中医药治疗放射性直肠炎新进展

贾明艳 邓永文 张全辉 王金龙 黄飞鸿 周一多 易浩然

（1 江西中医药大学研究生学院2020 级硕士研究生 南昌330004；2 江西省中医药大学附属医院肛肠科南昌330006；3 江西中医药大学研究生学院2018 级硕士研究生 南昌330004；4 江西中医药大学研究生学院2019 级硕士研究生 南昌330004）

放射性直肠炎（Radiation Proctitis）是一种特殊的直肠炎症，为直肠或者骨盆内脏器在放疗时或放疗后发生的直肠炎症。放射性直肠炎在中医学中又名“肠澼、泄泻、痢疾”，也归属于“肠风、脏毒、便血、内痈”等范畴[1]。按照病程的长短，该病有急慢性之分，一般情况下3 个月为急慢性直肠炎的分界点[2]。该病病位在肠腑，与脾胃相关，病久易损及肝肾。病机为本虚标实，风、寒、湿、热、火、瘀、毒等均可为该病的病理因素。中医对于放射性直肠炎的辨证分型大致可分为湿热蕴结、寒热错杂、脾虚湿困、脾肾阳虚、阴虚津亏、气血两虚等。治疗上西医尚无标准的治疗方案，临床上主要采用抗炎、抗感染、止泻、止血等方法对症治疗。中医以补虚泻实为主，辨证使用中药内服或灌肠，口服联合灌肠亦常见。此外，针灸、穴位埋针、穴位注射等中医疗法也在临床中有所应用。该病中医疗效显著，安全性好，但目前尚缺乏多中心、大样本的临床研究。本文对中医学治疗放射性直肠炎的现有研究进行了综述。现报道如下：

1 病因病机

放射性直肠炎是由于射线损伤肠道黏膜而造成的疾病。射线在中医领域，可视为火热之邪。孙桂芝教授认为该病证属本虚标实，它的主要病因是脾气亏虚、热毒蕴结，热毒蕴结为标，脾气亏虚为本[3]。王晞星教授着眼于寒热错杂，认为放射性直肠炎是由于肿瘤与外来热邪的共同作用而发生[4]。一方面，肿瘤不断耗伤人体正气；另一方面，放射线为特殊的火热之邪，趁虚而入，从外部对人体造成损伤。谷云飞教授认为，“邪之所凑，其气必虚。”[5]肿瘤患者大都正气亏虚，而对肿瘤患者进行放疗，必然使虚弱之体变得更虚。李国栋教授认为，该病多属脾胃虚衰、失于运化，常与有风、湿、寒、热、食等夹杂为病[6]。方明治教授与孙桂芝教授有相似的观点，放射性直肠炎属本虚标实，病位在肠腑，又常与脾胃相关，认为“火、瘀、毒”为该病病机关键[7]。贾英杰教授认为，正气内虚、火毒侵袭是该病的病因病机。初期以实证为主，大多表现为火毒、湿热，随着病情发展，该病的虚像渐渐显露，常累及脾肾[8]。蒋益兰教授同样也认为，该病起于大肠，涉及脾胃，随病情发展易累及肝肾，病机属本虚标实，发病的根本在于脾胃虚弱，发病关键为热毒损伤肠腑[9]。结合各家所言，放射性直肠炎的病位在肠腑，主要病因为脾胃虚弱，主要病机则为本虚标实。正如《内经》所说：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，由此可见，该病患者素体脾胃虚衰，以病久累及肝肾为本，与风、湿、寒、热、火、瘀、毒等因素相互掺杂为病为标。

2 诊断

2.1 临床表现急性放射性直肠炎，主要临床表现为里急后重、排便疼痛，甚至会产生黏液便等；慢性放射性直肠炎主要临床表现为排便困难，也有大便变稀或排便频繁，大便时坠痛、便血、稀便等症状[10]。

2.2 辅助检查（1）肠镜检查：急性放射性直肠炎，在肠镜下常能看到肠道黏膜充血和水肿。慢性放射性直肠炎，肠镜下则表现为黏膜发白、增厚，可见新生的毛细血管，也可见血管纹理消失、紊乱；病情严重的，甚至出现溃疡、瘘管、穿孔、直肠狭窄等并发症。（2）其他辅助检查：常规可查粪便常规、大便潜血、直肠指诊、X 线造影、血常规等。患者治疗后如果症状未出现缓解，可进一步行MRI、CT、病理等检查。

2.3 分级标准美国肿瘤放射治疗协作组织/ 欧洲癌症研究与治疗组织（RTOG/EORTC）的标准，至今仍是临床症状评估方面公认的放射反应评分标准[2]。0 级：无变化；1 级：轻微腹泻/ 轻微痉挛/ 每天排粪5 次/ 轻微直肠渗液或出血；2 级：中度腹泻/ 中度痉挛/ 每天排粪＞5 次/ 过多直肠渗液或间歇出血；3 级：需外科处理的阻塞或出血；4 级：坏死/ 穿孔/窦道。

3 治疗

3.1 辨证施治放射性直肠炎临床上急性期以湿热蕴结多见，慢性期以寒热错杂多见。根据其病程和临床特点，综合各医家观点，可分为湿热蕴结、寒热错杂、脾虚湿困、脾肾阳虚、阴虚津亏、气血两虚等6 个证型[3,5,8,11～12]。急性期中医治法以清热燥湿、驱邪扶正为主；慢性期治法以扶正为主，重视脾肾二脏，辨证施治。

3.1.1 湿热蕴结证张蓓蓓等[13]自拟肠复康方口服辅助西药灌肠治疗本证，治疗组总有效率达91.67%（55/60）。方药组成：金银花、薏苡仁、连翘、败酱草、苦参、白术、黄连、黄柏、苍术、甘草。该方以清热利湿药物为主，对症治疗，结果提示可显著缓解临床症状。刘涛等[14]以口服葛根芩连汤加减联合该方保留灌肠，观察组临床疗效总有效率为95.00%（38/40）。葛根芩连汤为治疗热泻热痢常用方，可清肠胃之热，升脾胃清阳，以该方不同剂量口服与灌肠同用，双管齐下，疗效显著。许颖等[15]以槐花散合白头翁汤口服，三七粉加入马应龙麝香痔疮膏，局部外用治疗该病证，治疗组总有效率为86.7%（26/30）。槐花散加白头翁汤清热凉血之效更强，可作用于便血更甚的患者。该研究也充分显示了该方的有效性。本证治以清热燥湿，根据病情轻重，可有不同的选方和加减，充分体现了中医用药灵活、疗效确切的优点。各家研究数据显示：葛根芩连汤口服联合灌肠临床有效率最高，达95.00%，值得进一步推广应用。

3.1.2 寒热错杂证王晞星教授用半夏泻心汤加减，半夏泻心汤有寒热平调之功效[4]；谷云飞教授用乌梅丸加减[5]，乌梅丸虽为驱虫剂，但其功效以温脏为主，兼以清热，可治寒热错杂型久泻久痢，切中该病病机。王教授与谷教授的选方各有特点，值得学习。本证可靠的临床观察数据较少，有待大家进一步探索研究。

3.1.3 脾虚湿困证谷云飞教授提出用参苓白术散加减[5]；张静等[16]在放疗中全程使用参苓白术散，该研究中观察组疾病发生率26.67%（8/30），说明参苓白术散能改善该证患者的临床症状及肠黏膜病理，不仅可以减轻病情，还能降低放射性直肠炎的发生率，其作用机制可能与抑制NF-κB 信号通路有关。张辉等[17]在口服蒙脱石散的基础上，使用乌梅丸联合四君子汤加减，乌梅丸补涩并行，四君子汤益气健脾，方中茯苓引水下行，再结合蒙脱石散的止泻之功，标本兼治，疗效显著，治疗组总缓解率达83.30%。该证治以健脾益气，渗湿止泻，在已有研究中，张静等[16]的研究以预防本病的发生为出发点，深入研究病理机制，体现了治未病的思想；张辉等[17]从缓解患者症状为出发点，各有价值，值得临床学习借鉴。

3.1.4 脾肾阳虚证孙桂芝教授以四君子汤合四神丸治疗该证，四君子汤合四神丸具有益气健脾、温肾暖脾的功效[3]。董森等[18]使用真人养脏汤合桃花汤。真人养脏汤为治疗脾肾阳虚型久泻久痢的常用方，桃花汤用药精简，主治虚寒血痢，两方以治标为主，温补脾肾、祛湿治本为辅，具有涩中寓通、补而不滞的配伍特点。前者的选方用药在临床上取得了很好的疗效，但临床研究数据较少，有待我们进一步研究总结。

3.1.5 阴虚津亏证谷云飞教授用六味地黄丸随症加减治疗该病[5]。六味地黄丸以山茱萸、熟地黄、山药滋阴生津，被称为“三补”；丹皮、茯苓、泽泻三药利湿泻浊，称为“三泻”。该方以补为主，补而不滞，治疗阴虚津亏型放射性直肠炎临床效果明显。该证临床较为少见，临床研究数据较少，谷教授辨证施治，灵活用药，给今后的临床治疗提供了参考。

3.1.6 气血两虚证戴佳吟等[19]用八珍汤口服联合康复新液灌肠，治疗组总有效率为87.10%（27/31）。八珍汤是四物汤加四君子汤，四君子汤为益气方之首，四物汤为补血方之首，故八珍汤益气与补血并施，达到气血双补之效，对本证有很好的治疗效果。

3.2 其他疗法除常用的口服、灌肠、口服联合灌肠等方法外，近年也有不少医家研究穴位埋针、穴位注射、艾灸等方法对该病的疗效。张江梅等[20]在放疗早期，预防性予穴位埋针治疗，观察组急性放射性直肠炎发生率为28.60%（12/42），证实选取天枢、足三里、下巨虚等穴位可有效防治急性放射性直肠炎。钟富强等[21]采用了穴位注射联合中药保留灌肠的方法，用复方苦参注射液，选双三阴交穴及双上巨虚穴共4 穴，分别行穴位注射，同时用我国名老中医白长川先生的 “愈肠汤” 保留灌肠，治疗组有效率为90.91%（20/22）。陈爱丽等[22]在腹部以艾灸的方法治疗宫颈癌放疗造成的放射性直肠炎，观察组有效率为91.90%（34/37），证实从放疗当天起，灸神阙、气海、关元3 个穴位，不仅可以减轻该病的严重程度，缓解其腹痛症状，而且对急性放射性肠炎有较好的预防作用。

4 小结与展望

在放射性直肠炎预防阶段，张静等[16]研究中采用了参苓白术散中成药，该病的发生率为26.67%（8/30），且证实了其作用机制可能与抑制NF-κB 信号通路有关。张江梅等[20]的研究在放疗早期予穴位埋针治疗，观察组该病的发生率为28.60%（12/42）。两份研究资料充分显示了中医药注重“治未病”的特点，展示了中医药在疾病预防阶段的优势。该病急性期以湿热蕴结证多见，而前者的研究中，葛根芩连汤口服联合灌肠疗效偏优，有效率高达95.00%（38/40），值得临床进一步推广应用。慢性期以寒热错杂证多见，根据病因、病机及患者体质的不同，有多个证型，各医家对不同证型的用药各有特色，选方用药灵活，但各医家的经验组方大都以病案举例来展示临床疗效，临床研究数据尚缺乏。西医对于放射性直肠炎，尚无标准治疗方案，仅对症治标。中医药疗效显著，安全性好，但目前尚缺乏多中心、大样本的临床研究。未来，随着医学的发展和技术的进步，随着医学工作者能力的提高，数据会不断积累、更新，相信会有越来越规范的诊疗方案。