强制性运动疗法在脑卒中偏瘫康复治疗中的研究进展

刘佳 倪娟 皮希凤 黄静

[摘要] 强制性运动疗法主要应用于偏瘫患者功能训练与康复锻炼，通过限制使用健肢，强制患肢的重复使用，以大脑的可塑性与大脑功能重组理论为基础，集中强化并在日常生活中对病人患肢加以训练，从而提高脑卒中患者运动功能与日常活动能力。对强制性运动疗法在脑卒中肢体康复中的干预方案、应用效果、测评指标以及现存的问题、与改良强制性运动的比较等进行综述，旨在增强护理人员对强制性运动疗法的认知，从而为中风和偏瘫患者康复锻炼提供部分经验和参考。

[关键词] 强制性运动疗法;脑卒中;康复锻炼;现存问题

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2021）31-0182-06

[Abstract] Constraint-induced movement therapy （CIMT） is mainly applied in functional training and rehabilitation exercise of hemiplegia patients. By limiting the use of the healthy limbs， it forces the repeated use of the affected limbs. CIMT is based on the theory of brain plasticity and brain function reorganization， and focuses on strengthening and training patients' affected limbs in daily life， so as to improve the motor function and daily activity ability of patients with cerebral apoplexy. In this paper， the intervention scheme， application effect， evaluation index and active problems of CIMT in cerebral apoplexy limb rehabilitation are reviewed， as well as its comparison with modified CIMT （MCIMT）. This paper aims to enhance nursing staff's cognition of CIMT，so as to provide some experience and reference for rehabilitation exercise of patients with cerebral apoplexy and hemiplegia.

[Key words] Constraint-induced movement therapy; Cerebral apoplexy; Rehabilitation exercise; Active problems

腦卒中已经成为世界上第二大死亡原因，最常见的类型是缺血性中风[1]。由于其快速发作和复杂的条件，是导致残疾的一个重要的原因，每年中国有超过250万新发中风患者[2]，增长率达到了8.7%[3]。偏瘫是中风的主要并发症，不仅大大降低了患者的生活质量，也给家庭社会带来巨大压力。研究指出，早期进行有效的康复训练能够在一定程度上促进患者神经功能的恢复，有利于卒中患者肢体功能的康复锻炼[4-5]。而在相同的时间成本下，通过治疗与护理的紧密结合，加强对患者日常行为的管理，有利于患肢功能的改善[6]。近年来随着康复训练方式的多样化发展，强制性运动疗法（Constraint-induced movement therapy，CIMT）作为一种高效的康复训练技术，其具备灵活的训练方式，简单易行的机械设备，极大地提高了患者参与积极性，已被证实在脑卒中患者肢体运动功能方面具有明显的改善效果[7-8]，本研究针对强制性运动疗法在脑卒中偏瘫患者康复中的应用及发展现状进行综述，以期为脑卒中偏瘫患者提供一些康复实践指导。

1 强制性运动疗法的概念和发展

强制性运动疗法（Constraint-induced movement therapy，CIMT）最早在1917年提出来，其理论基础是“习得性废用”假说和大脑皮层功能重组，最早源于灵长类动物的研究，作为一种传统康复疗法[9]，通过迫使患者使用患肢从而限制健侧肢体的运动，刺激患者的生理反应能力，激活大脑皮层神经元的兴奋性，促进脑功能重组[10]。因此，对于肢体功能恢复的患者，强制性运动疗法利用大量重复强化训练的基本原则，诱导神经“可塑性”的出现，最终提高躯体感觉和运动功能[11-12]。Ince[13]将CIMT首次用于康复期间中风和偏瘫患者的治疗中，Taub[14]在20世纪90年代将该技术用于中风患者的上肢功能恢复，旨在缓解或改善患者的症状或不良行为，克服“习得性废用”或“发育性不用及忽略”。近几十年来随着CIMT的逐渐发展和完善，有学者提出了改良强制性运动疗法，其中增添了改良方案，并注意加强肢体的协调训练、整体躯干训练和平衡训练，避免肢体应用缺陷。目前，强制性运动疗法广泛应用于临床实践，并在临床试验中证实能够促进中风后患者肢体功能的恢复，应用于脑外伤、脑瘫、损伤等的康复训练中，且极大地改善了肢体功能和日常活动能力。

2 强制性运动疗法的干预方案

2.1 介入时间

脑卒中后偏瘫康复训练的黄金时段是发生后6个月内。研究证实[15]，强制性运动疗法可以改善急性中风患者的上肢功能，主要用于治疗亚急性和恢复期患者的上肢功能障碍，但过度活动受影响的肢体可能导致神经损伤，所以选择合适的康复锻炼时间窗口尤其重要。Charlotte等[16]推荐脑卒中4周后进行康复锻炼能取得较好的效果。CIMT规定，患者健肢束缚时间必须达到清醒时间的90%。训练时间通常是每天6 h，并且力量训练要重复半个月，高强度的训练可能导致患者的依从性较差，而限制健肢的时间过长也会有潜在的安全隐患。Keyvani等[17]提出脑梗死后1周内进行CIMT可能会加重神经功能损害，而2周后开始CIMT则相对安全。Miltner等[18]发现接受CIMT疗法中风患者在12 d中的90%清醒时间内将完整上肢置于吊带中限制其运动，并在此期间的8个工作日内训练患肢7 h。结果显示在实验室运动测试后患者上肢功能表现出显著改善。Takebayashi[19]发现CIMT治疗两周，随后长达6个月的随访，单独使用CIMT治疗（5 h/d，连续训练2周）和单独使用CIMT（4.5 h/d），患肢的强化训练为0.5 h/d。6个月后，后者运动功能测试评分和运动活动得分均高于前者，并与连续训练2周相比，患者的上肢功能在6个月后继续改善。上述所知，强制性运动疗法对于脑卒中肢体康复有明显改善作用，但卒中最佳康复时间尚没有统一的定论，由于上述的样本量较小，具体的时间窗选择没有确切的诊疗标准，最佳康复时长的选择仍需进一步的临床实验取证。

2.2训练条件和强度

Wolf首次将这种方法应用于中风患者的训练，以改善其上肢功能，但这种方法有条件限制，患者必须符合某些标准：①患肢的手腕可以伸展超过10°，拇指掌屈10°并可以外展，另外两个或更多手指的关节伸展10°。②患者没有明显的平衡功能异常，健侧可以使用固定件安全行走;③没有严重的认知障碍及其他合并症;④受累肢体无严重痉挛或疼痛[20]。研究表明，CIMT的训练强度目前尚无统一的指导性意见，Dromerick等[21]的研究发现，高强度的CIMT改善患肢的情况反而不如低强度和对照组。Peurala等[22]指出CIMT训练强度为60～72 h，当时间>2周时，主要提高患侧肢体的灵活性;训练强度20～56 h，>2周或训练强度15～30 h训练时间>10周时可以提高肢体远端运动功能;只有当训练强度>30 h和训练时间>3周时不仅可增强患者远端的运动功能，更能增强患者日常生活的自理能力。掌握CIMT应用于偏瘫患者的训练强度，对肢体限制应根据个人的能力而决定是否增加锻炼强度。因此，在脑卒中患者进行康复时，应根据患者实际情况，有目的的选择CIMT的训练参数以促进患肢的康复，而与此相关的循证材料较少，需进一步的实验研究参与者特征和改善结果之间的关系。

2.3 联合干预

强制性运动疗法结合其他技术如心理学干预、动作想象训练、皮层刺激、游戏训练等方法联合使用可以最大限度地提高临床疗效，多种康复疗法的协同作用相结合以达到最佳治疗效果[23]。CIMT疗法对亚急性中风后遗症的上肢疾病的治疗具有重要作用。应用心理学与配合干预治疗可以取得更好的效果[24]。强制性运动疗法结合上肢认知综合评估训练系统可以有效改善中风患者的上肢功能，与传统的康复训练相比具有明显的优势[25]。基于游戏的CIMT能有效改善中风CIMT患者的平衡能力，并提供基于游戏训练的临床知识，使CIMT能够应用于下肢。虽然一般的游戏训练和基于游戏的CIMT均提高了静态和动态平衡能力，但基于游戏的CIMT对静态平衡控制、负重对称性和左右重心偏移有较大影响[26]。头皮电针联合CIMT效果最明显，有利于缺血性脑卒中患者上肢运动功能的恢复[27]，强制性运动疗法配合头针治疗对改善脑卒中偏瘫患者的上肢运动功能及日常生活能力有积极作用[28]。由此可知，强制性运动疗法联合其他方式的使用，能最大化达到治疗康复作用。同时随着互联网技术的发展，远程康复护理显示出了巨大的发展潜力，因此，利用智能康复手段改善患者的肢体功能，完善患者的康复训练方式，实现智能远程监控也会成为以后的发展趋势。基于互联网平台的CIMT在脑卒中偏瘫患者的功能恢复方面是否有改善作用，仍需临床开展大样本实验证明上述结论。

3 CIMT在脑卒中偏瘫康复中的应用

3.1上肢功能康复

研究表明，出现上肢功能障碍的患者生活质量更易受到影响，导致日常生活能力低下，使人们更易出现心理疾病[29]。张冰婵等[30]发现，与传统的康复干预相比，强制性运动疗法对脑卒中上肢功能不全患者的康复治疗干预效果更好，可以有效改善患者的上肢功能、运动能力、生活能力，从而改善患者的预后，类似于郝静等[31]报道的结果。黄彩凤等[32]进行随机对照实验，对照组接受常规康复治疗，而研究组接受强制运动治疗。8周后发现，与传统的康复治疗相比，强制运动治疗可以改善患者的FMA、MBI和STEF评分。Bang等[33]纳入42项研究，其中11项试验的344名参与者在干预后立即评估了殘疾情况，表明与常规治疗相比CIMT有利于肢体康复。Bang等[34]发现，改良CIMT联合后备箱约束装置（Trunk restraint）可能比单纯CIMT更有效改善早期脑卒中患者的上肢功能和日常生活活动能力。CIMT应用于中风后上肢偏瘫患者的康复训练效果明显优于常规康复训练，可有效改善患者的上肢功能，但目前应用于脑卒中患者上肢功能康复的长期效应尚不明确，传统CIMT由于限制时间较长、患者积极性下降，易引发安全问题，应进一步改良推广应用于临床。

3.2手功能康复

CIMT强调限制患者健侧上肢，诱导患侧上肢集中、反复、强化训练，进而使大脑其他脑区功能激活并替代瘫痪侧手部运动功能的控制，从而诱导神经“可塑性”的发生[35]。Dancause等[36]研究报道，康复训练参与脑结构的重塑过程，身体各部位功能的恢复与脑结构重塑密切相关，其中上肢、腕关节部位的功能较易恢复，尤其是手指伸展功能的恢复最为显著。将20例偏瘫性脑瘫患儿采用强制性运动疗法结合作业治疗，证明在强制性运动疗法与作业疗法相结合的4周后，偏瘫脑瘫患者的手部功能得到了显著改善[37]。上述可得出，由于上肢、腕关节部位功能的特殊性，强制性运动疗法治疗中风后手功能障碍具有一定的临床作用，极大改善了患者手功能，具有较大临床应用价值。

3.3下肢功能康复

CIMT作为一种中风康复方法之一，对中风偏瘫患者进行强制运动疗法可以有效改善上肢功能，从而使上肢功能患者有效康复。而当前关于改善中风后下肢功能障碍的强制运动疗法的临床研究相对较少。近年来，随着临床研究的不断深入，一些研究表明，在进行强制性运动疗法后，中风患者下肢功能的恢复速度比平时更快，步行能力得到显著改善[38]。中风患者的上肢瘫痪会影响日常生活的许多活动。因此，减少残疾是康复干预的主要目标。尽管中风后保持或恢复了运动能力，但有时人们在日常活动中并没有完全意识到这一能力[39]。研究数据显示[40]，采取强制性运动疗法的实验组在肢体功能、平衡能力、步行功能和日常生活质量明显高于采用常规康复治疗的对照组。强制性运动疗法可以有效改善患者的下肢肢体功能、平衡能力、步行功能和日常生活质量，对患者的社会康复具有重要促进作用。

4 MCIMT与CIMT的比较

4.1训练强度

目前，改良强制性运动疗法（Modified constraint-induced movement therapy，MCIMT）开始更多地用于中风后上肢功能的康复。MCIMT与传统CIMT的相比，主要在健肢约束和塑形训练时间、训练强度上有所不同。与CIMT相比，MCIMT在训练强度方面进行极大的优化，并着重于加强双肢的协调训练，这为患者和治疗师所接受[41]。CIMT的训练时间长达6～7 h，且场地局限，由治疗师监督完成。而MCIMT除去0.5～2.0 h监督训练时间外，强调患者的自我监督和自我管理[42]，训练方案较为灵活。然而，现并无统一的治疗方案和指导性建议，仍需开展大样本临床实验去验证。

4.2训练时间和动作

在训练时间上，CIMT规定约束未受影响的上肢，每天治疗3 h以上，MCIMT则约束未受影响的上肢，每天治疗3 h或更少。MCIMT与传统CIMT相比，患侧训练时间缩短为（0.5～2.0）h/d，健侧限制时间≤6 h[43]。传统的CIMT要求患者健侧限制时间过长，导致患者依从性低且积极性下降，容易引发安全问题，并占用大量医院康复资源，且有68%的脑卒中患者对强制性训练和佩戴限制性装置较为抵触[43]。总体来说，两种训练动作有部分相似性[44]，CIMT的训练原则以大量、密集、重复为核心，治疗师通常选择7～8个训练动作，而MCIMT只需要3～5个动作。此外MCIMT更强调协调四肢运动，倾向于选择接近日常生活的训练动作。应根据患者自身情况制订个性化训练方案，提高患者积极性。但由于与此相关研究的医学研究较少，上述观点还需临床开展大样本的实验证明。

4.3适用人群

CIMT适用人群的年龄要求>18岁，年龄的上限并未明确规定。由于高龄老年人存在一定的风险，所以国内外较少应用于这部分人群，但已有研究表明，在做好安全防护的基础上，美国目前很多研究者开始将MCIMT应用于65岁以上的脑卒中偏瘫患者[45]。这项技术适宜年龄的选择，应根据个人耐受能力和实际情况采取相应的措施进行功能锻炼。

4.4 CIMT不足与展望

改良强制性运动疗法主要是改善了传统的强制性运动疗法，通过不限制患者健侧肢体的活动，着重对患者偏瘫的下肢部位进行大量重复训练，可以有效改善中风后患者的下肢运动功能障碍，提高患者的生活质量。MCIMT较CIMT有了较大改进，但在MCIMT进行改良时，仍需要仔细考虑到训练量的问题，以提高患者依从性，提升治疗效果。临床应设置不同的时间窗进行比较，观察CIMT的具体疗效。该疗法在脑卒中恢复期生活部分自理的患者中更为适宜，可将其纳人社区康复适宜技术的推广项目，进一步验证与完善。

目前CIMT应用于脑卒中偏瘫康复治疗已证实是有效的，但相关研究多停留在临床疗效观察层面，各研究的纳入标准、训练时长、强度和频率各异，如何选择最佳的干预时机，以及建立标准化的治疗方案及随访体系，仍然是当前工作重点内容和今后的发展方向。

5评价指标和疗效保障

5.1 疗效评价

目前评估工具多种多样，从部位上分类主要分为上下肢运动功能评估量表，常用的评估方法有Wolf运动功能测试、简式FMA上肢运动功能评估量表、Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表、Berg 平衡功能评定量表、改良Barthel指数等。国外有一些学者采用徒手肌力测试仪和上肢动作研究量表检测抓握能力。因此应根据研究目的选择适宜患者的评估工具。上肢运动功能的评定量表主要包括：①Wolf 运动功能评定（Motor Function Test，WMFT）该量表主要用于评估偏瘫患者上肢运动功能的恢复情况，并对其灵活性进行评价，包括肩、肘、腕大关节的粗大动作和手指精细动作的功能测试，共 15 项功能性任务，每一项依据动作完成时间和功能能力评分。最低分为 0分，最高分为5分，满分75 分。②简式FMA上肢运动功能评估量表（Fugl-Meyer assessment），患者上肢运动感觉功能、关节活动度等广泛用于中风的定量评估。每个项目的最高分是2分，最低分是0分。0分：上肢无法完成一个动作，1分：可以完成一个特定的动作，2分：可以完成所有特定的动作，总计上肢功能检查，共66分，分数越高表明上肢运动功能越好。下肢运动功能评定量表包括：①Fugl-Meyer下肢运动功能评定量表（lower-lamb Fugl-Meyer Assessment，FMA）该量表主要通过评估下肢的髋部、膝盖和踝关节的活动性和平衡性评估患者下肢的运动功能。总共17个项目，最低分0分，最高分34分。得分越高表明下肢运动功能越好。②Berg平衡功能评定量表（Berg Balance Scale，BBS）该量表主要通过评估独立站立、坐位起立和独立坐下等14种情况的具体得分评定患者的平衡功能。最高分是56分，最低分为0分。当分数>40分时，表明患者有跌倒的危险。得分越高表明平衡功能越强。日常生活活动能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）主要是采用Barthel量表评估各组患者上肢功能，包括排便、排尿等10项。总分100分。分数越低表明日常生活的活动能力越差。进行日常生活活动的评估由同一位康复师测定。

5.2 疗效保障

为了保障治疗的最佳疗效，可通过签订患者行为合同、记录患者训练记录、奖励机制、记录活动日志和家庭日记等方式，促进患者主动进行训练。给予患者指导、鼓舞、提醒、关注等行为，同时还要经常与患者及家属一起探讨近段时间训练存在的不足之处，以便可以调整训练计划。上述措施对于提高患者积极性和训练依从性具有積极的意义。

强制性运动疗法作为国内外康复领域应用较为广泛的训练手段，具有较好的应用发展前景。然而，强制性运动疗法仍存在以下问题：①从资源利用的角度看，高强度的重复训练不利于医院康复资源的合理使用，在一定程度上会造成资源浪费，不仅如此，这种方法不适用于急性中风患者肌张力高的患者。②强制性运动疗法侧重于肢体的自主康复锻炼能力，而忽略了肢体的协调能力训练。虽然其可以显著提高患肢的运动功能，但仍然存在一些不足之处。基于此，学者们一直在研究改进强制性运动疗法（MCIMT），两者之间最大的区别是整形训练和约束健肢的时间长度是不同的，且训练强度也有所差异，仍对此认识不足，需进一步提高和完善。③对CIMT行为因素在我国康复领域中作用的认识不足，尚未系统掌握该项治疗技术，尤其在行为技术和评定方法上。大部分研究都没有对治疗方案进行统一，CIMT试验并不清楚哪些人可能从这种治疗中获益最多，采取怎样的训练方式才能更好达到预期的康复效果？这些问题值得研究者们进一步深思和探讨。对于中风后肢体障碍患者，早期康复护理干预是不可或缺的一部分，可以减少患者的痛苦和患者的家庭负担，而CIMT作为一种经济、安全、便捷的康复方式应强调目标人群和治疗方式的优化组合，临床护理人员应发挥自身优势，客观分析参与者特征和改善结果之间的相关性，为患者提供临床适用的最佳方案，逐步进行全面康复训练，有效提高中风急性偏瘫患者的运动功能，提高患者的生活质量。

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（收稿日期：2020-12-17）