基于修复理念的单侧游离腓骨肌皮瓣同期重建上下颌骨缺损*

茅传青 王承勇 卢萌 赖永圳 蔡志宇 陈伟辉

颌面部软硬组织缺损在一定程度上影响患者的外形、功能以及社会生活［1］。目前研究显示：颌面外伤、颌面部肿瘤、先天性颌面部发育畸形等相关因素是导致颌面部软硬组织缺损的主要原因，而这其中最常见的原因是颌面部肿瘤。颌面部肿瘤目前主要的治疗方式是外科手术治疗，应用各种游离组织瓣技术同期修复重建颌面软硬组织术后缺损以最大可能的恢复患者术后功能与外形是目前临床医生普遍使用的治疗手段［2］。同时涉及上下颌骨软硬组织缺损病例的修复方式有利用生物材料进行修复、应用两个游离组织瓣进行同期修复或者生物材料与游离组织瓣联合修复，但是目前尚未找到一种生物材料可以完全兼具自体组织的生物学特性，而应用两个游离组织瓣修复会给患者增加额外创伤及手术时长。应用单侧游离腓骨肌皮瓣同期修复重建上下颌骨软硬组织缺损在临床上少见报道，其可行性、适应症及手术难点还有待进一步研究。本文通过回顾性分析研究发现：应用单侧游离腓骨肌皮瓣同期修复重建同侧上下颌骨缺损是一种较为可行的外科修复重建手段，益于义齿修复。

1.材料与方法

本研究选取2016年1月至2017年6月就诊于福建医科大学附属协和医院口腔颌面外科同期行同侧上下颌软硬组织切除并应用单侧腓骨肌皮瓣修复重建的患者作为研究对象；通过回顾性研究分析患者的基本病史信息，其中包括身高、体重，既往史、烟酒史、术中血管吻合情况，腓骨长度等相关因素以此评价应用单侧腓骨同期修复重建上下颌骨缺损的可行性。本项研究经福建医科大学附属协和医院伦理委员会审批（审批编号：2019KY048），所有研究对象在术前均已经签署研究知情同意书。

纳入本研究的患者符合如下标准:1.患者的基本信息均来源于病史资料，术后1个月、3个月、半年均按照随访时间进行随访及拍摄相关影像资料，同时记录供区与术区愈合情况、有无并发症、肿瘤是否复发、对于随访时间大于半年者纳入研究对象。2.患者的手术方案均由高年资口腔颌面外科医生依据2015年口腔颌面外科肿瘤临床治疗指南制定，术中为两组医师同期行肿瘤切除及皮瓣制备，手术过程及相关治疗过程简述如下:本研究所有患者均采用同侧颌下切口，并且根据患者病灶需切除范围做相应延长。术中保留面动脉及颈外静脉以备血管吻合之用，腓骨肌皮瓣的制备根据多普勒超声探测仪确定血管穿支位置，根据上下颌缺损大小设计皮瓣，采用外侧入路，仔细分离暴露血管穿支，上下腓骨段端均采用保留8cm骨段端以维持关节稳定，术中我们根据受区吻合血管的长度情况，然后应用丝线进行丈量血管蒂蒂长度，测量下颌骨缺损修复骨段长度，在最大张口时磨牙后区至上颌结节区域的距离进行估算中间去除骨段长度，最后根据上颌部缺损进行叠加计算所需要截取的腓骨长度。游离腓骨肌皮瓣根据上下颌骨缺损区域将腓骨前嵴作为上下颌骨牙槽嵴，后面构成下颌骨下缘，外侧面朝向口腔面，内侧面及前面则朝向外侧，根据缺损范围将腓骨分成2-3段塑形腓骨并将血管蒂至骨段内侧引至颌下避免受压且有益于与受区血管吻合，根据受区血管位置及显微血管吻合原则后修剪血管蒂维持适度长度，避免吻合后血管蒂过分牵拉或卷曲，血管吻合处均置于下颌三角区域。坚固内固定材料固定骨块，手术顺利，术后安返病房，定期观察皮瓣颜色变化，治疗上常规给予抗感染、改善循环、抗血栓等对症支持治疗。

2.结果

本研究中总共有四位患者在研究期间应用单侧游离腓骨肌皮瓣同期行同侧上下颌骨缺损修复重建（表1），其中三例病理诊断为鳞状细胞癌，一例为骨化性纤维瘤（图1）；在三位鳞状细胞癌患者中，一位为女性患者，既往有放化疗病史，两位为男性患者，既往有嗜烟史数十年。此四位患者的平均身高为167cm，术中腓骨上下两端均保留了8cm的长度，血管吻合均为腓骨动脉与面动脉吻合，腓骨静脉与颈外静脉吻合，平均手术时长7小时，皮瓣最大取至10cm*6cm。术后均应用药物改善循环、抗血栓等治疗，术后病理均证实切缘未见肿瘤；一例男性鳞状细胞癌患者于术后第五天发生静脉血栓，抢救无效皮瓣坏死；其余患者皮瓣存活良好。术后张口度经张闭口主动训练后与术前无明显变化。所有患者在随访期间腓骨供区愈合良好，未见明显并发症。

3.讨论

颌面部肿瘤、骨髓炎以及严重创伤治疗所并发的颌面部软硬组织缺损在很大程度上会影响患者的生存质量，包括生理方面，也包括心理方面［3］。目前颌面部软硬组织缺损修复主要的外科修复重建手段是通过应用游离组织瓣技术，例如：前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌瓣及股前外侧游离皮瓣或者两种皮瓣组合［4］；虽然在临床治疗过程中通过应用多种组合游离皮瓣的方式可以同期修复重建上下颌软硬组织缺损，但是与单个皮瓣修复手术方式相比，其会增加手术创伤、延长血管吻合时间、增加血管吻合失败风险、增加平均住院费用以及无法同时兼顾上下颌重建咀嚼功能需求等问题。本研究通过回顾性研究发现应用单侧游离腓骨肌皮瓣同期修复重建上下颌骨缺损是一种相对可行的修复重建上下颌软硬组织缺损的外科治手段。

颌骨缺损修复重建的主要游离皮瓣供体来源有腓骨瓣、髂骨瓣、颅骨瓣或者肋骨瓣等。其中，腓骨瓣及髂骨瓣在临床应用中最为广泛［4,5］;髂骨其在颌骨修复重建中可以提供14-16cm长度、骨量充足，但存在皮岛可能较厚且动度差、供区中等程度损伤等问题;腓骨可提供25cm游离骨段、骨量吸收少且供区损伤小［6］。因此，游离腓骨肌皮瓣在颌面部大范围软硬组织同期缺损修复重建过程中备受青睐［7］。在临床工作过程中，同期涉及上下颌骨缺损的病例报告比较少见而且修复手段十分有限，在文献回顾中，笔者发现较多学者倾向于应用两个皮瓣或者一蒂双瓣技术来实现上下颌骨缺损同期修复重建［3,8］，其中关于本文研究中涉及单侧腓骨肌皮瓣同期修复重建上下颌骨缺损的病例只见少数个案报告，例如:3例外伤性源性、两例肿瘤源性的患者应用［4,7,9］。本研究中所涉及的患者为两位为口咽癌侵袭上下颌骨的鳞状细胞癌患者、一例既往下颌骨缺损且涉及上颌前磨牙区域牙龈癌患者，一例上下颌骨骨化性纤维瘤患者;根据肿瘤治疗原则及修复重建理念在手术设计与治疗过程中需要同时切除上下部分颌骨并应用修复重建手段予以恢复颌骨高度、颌面外形、咬合关系等［1］。在此四位患者中，我们基于Mericli等人在其文章中对于皮瓣优缺点考量的基础上选择了单侧游离腓骨肌皮瓣作为首选的重建修复手段［7］。首先:本文四位患者颌骨缺损的范围下颌基本上为下颌尖牙区至下颌升支后缘，上颌为尖牙远中区域，髂骨游离瓣在此类案例中其骨量不足且血管蒂长度有限无法满足上下颌骨缺损同期修复;其次，如果应用一蒂双瓣选择颅骨瓣修复上下颌缺损，其较腓骨骨量稍显不足并且血管在这段骨段上的耐受性较腓骨差;再者，应用单侧腓骨肌皮瓣其可以减少手术时间、减轻患者创伤、同时可以预留另外一侧腓骨以备术后发生皮瓣危象时需要二次手术使用;最后，相关研究显示腓骨肌皮瓣根据血管穿支分布可制取的软组织垂直范围需限制在截骨线范围内，水平范围从胫骨胫骨外侧1cm到后中线［10］，本研究中制取皮瓣范围最大至10cm*6cm，供区无法直接拉拢缝合，但可以通过在皮瓣供区近心端直接临近取皮关闭供区，减轻患者多个供区创伤。本研究中，一例患者术后5天因静脉血栓导致皮瓣坏死，经皮瓣抢救无效后给予舍弃改用邻近组织瓣关闭创面，结合患者诊疗记录分析考虑该皮瓣坏死原因部分与患者术后不遵医嘱早期随意转头运动导致吻合区域血管牵拉以及术后对于皮瓣监测不到位相关;其余患者术后皮瓣均存活良好、较好的恢复了上下颌骨的连续性、一定程度上保存了患者的颌面外形、恢复了上颌骨的力学支柱、提高了患者的生存质量、为义齿修复恢复咬合功能创造了可能。

表1 各个患者病例基本资料

通过以上研究发现应用单侧游离腓骨肌皮瓣同期修复重建同侧尖牙远中上下颌软硬组织缺损是可行的，但是本研究发现单侧游离腓骨肌皮瓣在修复此类病损过程中，若上下颌骨缺损前端同时超过尖牙区或者涉及上颌前部、颞下颌关节的缺损还是无法完全依靠单侧腓骨肌皮瓣进行修复重建缺损。

本文研究不足之处:首先，本研究为回顾性研究对于相关临床数据的研究结果是依据病例记录资料相关来源进行记录分析相比于前瞻性研究相关数据不是实时记录，可能会有所偏差;其次，本研究中总共涉及四例病例研究，研究对象较少，与上下颌骨同期缺损在临床中同期重建的病种相对较少有一定相关性，并且本研究以单个地区医院收治患者为研究对象，可能存在区域选择差异。故研究者将在此基础之上进一步进行后续相关方面研究，增加研究病例数的同时明确临床治疗中治疗难点，以进一步减少并发症。

综上所述，通过回顾性研究发现应用单侧游离腓骨肌皮瓣同期重建涉及同侧尖牙远中上下颌骨软硬缺损是一种可行的外科修复重建手段，为义齿修复奠定基础。