肖振球教授辨证治疗溃疡性结肠炎经验※

梁运特 孙平良

(广西中医药大学2018级硕士研究生，广西 南宁 530200)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是以反复发作的腹痛、腹泻、黏液脓血便为主要特征，并伴有不同程度全身症状的慢性非特异性肠道炎症性疾病，与克罗恩病共称为炎症性肠病[1]。目前，UC的发病原因尚不明确，其病变最初可见累及直肠黏膜层的炎性反应，逐渐向结肠上段蔓延，继而可见全结肠黏膜连续弥漫性炎症，其病程漫长，容易反复发作，治愈难度大，有癌变风险，已被定义为癌前疾病，可对患者的身心健康造成严重影响[2-3]。西医治疗UC以控制疾病急性发作、防止出现并发症、减少复发为目标，临床上以氨基水杨酸类制剂、免疫调节剂、糖皮质激素、生物靶向抑制剂等药物治疗为主，但往往达不到预期疗效且易复发[4-5]。

肖振球，广西中医药大学第一附属医院主任中医师，广西中医药大学教授，硕士研究生导师，第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广西壮族自治区名中医。肖教授从事中医临床、教学及科研工作40余年，擅长治疗各种消化道疾病，尤其对UC的治疗具有独到见解，取得了满意的疗效[6-8]。现将肖教授辨治UC的经验介绍如下。

1 病因病机

中医学并无UC这一病名，根据临床表现，可将其归属于肠澼、泄泻、痢疾等范畴，《素问·生气通天论》记载：“风客淫气,精乃亡,邪伤肝也。因而饱食,筋脉横解，肠澼为痔”。《素问·阴阳应象大论》言：“寒极生热，热极生寒；寒气生浊，热气生清；清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。此阴阳反作，病之逆从也。”认为本病的发生与寒、热、湿等邪气有关。明·张景岳《景岳全书》言：“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和。”认为脾胃功能失调是引起泄泻的主要原因。宋·严用和《济生方》言：“夫人饮食起居失其宜,运动劳役过其度,则脾胃不充,大肠虚弱,而风冷暑湿之邪,得以乘间而入,故为痢疾。”认为痢疾的发病根本在于风寒热毒及劳役、饮食失宜等。在总结前人经验的基础上，肖教授将UC发病的根本原因归纳于脾肾阳虚，《素问·评热病论》有言“邪之所凑，其气必虚”，脾胃为后天之本，气血化生之源，脾阳不足，后天无以充养，久病及肾，进而脾肾两虚，运化无力，又外感邪气或内生湿、热、瘀、毒，蕴结大肠，影响脏腑气机运化，气血凝滞化热而灼伤肠络，血败肉腐而成，初期以邪实为主，后期为虚实夹杂。

2 辨证论治

肖教授针对UC不同时期的临床表现，执简驭繁，将其分成寒湿夹杂型、湿热蕴结型、气阴两虚型及脾肾阳虚型进行辨证施治。

2.1 寒湿夹杂型

临床表现：多见于UC初期，是病变初起阶段，表现为腹痛、里急后重以及赤白痢疾，以白多赤少或白冻状为主，便中夹有黏液脓血，可兼有胸闷纳呆，口淡乏味，舌淡，苔腻，脉滑数或濡软。电子结肠镜检查可见结肠黏膜表面明显水肿，淡红色充血，病变部分区域花斑样改变，黏膜表面的血管纹理模糊不清。

病因病机：寒湿侵袭肠道，寒湿阻滞，清阳不升，损及脾肾，以致泄泻。

治疗原则：补气健脾，和胃渗湿。

常用方药：平胃散合五苓散加减。药用苍术、厚朴、陈皮、甘草、猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝等。平胃散为治疗脾虚湿滞的经典方，具有燥湿运脾、行气和胃的功效，使湿去则脾运有权，脾健则湿邪得化[9]。合五苓散以利水渗湿，温阳化气，使寒湿邪气由小便而解。若湿重者，加薏苡仁、白豆蔻、白扁豆等利水化湿醒脾；气滞明显者，加枳实、槟榔调气散结；兼表证者，合葛根汤祛邪外出，以奏逆流挽舟之效；伴呃逆者，加生姜温胃降逆，祛湿止呕。

2.2 湿热蕴结型

临床表现：多见于UC病变初期或发作时，常有腹痛、腹泻、里急后重、肛门灼热、下痢赤多白少、小便短赤等，伴面色萎黄，全身乏力，或兼有发热恶寒，头困身重，口渴发热，舌淡，苔黄腻，脉滑数或沉濡。电子结肠镜可见结肠黏膜明显充血水肿，有点状出血，黏膜可有灰黄色稠厚黏液。

病因病机：湿热壅滞大肠，搏结气血，酿为脓血，肠道气机不畅。

治疗原则：清热化湿，调和气血。

常用方药：芍药汤加减。药用白芍、当归、黄连、槟榔、木香、甘草、大黄、黄芩、肉桂等。本证是以清热化湿为主，兼调和气血，故宜用芍药汤。若兼下痢鲜红，酌加桃仁、仙鹤草、白及、牡丹皮、炒地榆等凉血止血；若兼有表证，可合葛根芩连汤解表清里；若发病骤急，下痢鲜紫脓血，腹部剧烈疼痛，伴发高热，口干渴，神情烦躁，谵语，汗冷肢厥，舌红绛，苔燥，脉滑数或脉微欲绝，考虑为疫邪热毒，燔灼气血，蒙蔽清窍，治疗应予大剂量清热解毒，凉血止痢，常以芍药汤合白头翁汤加减，疫毒危重时需中西医结合积极抢救[10]。

2.3 气阴两虚型

临床表现：多见于UC病程中后期，病情日久反复不愈，津液亏虚，正气损伤，常见面色少华，纳食不佳，伴心悸怔忡，失眠多梦，身体倦怠乏力，多卧懒言，喜温喜按，按之稍舒，泻下时轻时重，虚坐努责，或见下痢淡红，舌淡，苔白，脉细软。电子结肠镜可见结肠黏膜淡白水肿，颜色不鲜，部分有浅表溃疡，黏膜质脆，触之易出血，或有白色稀薄黏液。

病因病机：病程日久，迁延不愈，耗气伤津，导致气血亏虚。

治疗原则：补益气血，清肠止痢。

常用方药：驻车丸合四君子汤加减。药用黄连、当归、阿胶、炮姜、人参、白术、茯苓、甘草等。明·朱麟《摘星楼治痘全书》有言：“大凡痢无寒症，皆因气血受之热毒，故有红白二种。痢之所为红白者，血热也。”认为痢疾不外乎热毒为因，故以驻车丸清热燥湿，滋阴止痢[11]；脾胃为后天之本，气血生化之源，故合四君子汤健脾益气。若兼口渴，加生牡蛎、天花粉以生津止渴；若火旺偏重，加黄柏、白头翁、马齿苋清热解毒；若见血热出血为重，加牡丹皮炭、槐花炭、血竭凉血止血。

2.4 脾肾阳虚型

病因病机：病情反复发作，损伤脾胃，气血生化乏源，无以充养后天，导致脾肾阳虚。

治疗原则：温补脾肾，涩肠止泻。

常用方药：安肠汤加减。药用党参、干姜、白术、熟附子、黄芪、诃子、肉豆蔻、吴茱萸、茯苓、薏苡仁、补骨脂、槟榔、鸡内金、木香、延胡索、甘草等。安肠汤是肖教授效仿附子理中丸创立而成，全方以温补脾肾为主，兼以收敛固涩，行气导滞[12]，方中党参、黄芪、白术健脾益气，补正为先；茯苓、薏苡仁利水渗湿，健脾止泻；熟附子、干姜、补骨脂温肾壮阳，补肾健脾；吴茱萸温中止痛，理气燥湿；槟榔、木香、鸡内金行气导滞；诃子、肉豆蔻涩肠止泻；延胡索行滞止痛；甘草调和诸药。若脱肛下坠感明显者，加升麻、葛根益气升陷；大便泻下无度者，加石榴皮、赤石脂、乌梅炭酸温涩肠。

3 验案举隅

钟某，男，43岁，农民。2018-09-15初诊。主诉：反复脓血便3年余，加重1个月。患者自诉3年前无明显诱因反复出现赤白脓血便，脓血多色红，大便夹有黏液白冻，在当地诊所抗炎治疗后时有好转。近1个月来大便稀溏，每日4～5次，稀薄黏液多而血少，有排不尽感，曾在当地某医院住院检查，电子结肠镜报告示结肠炎，诊断为UC，予住院治疗，病情时好时坏，遂转来我院寻求中医治疗。刻诊：稀溏便，每日3～4次，大便夹有脓血，面色白，畏寒，口干但不欲饮水，腰膝痠软，神情疲倦，乏力，活动即感气短，纳差，眠差，小便少，舌淡，苔薄白，脉沉细无力。西医诊断：UC。中医诊断：泄泻(脾肾阳虚型)。治宜温补脾肾、涩肠止泻。予安肠汤加减。处方：党参15 g，干姜10 g，白术10 g，白头翁15 g，茯苓15 g，补骨脂25 g，黄芪20 g，槟榔15 g，熟附子15 g，鸡内金10 g，薏苡仁10 g，木香10 g，地榆15 g，赤芍15 g，延胡索10 g，甘草10 g。日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服，共7剂。2018-09-23二诊，诉服药后自觉精神好，乏力减轻，排便次数减少，仍有里急后重，余症未见明显改善，舌淡，苔白，脉沉细弱。初诊方增熟附子至15 g、炒白术至25 g，加陈皮15 g、肉桂6 g、大黄3 g。煎服法同前，共7剂。2018-09-30三诊，诸症明显改善，现大便每日2次，无里急后重，大便成形，已无黏液脓血，偶有腹痛无腹胀，纳寐可，小便调，舌淡红，苔薄，脉沉有力。药已中的，继续巩固前治疗。二诊方去大黄、槟榔，增党参至20 g，加山药30 g。煎服同前，共15剂。2018-10-20四诊，近1周大便黏液脓血均消失，无腹胀腹痛，排便顺畅，每日1次，精神好，余无不适，纳寐佳，小便调。嘱口服理中丸及肾气丸善后。

按：脾为仓廪之官,胃为水谷之海,脾主运化,胃主受纳。若饮食不节，或过食肥厚，或嗜酒伤中，或感受风寒湿邪，均可酿成湿热内蕴不化，阻遏气机，脾胃运化失健，可见腹痛、泄泻、便脓血等。脾肾阳虚型多见于UC的后期，此阶段常有病情迁延日久、反复不愈、虚实相兼、寒热错杂等特征[13]。本例患者病程3年有余，刻诊表现为面色白、畏寒、口干但不欲饮水、腰膝痠软、神情疲倦、乏力、气短等，均为脾肾阳虚之象。故辨证选用安肠汤加减治疗。方中党参、黄芪、白术健脾益气，扶正固表；茯苓、薏苡仁利水渗湿，健脾止泻；熟附子、干姜、补骨脂温补脾肾；地榆、白头翁清热解毒，止血止泻；槟榔、木香、鸡内金行气导滞；赤芍、延胡索化瘀行滞止痛；甘草调和诸药。全方共奏健牌益气、温补脾肾治本，清肠祛湿、行气导滞治标之功效，而达到标本同治的目的。后续也紧扣疾病病机，辨证加减，抓住主要矛盾，用大剂量补脾益肾之品，顾护先后天之本，兼以清热祛湿，调和气血，而获良效。

4 结语

肖教授临床治疗UC，根据急则治标、缓则治本的原则，初期治疗以祛邪为重，后期治疗当以健脾益气、温补脾肾为主，兼以清热祛湿、活血化瘀、行气导滞，辨证施治，并随症加减，取效甚佳。另外，还非常重视日常调理，常嘱患者平素注意休息，适当运动，避免紧张和过度劳累，饮食上忌食辛辣刺激及油腻之品，少食多餐，以精制食品、优质蛋白食物为主，并增加维生素食物的摄入[14]。同时由于UC病程绵长，应避免出现紧张、焦虑、烦躁等不良情绪[15]，保持心情舒畅，这些往往对于疾病的治疗能起到事半功倍的效果。