良肢位摆放标识联合SBAR沟通模式对偏瘫患者的影响

邢超君

(郑州大学第一附属医院神经内科，郑州 450000)

急性缺血性脑卒中偏瘫起病急，具有较高的致残率及病死率，且存在不同程度的神经功能受损症状，其中70%～85%的患者首次发病后会留下偏瘫，导致运动障碍[1]。目前临床常规护理流程较为基础，多涉及神经内科常规康复训练，干预效果不明显，且护理人员对护理过程中的良肢位摆放不够重视，易因专业水平不足导致姿势摆放错误，不利于患者恢复。随着医疗技术的不断发展，其康复方法也逐渐增多，其中早期良肢位摆放在一定程度上可加快肢体功能恢复，而标识则可进一步提高临床护理工作效率[2]。现状-背景-评估-建议(situation-background-assessment-recommendation,SBAR)沟通模式主要通过加强医护间有效沟通，降低可避免的不良事件发生风险，有助于患者早日回归社会[3]。考虑我国护理服务行业有关沟通技巧的研究较为浅显，社会重视不够，且未能形成系统化规范操作。因此，本研究探讨良肢位摆放标识联合SBAR沟通模式对急性缺血性脑卒中偏瘫患者康复依从性及自护能力影响，取得一定效果，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年6月—2019年6月郑州大学第一附属医院诊治的102例急性缺血性脑卒中偏瘫患者为研究对象，按随机数字表法分为对照组和观察组，各51例。本研究已获得医院伦理会员会批准。纳入标准：①符合《急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018)》[5]中有关急性缺血性脑卒中诊断标准。②存在明显上肢功能障碍症状者。③自愿签署知情同意书者。④首次发病且发病至入院时间≤5 d者。排除标准：①合并严重精神类疾病无法沟通者。②意识不清醒或生命体征不稳定者。③无法独立完成量表及问卷等填写者。④伴有癫痫或病情不稳定的心脑血管疾病者。2组患者性别、年龄、偏瘫肢体功能分期(Brunnstrom分期)[4]、偏瘫位置比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 护理方法 2组患者均给予神经内科常规治疗，包括常规抗血小板聚集、脱水、纠正酸碱平衡、降糖等干预。对照组在其基础上给予常规护理：包括常规良肢位摆放，待患者各项生命体征稳定48 h后即可进行康复训练，并向其家属讲解康复流程及疾病相关知识。出院时向其介绍注意事项，强调持续锻炼的重要性，每月1次定期电话随访。

观察组在对照组基础上实施良肢位摆放标识联合SBAR沟通模式干预：①良肢位摆放：在常规良肢位摆放的基础上给予系统化，分别取仰卧位、侧卧位、健侧卧位、床上坐位、坐轮椅或其他坐位、站位等不同体位对家属及患者进行指导，强调重要性的同时给予知识讲解。②标识：每周1次定期开展良肢位摆放专业培训，使用康复护理学中的黑白图示作为辅助，由专业人员进行彩色描绘，根据其可能涉及的体位进行正确姿势描绘，将其制作为40 cm×40 cm的标识牌，用透明、坚固的亚克力板密封，固定于患者病床或轮椅的对侧，便于观看，提示患者及家属辅助监督自身良肢位摆放情况，并用普通塑封版另外制作标识板一份，待患者出院后使用。患者卧位时可使用自主设计的体位枕纠正肢体摆放，枕套双面正中心印制有“体位”二字，并用红色背景黑色字体提醒，当患者采取坐位时可将双手置于餐桌或轮椅板上固定的图形中，提示正确的上肢摆放位置，予以红色警示。待患者意识清楚后，由责任护士讲解轮椅上、病床上等处的图示意义，向其介绍良肢位摆放方法，结合具体文字及标识进行不同体位的演示指导，待其出院后可提供每人1份塑封版、1份手掌标识及2个枕套。③SBAR沟通模式：建立专业培训，采用自拟问卷进行现场考核，由临床经验丰富的护士长制订培训计划。首先通过学习、讨论共同设计交接核查表，模式中的S指的是患者的一般信息，包括入院日期、床号、年龄等，B指患者的基本资料，包括诊断、基本病情、治疗情况等，A是评估，包括临床医师对其疾病的综合评估、神经功能缺损、静脉置管、皮肤黏膜等，R则是指后期护理建议，包括护理方向的选择、处理措施、下班后需交代的护理内容等。当天值班的护理人员核查相关内容后在核查表上以勾选形式完成交接。同样，根据以上原则制定家属访视表，其中S表示访视家属的个人信息，包括与患者之间的关系、姓名、年龄、受访者姓名等，B表示患者当前阶段的病情发展情况，包括临床诊断、恢复情况、主述等，A指现阶段患者心理状态、既往史、对康复计划的评价等，R指患者家属对护理措施的建议，包括宣教内容、护理过程中出现的问题等，由责任护士在家属访视时交予患者家属。而该模式下医护人员之间的沟通同样采用SBAR原理，其中S表示患者的个人信息，B表示患者当前阶段的病情发展情况，A指患者目前出现的异常反应，包括临床不良事件、检查结果、心理变化等，R是综合以上情况对现阶段护理措施不足提出建议，主要在患者出现异常情况时反馈给临床医师，及时沟通病情。

1.2.2 评估标准 ①自护能力：通过自我护理能力量表(exercise of self-care agency，ESCA)[6]评估2组患者自护能力情况，出院后通过随访进行评分，该量表包含护理技能、自护责任感、健康知识水平、自护概念4个维度，均按照5级评分，总分0～172分，分数越高代表患者自我干预能力越强。②生活质量：采用脑卒中影响量表(stroke impact scale，SIS)[7]评估2组患者生活质量变化，出院后通过随访进行评分，该量表包括力气、手功能、日常生活活动能力、移动能力、交流等8个维度，共59条目，按照1～5分评分，各维度评分以百分制计算，得分越高，生活质量越好。③神经运动功能康复效果:采用美国国立卫生院脑卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分[8]及简化Fugl-Meyer运动功能评分法(Fugl-Meyer assessment，FMA)[9]评价2组患者康复情况，出院后通过随访进行评分，NIHSS量表总分0～42分，根据分数的高低评估神经功能缺损严重性，0～1分为基本正常，2～4分为存在轻度缺损，5～15分为中度缺损，16～20分为中重度缺损，>20分为重度缺损，分数越高缺损越严重。FMA评分法评估患者运动功能恢复情况，该量表包括上肢和下肢评分，其中下肢功能包括仰卧位、坐位、伸肌协同运动等7项，总分34分，上肢功能包括反射亢进、腕稳定性、协调能力等33项，总分66分，得分越高表明运动功能恢复越好。④康复依从性：采用康复功能锻炼依从性量表(questionnaire of exercise adherence,EAQ)[10]评估，内容包括身体锻炼依从、锻炼监测依从和主动寻求建议依从3个维度，共14条目，均采用1～4级评分，临床计算依从指数=(量表得分/56)×100，>75为高度依从，50～75为中度依从，<50为依从性差，总依从率=(高度依从例数+中度依从例数)/总例数×100%。

1.2.3 观察指标 2组患者干预前、干预3个月后的自护能力(ESCA)、生活质量(SIS)变化情况及神经运动功能康复情况(NIHSS、FMA)，并通过干预后的EAQ等级评估2组患者康复依从性。

2 结果

2.1 2组患者自我护理能力比较 2组患者干预前自我护理能力比较，差异无统计学意义(P>0.05);干预3个月后，2组患者ESCA各维度评分均高于干预前，且观察组高于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 2组患者SIS评分比较 2组患者干预前SIS各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预3个月后，2组患者SIS各维度评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 2组患者运动神经功能康复情况比较 2组患者运动神经功能康复情况比较，差异无统计学意义(P>0.05);干预3个月后，2组患者NIHSS评分低于干预前，且观察组低于同期对照组，而简化FMA高于干预前，观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 2组患者康复依从性比较 干预3个月后，2组患者EAQ等级比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组总依从率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者EAQ比较[n=51，n(%)]

3 讨论

脑卒中在临床属于急性脑血管疾病，临床根据其发病机制又分为缺血性卒中和出血性卒中，其中缺血性卒中患病率占急性脑血管疾病的70%，是一类因脑部血液循环障碍致血液无法流入大脑而引起脑组织缺血性坏死或软化的神经内科疾病，严重影响患者生活质量[11]。相关研究[12]表明，该病发病后的后遗症较多，其中偏瘫会使患者出现不同程度的运动功能障碍，不仅影响其社会功能，还使其生活质量显著降低，现已成为临床亟待解决的重大问题。

目前，临床针对急性缺血性脑卒中偏瘫患者的护理主要采取对症处理，以患者出现相关并发症后采取合理措施为标准，不利于术后恢复，其中康复训练是以中枢神经系统可塑性学说为理论基础的训练方法，通过早期功能训练及良肢位摆放，达到有效改善患者肢体功能的效果，但研究[13-14]显示常规护理方案单独干预效果不佳，易使患者陷入不断的康复循环中，患者康复依从性差。本研究采用良肢位摆放标识联合SBAR沟通模式对急性缺血性脑卒中偏瘫患者进行干预，结果显示可有效提高患者的自护能力，有利于其生活质量的提高。王希悦等[15]研究中，将康复护理标识运用于脑卒中后偏瘫患者的良肢位摆放中，发现该干预模式可有效提高临床护理质量，有利于降低相关并发症发生风险。可能是因为常规护理中有关良肢位摆放的护理仅涉及护理人员讲解及示范，无法对患者起到直观的指导作用，且考虑护理人员对患者重视度较低，自身无法掌握不同体位正确的摆放技巧，不利于临床工作的开展。本研究观察组采取图形标识，一方面通过不断培训以提高护理人员的专业水平，另一方面采用护理工作中的图像标识，将抽象的概念具体化，更有利于患者理解并掌握，起到及时纠正和核查的目的，有利于患者自护能力的提高。而SBAR沟通模式同样将医生、护士、患者、家属多方面的沟通具体化，通过制定交接单、访视单等给予及时反馈，保证护理工作的顺利进行，进而全方位改善患者生活质量。

以往康复锻炼主要利用重复感觉外周刺激，进而诱发运动应答的作用，并通过神经促通技术刺激中枢神经系统，促进神经纤维再学习机制，直接改善其运动功能，但考虑持续性的功能训练易消耗患者主动性，不利于长期康复依从性的保持[16]。本研究结果显示，观察组干预后的肢体功能得到更为明显的改善，且更有利于患者康复依从性的提高，其中良肢位摆放主要是通过静止性反射抑制与持续性控制改善其运动功能，在此基础上利用图像文字标识，具有一定的指导意义，保证患者各体位摆放的正确性，从而更有利于其运动功能的恢复，且标识牌制作简单，不仅可在住院时期使用，还可为患者出院后的功能锻炼提供持续性帮助，从而有效地提高护理质量。另外，传统交接模式内容简单，为考虑专科特点及患者个体化信息，双方在沟通过程中由于缺乏系统性的交接过程，易产生遗漏、反馈错误信息等问题，增加了护理人员工作量，而SBAR沟通模式则是通过结合医护患三方的综合信息，对交接双方具有更好的系统性提示作用，确保患者信息完整无误的传达，且沟通过程简单明了，使用体验较好，在提高护理质量的同时，改善医护患三方关系，从而提高患者康复依从性。

综上所述，给予急性缺血性脑卒中偏瘫患者良肢位摆放标识联合SBAR沟通模式干预，不仅可改善患者自护能力，还可提高其生活质量及康复依从性，从而促进患者神经及运动功能的康复。