“肝与胆相表里”理论源流与发展

鲁智慧，张晓琳

（云南中医药大学基础医学院，云南 昆明）

0 引言

藏象理论为中医学所特有，经过千百年的实践检验其对现代中医学的发展仍具有重要意义。中医藏象理论的 “肝”与“胆”与西医解剖学的 “肝”与“胆”不可等同。完整地说，它是由肝胆的实质性脏腑、肝胆所属的经脉、肝胆所属的体表组织、肝胆的生理病理、肝胆与大自然的关系、肝胆与其他脏腑的关系等等各个方面共同组成的、缺一不可的完整有机体[1]。

1 “肝与胆相表里”理论源流

1.1 “肝与胆相表里”理论的文字起源

从文字结构看，肝胆左边形旁是“月”，表示其质地为肉。肝，右边声旁是干，有干扰、触犯之义，干即古代的盾，古人解剖发现肝的形状和盾类似，取类比象便有此称；胆，从肉詹声，詹多言也，有持续说话之义，法官不断发表意见才能维持社会公正，胆的内涵也寓指胆像法官一样具有决断作用，正如《内经》所言，肝作为将军之官统领全局负责谋虑思索，但却缺乏决断之力，此时便需刚断果敢的中正之官胆负责决断，二者互相配合，才能使人有勇有谋，因此，负责“谋”的“肝”与负责“勇”的“胆”便互为表里。

1.2 “肝与胆相表里”理论的经络基础

明确经络之间的相互关系有助于我们了解疾病的发生、发展、变化的过程，宋代窦材《扁鹊心书》曰：“学医不知经络，开口动手便错。”[2]言明经络在医学识习过程中的重要性。足厥阴肝经从足大趾部开始，便沿着足背内侧上行，经过阴毛后达腹部，绕肝络胆夹行于胃，继续上行后连接目系后与督脉交会于头顶。足少阳胆经则从眼外角起始后，便下行至耳后，耳部分支和外眦分支都经过目外眦，目外眦向下通过横膈后，绕肝胆循行，后又经过外阴部，主干脉则从颈项部下行后便沿身体侧边至第四趾外侧，足背部分支则止于大趾端后便接足厥阴肝经继续循行。由以上论述可以看出，肝除了与胆相表里的关系之外，二者还通过其经脉、经别联系增进与生殖器及目的联系。

1.3 “肝与胆相表里”理论的生理基础

早在《内经》时代，医家就开始通过解剖手段认识人体脏腑部位及结构，关于肝胆的位置，《难经》释疑到：“胆在肝之短叶间。”[3]可知当时已经认识到肝与胆紧密相连。现代医学研究证实，肝胆皆由内胚层的肝憩室演化而来。西医解剖学来看，肝细胞具有毛细胆管面的超微结构[4]。肝小叶中的每个肝细胞都由肝细胞面、肝血窦面和胆小管面三种不同的接触面组成，而胆小管的管壁即肝细胞膜则通过胆小管与排泄系统连接[5]。胆囊则在肝脏下方,位于肝脏右叶的胆囊窝内，由各级胆管汇聚成胆总管,组成胆道系统[6]。由此可见，无论是从古代中医学还是现代医学的角度来看，肝与胆从生理结构来看，都是紧密联系在一起的，构成“相表里”的关系。

1.4 “肝与胆相表里”理论的病理基础

肝和胆互为表里关系，二者常相互影响。“邪入于肝，未有不入于胆者”，肝病日久疏泄失常，必将病及胆腑。肝生成胆汁后，便贮藏在胆囊内，在食物进入胃肠后胆汁便流入肠腔以助消化，若肝细胞受损，胆汁将会排泄不畅，出现腹胀、饮食不消、食欲不振等消化紊乱的情况；若胆汁上逆则出现口苦、恶心、呕吐等；若溢出皮肤，则会出现黄疸等病证；若胆腑因湿热、虫积、外伤、胆石内生等因素致胆腑生理功能异常无法正常排泄胆汁时则会影响肝气疏泄，进而出现以肝郁气滞为主要病机的全身性疾患。

1.5 “肝与胆相表里”理论的临床运用

在疾病的病因病机阐释及治疗方面不乏“肝与胆相表里”理论的运用。胆在人的意识思维中主决断作用，当受到外界不良刺激时，人会出现善恐易惊等精神异常的变化，当情志不遂，胆气郁结时，郁则生痰，痰火旺盛则会出现烦躁易怒的情况，肝在志为怒，因此，临床见口苦呕逆、烦躁不安、胸胁胀痛、惊悸不宁等胆郁痰扰的病人需从肝胆论治。唐容川云：“三焦之源，上连肝气胆气。”上到心肺，下到膀胱、大小肠等，三焦脏腑气化的源头无不依赖肝胆之气的枢转，肝胆气机升降正常则体健如常，若气机失调则周身不适。“百病生于气”，肝胆为人身枢机，肝胆之气不和，常可致三焦水道失利，出现水湿、痰饮等病变，故三焦水液之病，可以调畅气机为原则，气行水自愈，这也为后世治疗水湿气化不利的病人提供了很好的治疗思路。

2 “肝与胆相表里”理论的现代研究

“肝与胆相表里”理论的现代研究主要有肝病及胆与胆病及肝以及一些常见性疾病均会出现肝胆俱损的情况，可谓一损俱损。

2.1 肝病及胆

刘伟[7]通过对243例肝硬变患者研究发现肝硬变患者的胆石检出率为21.6%,明显高于正常人(5.8%)。都芳鹃[8]等通过对乙型肝炎肝硬化患者和胆囊炎胆石症患者观察发现87例乙型肝炎性肝硬化患者中胆囊炎胆石症患者共占71.2%,94例胆囊炎胆石症患者乙型肝炎病毒感染率达57.4%。这说明胆石病、胆囊炎的发生与肝炎病毒感染明显相关。王菲[9]等通过研究发现脂肪肝与胆囊疾病存在一定的相关性，且发病率与年龄成正相关，肝脏疾病的患者胆囊炎、胆囊结石的发病率也较正常人群高。

2.2 胆病及肝

陈敏霞[10]等通过对140例胆道闭锁（biliary atresia,BA）患儿研究发现92.86%的BA 患儿有不同程度的肝脏肿大，且大部分质地为Ⅱ度以上。朱培庭[11]曾报道胆石病经年不愈时会导致胆汁性肝硬化、肝萎缩；胆道狭窄时则会造成胆汁性肝硬化、门脉高压；肝脏是急性胆道感染时受损最严重的器官，若失治、误治可能会形成细菌性肝脓肿。高广周,郝英霞[12]研究发现肝功能损伤是急性胆源性胰腺炎最常见的并发症之一。

2.3 其他

有关临床实践[13]证明，糖尿病患者出现肝肿大或者是肝功能异常，以及患有胆石症的几率都比较高，所以，必须重视糖尿病从肝胆方面的论治。张燕[14]通过对141例甲状腺功能亢进患者观察发现作为甲亢患者最大的并发症，肝胆损害的程度主要跟患者的病情有关，临床上需要加强治疗。杨国华[15]认为惊恐之症多由于先天失调及不良环境、精神刺激侵扰所致，与心、肝、胆功能失调关系密切。Patricia Miller[16]研究发现通过调节肝胆气机，风池穴在降低肝阳上亢型偏头痛患者的血清白细胞介素-6 水平方面起重要作用。这些研究都更有力地证实了“肝与胆相表里”理论。

3 小结

中医理论的形成过程以意象思维为核心，它重功能而轻形态，因此在一定程度上属于 “黑箱理论”，随着中医学与现代医学逐步融合的脚步，我们应该从中医理论和思维出发，结合现代解剖学、病理生理学、分子生物学、微生物与免疫学等现代科学寻找更多证据来阐释中医理论，逐步打开“黑箱”，丰富和发展中医学已有的理论方法，提升临床应用的新价值，为中医学的发展壮大和走向世界做出新的贡献。