胸腹腔镜联合Ivor-Lewis食管癌根治术的护理配合

来晓冰，沈祝苹，王丽芬

(中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）；中国科学院肿瘤与基础医学研究所,浙江 杭州 310022)

0 引言

食管癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，外科手术是治疗食管癌的首选和主要治疗方式。1992年Cuschieri等首次报道了微创食管癌根治术，与传统开放手术相比，具有创伤小、对心肺功能影响小、术后自主活动能力强、降低围手术期并发症等优点，因此微创食管癌根治术在国内外得到了广泛的应用。而随着光学技术和内镜技术的不断改进，目前全微创食管癌根治术主要有胸腹腔镜Ivor-Lewis术与胸腹腔镜Mckeown术两种，胸腹腔镜Ivor-Lewis术与胸腹腔镜Mckeown术的区别在于减少了颈部切口，胸腔镜下行食管胃胸腔内吻合，因其要求高、难度大、操作复杂，目前临床应用不多。且Ivor-Lewis术在预防吻合口狭窄、吻合口漏及喉返神经损伤的控制上更有优势[1]。我院开展胸腹腔镜联合Ivor-Lewis 食管癌根治术已有多年，术后恢复效果满意，现将手术配合护理总结如下。

1 手术方法

1.1 腹腔镜手术

平卧分腿位，建立人工气腹，建观察孔探查肝脏及盆腔无转移，另建四孔置入操作器械，游离胃，保留胃网膜右血管，清扫贲门旁、胃左血管旁、胃大小弯、肝总动脉旁、脾动脉旁、腹腔动脉旁淋巴结，胃左动脉以结扎夹夹闭后切断。完全游离胃后，使用内镜下切割缝合器制作管状胃，并行空肠造瘘，彻底止血，清点无误后关腹。

1.2 胸腔镜手术

患者取左侧卧位，前倾约45°，于右胸腋中线第6、7肋间放置1cm穿刺器，置入腔镜显示系统，探查无胸水、无法分离的肺粘连，再于肩胛下角后下方第6、7肋间及腋前线第4、5肋间各置入0.5cm穿刺器，于腋后线第8、9肋间置入1cm穿刺器，置入操作器械。游离奇静脉，以结扎夹双重夹闭后切断。游离食管，清除食管周围淋巴结。扩大腋前线第4、5肋间切口至约3cm长，切断食管，去除肿瘤，标本置于手套内取出。将胃从食管裂孔拉至胸腔，以内镜下切割缝合器行食管胃侧侧吻合，残端全层连续缝合，彻底止血，冲洗胸腔，检查吻合口无漏，置胸管一根，清点无误后逐层关胸。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 完善手术物品准备

由器械护士或者物品准备班人员提前进行充分用物准备，含腹部及胸部无菌单各1套，腔镜显示镜头、腹腔镜、胸腔镜器械、超声刀、腔镜持针器、腔镜下切口保护器、单极电凝线、各型结扎夹钳，一次性穿刺器、加长按压式吸引器、胸腔双关特殊器械、胃肠手术器械包、空肠造瘘装置、内镜下切割闭合器、各型号结扎夹；另备开放器械胸撑、腹撑、悬吊拉钩做中转应急。

2.1.2 选择合适手术间

安排在一体化手术间进行手术，配备高清腔镜机组及显示器，电刀，超声刀、刻录设备，吸引设备，保障各仪器设备性能优越满足手术需求，一体化智能操作便于护理人员对各项仪器设备的控制和使用。

2.1.3 调配护理人员

由胸外组专科护士担任器械护士及巡回护士，手术配合经验丰富且应变能力良好。

2.2 巡回护士配合

2.2.1 体位管理

腹部手术人字形分腿仰卧位、胸部手术前倾45°左侧卧位[2]，根据体位的不同要分别进行要点防护。腹部手术时的人字形分腿平卧位应头高脚低 30°，双下肢分开少于60°，重点注意膝关节部位避免悬空，同时要注意避免腓总神经的压迫，使用大小适宜的薄软枕垫入，采用材质柔软的宽约束带约束固定，增加舒适度。胸部手术时患者前倾45°左侧卧位，此举有利于后纵隔食管床的暴露[2]，注意避免左上臂过度受压，腋窝悬空一拳左右，防止侧卧过度导致胸廓、腋动脉、腋静脉、臂丛神经受压，并使左肺可维持正常呼吸功能，避免血液回流受阻和臂丛神经受损[3]。手术需调节胸部折刀位时使用软枕或者头圈垫高头部，防止颈椎摆动、脱位及术后颈部不适。男性保护外生殖器不受压，女性应注意避免左侧乳腺过度受压，在完成体位摆放后检查脊柱是否处于水平线保持生理弯曲[3]。

2.2.2 重视医疗器械相关性压力性损伤的防范

巡回护士术前及时评估手术时间和皮肤情况，并于手术结束后填写压疮监控表，此类手术时间长，操作相对较为复杂，所需手术器械及麻醉相关监测设备较多，极易引起医疗器械相关性压力性损伤。其中桡动脉有创血压监测的三通管是前臂皮肤压疮发生的危险因素，可使用海绵垫衬托于三通下，再固定于前臂，既可以固定有创管道又达到了避免皮肤压迫的效果；气管导管固定时应注意牙垫周围的唇黏膜和口周皮肤尽量调整自然状态；血压计在桡动脉有创血压监测完成并调试完成后撤除，避免压迫上臂皮肤；心电图的电极片在前倾侧卧位时避开受压部位；腹部完成空肠造瘘后，使用棉垫减轻对造瘘管固定盘的压迫，以减轻对皮肤的压力，空肠造瘘管的封闭夹用棉垫包裹后避开受压部位固定。

2.2.3 低体温防护

调节室温22~24℃；加盖棉被及中单覆盖四肢末端等裸露部位，配合加温毯覆盖在患者下半身，可以较好的防止体表温度丧失；使用输液加温装置，保证各种使用液体的温度在37℃左右，减少热量丢失。

2.2.4 加强术中物品管理，防范物品遗留体腔

手术使用器械、耗材种类较多，有普通器械、胸腹腔镜器械、腔镜手术用3cm×3cm小纱布、空肠造瘘装置、缝合器、各类钉匣等等，且腔镜器械构造复杂，零配件较多、手术敷料体积较小等因素造成清点时间增加、难度加大，又因切口小关闭体腔迅速，使得把握清点时机及效率显得极为重要。器械护士提前30min上台与巡回护士完成器械清点，注重器械的数量、完整性及性能完好；对腔镜类器械的零部件进行按序、手-口-眼一致的清点方法；变换手切口术时，快速准确完成清点，同时重视腔镜用3cm×3cm小纱布的清点，关闭体腔前务必完成手术物品清点。手术未完全结束时所有器械、敷料及手术用物不得移出手术间。

2.2.5 人工气腹及人工气胸的管理

该手术需要应用人工气腹、人工气胸进行术野暴露。腹腔手术时若气腹压力过高，手术时间过长易导致患者皮下气肿、二氧化碳分压升高。巡回护士要在手术医生证实穿刺针已进入腹腔后方可开始充气，开始流量小于1mmHg，待气腹成功后再调整气腹流量。手术开始后，严格控制气腹压力，在维持腹部足够的操作空间下选择最小的气腹压力，一般控制在12mmHg。胸腔手术时运用人工气胸的原理是向胸腔内持续注入CO2，形成稳定的胸膜腔内正压，使肺萎陷，达到显露手术野的目的。但人工气胸压力过高流量过快可能会引起严重的呼吸，导致气道压力升高、纵隔移位；还可导致和血流动力学改变，包括血流动力学不稳、血压下降、血氧饱和度下降等，类似于张力性气胸[4]，且胸腔快速注入CO2容易引起心率变化和血压下降，减缓 CO2注入速度可减轻此类并发症。一般调节人工气胸的压力在6mmHg[5]，流速在3L/min[6]，根据术中患者的病情及时动脉血气监测结果进行适当调整，以避免酸中毒和高碳酸血症，保证患者安全。

2.2.6 密切观察病情变化并积极采取措施

2.2.6.1 液体管理及注意患者血氧情况

患者为双腔管气管插管全麻，单肺通气。单肺通气可造成动脉氧分压下降甚至全身低氧血症[7]，注意输液的速度。

2.2.6.2 中转应急

胸腔镜手术由于解剖和血流动力学特点, 一旦出血则十分危险, 处理不当可能导致在极短时间内发生失血性休克，甚至死亡。护理配合时要高度关注，紧跟手术进程，做好出血的预见性评估，同时手术时护士要熟悉应急预案，不可随意离开手术间，并备足各类大出血应对所需物品，一旦发生突发大出血, 立刻采取相应措施，配合医生完成处置。

2.2.7 保证术中仪器设备正常运转

腔镜手术仪器设备多，要求巡回护士熟悉手术所需各类仪器的性能及操作，正确设置各仪器参数及功率，保证术中各仪器的正常运转和安全使用。及时使用5%聚维酮碘棉球擦拭镜头表面，保证视野清晰；清洁电钩头、超声刀头，确保分离及凝血效果。

2.3 器械护士配合

2.3.1 腹腔镜手术要点配合

2.3.1.1 建立人工气腹，游离胃，处理胃左血管

悬吊肝脏充分暴露腹腔手术野，器械护士准备荷包线，引线出腹壁后打结固定，使用纱布块对折后置于打结处腹壁，加强荷包线稳固性和保护腹壁皮肤。准备结扎夹处理胃左血管。

2.3.1.2 管状胃制作

备内镜下切割缝合器及金钉制作管状胃，更换钉匣前清洗缝合器内残钉，以免影响钉合效果。

2.3.1.3 空肠造瘘配合

行空肠造瘘时，递腔镜持针器及缝线固定空肠于腹壁上，置造瘘管时器械护士准备20mL针筒，注射生理盐水便于造瘘管头端进入空肠。

2.3.1.4 腹腔止血、关腹

器械护士和巡回护士共同清点手术用物，保留未使用器械不被污染备胸部手术使用。

2.3.2 胸腔镜手术要点配合

2.3.2.1 游离食管、清扫胸部淋巴结

切断奇静脉时使用一次性结扎夹，器械护士提前做好准备，使用超声刀及时清除结痂，保证使用效果。

2.3.2.2 切除肿瘤，胸内食管胃侧侧吻合的配合

管状胃端使用内镜下切割闭合器离断，超声刀断食管远端并递小棉球消毒断端及消化道，用缝线固定食管断端，置入内镜下切割闭合器行残留食管及管状胃侧侧吻合，并缝合残端。吻合完毕后美兰稀释液50mL从胃管内注入检查有无漏液，冲洗止血，置引流管关胸。

2.3.3 严格执行无菌、无瘤技术

重视手卫生，消化道切开时，及时吸除消化液，更换被消化液污染的小纱条，使用聚维酮碘稀释液冲洗创面，更换吸引器头，减少术后感染机会。胸腔切口使用保护套，移除肿瘤标本后，更换手套，使用43℃蒸馏水冲洗胸腔，接触肿瘤的腔镜器械更换,使用灭菌蒸馏水清洗，同时器械护士应严格按无瘤原则认真配合，同时还需对术者进行监督，保证恶性肿瘤的手术质量。

3 讨论

胸腹腔镜联合Ivor-Lewis 食管癌根治术手术方式复杂，风险大、使用仪器设备、器械用物多，涉及体位变换，对术中护理要求高，巡回护士应当做好体位管理及低体温的防护，重视医疗器具相关性压疮的防范，加强术中物品管理，防范物品遗留体腔，并注意人工气胸的压力及流速，密切观察病情变化并积极采取相应措施。器械护士要熟悉解剖知识、熟练掌握手术要点配合、并能够积极应对术中各类突发事件，密切配合医生手术操作，确保手术顺利完成，保障手术患者安全。