小儿狭窄性腱鞘炎不同手术时机的选择对愈后影响的分析

王洋，刘宏君，顾加祥

（扬州大学临床医学院 苏北人民医院 手足外科，江苏 扬州 225009）

小儿狭窄性腱鞘炎并不多见，多数患儿在2岁左右就诊，体检见拇指屈曲畸形、指间关节伸直受限及多可触及拇长屈肌腱上结节（Notta结节）突起[1]，但少有出现疼痛或弹响。目前专家学者的研究重点多集中于小儿狭窄性腱鞘炎治疗方式的选择上，如保守治疗方式：按摩、理疗、夹板等；手术治疗方式：具体术式的选择及不同手术切口的选择。鲜有文章对手术时机的选择对术后效果的影响进行研究，尤其对于术前患指Quinnell分级为3级或4级的患儿，保守治疗时间的延长是否会影响手术治疗效果（保守失败后行手术治疗）。本文回顾性分析不同手术时间节点对愈后的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随访2012-2019年收治的狭窄性腱鞘炎患儿90例，其中失访10例，共80例，其中男45例，女35例，年龄17～60个月。患指左侧31例，右侧49例。根据患儿手术时机的不同将患儿分为三组：A组29例（手术时机≤3个月，平均1.57个月）；B组20例（3～12个月，平均7.78个月）；C组31例（≥12个月，平均23.17个月）。病例纳入标准：⑴小儿年龄≤5周岁；⑵单侧拇指狭窄性腱鞘炎；⑶小儿患指术前Quinnell分级均为3级或4级；⑷手术治疗方式均为传统手术。

1.2 手术方法

采用传统手术术式：在拇指掌指关节处顺皮纹行1 cm切口，分离皮下组织，保护双侧神经、血管，暴露增粗肌腱及增厚的A1鞘管。切开并切除部分鞘管后拇指被动活动良好，松解肌腱后松止血带充分止血，逐层缝合手术切口。

1.3 观察指标及疗效评价标准

评价指标：⑴Quinnell（评估结果用来区分狭窄性腱鞘炎的不同病情程度，区分手指伸直、屈曲运动情况）分为五个等级：正常；不稳定；主动活动手指可以矫正；被动活动手指可以矫正；固定的畸形[2]；⑵TAFS标准评价[3]：测量掌指关节到指间关节的总主动屈曲度：优秀＞220°，良好180°～220°，较差＜180°，以优秀、良好作为有效；⑶患侧手术切口是否有瘢痕愈合；⑷健侧与患侧拇指捏握力差值（拇指捏握力差值通过使用JAMAR便携式手指肌力测试评估仪测得健侧与患侧拇指屈曲肌力量的差值）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件处理随访数据，统计三组术后4周的TAFS评分等级；术后6个月及1年的Quinnell分级及瘢痕愈合情况；术后6个月及1年的健侧与患侧拇指屈曲肌力差值。比较各组的差值，以均值±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析SNK检验，P＞0.05表明差异无统计学意义。

2 结果

术后4周所有患指主被动屈曲运动均正常，TAFS标准评价中三组患指均达到优秀或良好。术后6个月Quinnell评分，患指均处于正常的分级；三组患指均无瘢痕愈合。患侧拇指屈曲肌力与健侧拇指屈曲肌力差值均值分别为A组（0.12±0.08）kg，B组（0.14±0.08）kg，C 组（0.12±0.09）kg；单因素方差分析SNK检验中P=0.71＞0.05；三组均值组间比较差异均无统计学意义，即各组拇指的屈曲肌力恢复无明显组间差异。术后1年，Quinnell评分，三组患指也都处于正常的分级；三组患指均无瘢痕愈合。三组中患侧拇指捏力与健侧拇指屈曲肌力差值均值分别为 A 组（0.14±0.08）kg，B 组（0.16±0.07）kg，C组（0.12±0.09）kg。单因素方差分析SNK检验中P=0.43＞0.05，三组均值组间比较差异均无统计学意义，各组拇指的屈曲肌力恢复无明显组间差异。

3 讨论

小儿狭窄性腱鞘炎中以拇指最常受累。拇指的屈曲畸形是小儿拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的常见症状，发病率为0.05%～0.3%[4]。其中约有25%的患儿双侧受累[5]。本研究为了排除个体拇指屈曲肌力的差异，采用患儿患侧拇指捏力与健侧拇指捏力差值（健侧数值-患侧数值，本研究对象为幼儿忽略了成人左右手因素的影响）作为分析数据，因此筛选了仅累及单侧拇指的病例资料。

目前治疗小儿拇指的狭窄性腱鞘炎，分为保守治疗与手术治疗，保守治疗包括夹板、推拿、针灸等。小儿狭窄性腱鞘炎根据Quinnell分级，约96%患儿取得了满意的疗效[6]，3级以上适合采用手术治疗，手术治疗方式中有传统腱鞘松解术、经皮环线切割术、针刀术等。本研究均采用传统手术治疗方式。目前对于小儿狭窄性腱鞘炎的病因尚未达成共识，可能与先天性遗传因素或后天因素致创伤、炎症等有关，但目前多数专家学者不再认同小儿狭窄性腱鞘炎为先天性疾病这一观点，而认为这是一种获得性疾病[7]。

由于小儿生长发育较快，如发现不及时或治疗不及时，则拇指的正常发育可能受影响，严重的可造成拇指畸形及功能障碍。李雪等[8]认为手术宜早不宜迟。王吉人等[9]认为小儿拇指狭窄性腱鞘炎保守疗效差，超过半年不能行有效治疗，拇指指间关节长期屈曲位置固定，将导致关节囊、掌板、侧副韧带及副侧副韧带的屈曲挛缩畸形；超过1年，神经、血管、骨质的正常发育将会受到影响，所以一旦诊断应当积极手术治疗。然而并没有确切的研究资料表明手术时机的选择对术前Quinnell分级均为3级或4级的患儿预后无影响。从本文观察指标来看，患儿术后在Quinnell分级、瘢痕愈合、患侧拇指屈曲肌力与健侧拇指屈曲肌力及TAFS这些指标上无明显统计学意义。然而本研究随访例数有限，患儿年龄分布集中，且都是仅累及单侧拇指的屈肌腱狭窄性腱鞘炎，病例纳入要求限制上可能导致本研究存在选择偏倚。患儿由于年龄较小，在测量拇指屈曲肌力的配合上存在一定偏差。

综上，对年龄17～60个月的患儿，术前Quinnell分级均为3级或4级的拇指屈肌腱狭窄性腱鞘炎，手术时机的选择（发病后3个月，3～12个月内及1～3年）对预后无明显差异。可行保守治疗，不必担心保守治疗时间的延长会耽误最佳的手术时机。