血瘀者也可配伍杏仁治疗，化癥回生丹用于治疗燥气入下焦与血分搏结成癥者，有行气活血、除癥散结之效，方中应用杏仁宣降肺气，助桃仁、红花等治血药化瘀除癥。

2 《温病条辨》中杏仁的用法特点

杏仁功效的发挥与其配伍、用量、用法等方面均有相关。根据证型、功效需求的不同，杏仁的用量、配伍等也有所不同[10]。

2.1 《温病条辨》中杏仁的配伍特点

不同配伍使杏仁发挥了不同效应。例如，取杏仁降气之效时多配伍麻黄等长于开宣之品，以升降相因，扭转气机宣降失司之弊，而欲用其开肺气以助湿化时则需配伍滑石、薏仁、厚朴等利湿除湿之品，与桃仁等配伍则意在取其利气治血之功。

2.2 《温病条辨》中杏仁的用量特点

杏仁的用量服务于全方功效。如桑杏汤与清燥救肺汤皆用于感受温燥邪气者，且均应用了杏仁以降泄肺气、润燥止咳，但所用之量有所差别。桑杏汤所治为温燥伤肺之轻证，肺津受灼，但尚未有气阴之损，故以宣燥、清热、止咳为主，以桑叶、杏仁同为君药，杏仁用量为一钱五分；清燥救肺汤所治为温燥伤肺之重证，已出现气阴两伤，因而当以宣燥、清热、益气、养阴为主，止咳为辅，故而重用霜桑叶为君，杏仁为佐药与枇杷叶相协降泄肺气以止咳，用量为七分，不可过用以免喧宾夺主。

2.3 《温病条辨》中杏仁的其他用法特点

细微的用法不同也反映了杏仁的不同功效。如清络饮加甘桔甜杏仁麦冬汤知母方所用为甜杏仁，甜杏仁与苦杏仁同归肺、大肠经，但甜杏仁味甘性平，长于润肺，以其代替苦杏仁可缓苦下之性，以免制其清透之效。清燥救肺汤所用为杏仁泥，因温燥邪气伤及气阴，因此将杏仁制成泥状可更好地发挥其润燥之性。宣白承气汤意在宣上通下，应用杏仁取其开宣肺气壅闭之功，但大黄攻下之性峻烈，为防杏仁之效随之直下，故以杏仁粉入药，虽肃降之力减弱，但可护其开宣之功。

3 结语

气的运动形式主要表现为升降出入，体现在人体脏腑、经络的生理活动中，又可推动生理活动的进行，因此人体正常生命活动离不开气的正常升降运动。杏仁既可降逆肺气，又可使之开宣，在《温病条辨》中前者主要体现温热类温病的治疗中，常与功擅升宣之品配伍，宣降相因以治疗咳嗽喘满等，着眼于肺之气，后者主要体现在湿热类温病的治疗中，常与利湿除湿之品配伍，气化则湿化，着眼于肺所主之一身之气。气为血之帅，气利则血行正常，因而杏仁利气之性可用以治血。不同的配伍、用量及用法可使杏仁发挥不同的功效并用于治疗不同病证，当随证而适。从治“气”解读《温病条辨》对杏仁的妙用可更加清晰地梳理其临床应用特点。