运用提壶揭盖法治疗肝硬化腹水浅析

刘丹 郑鑫卓 王琮 李尚点 武璇 闫语 徐春军

肝硬化腹水为肝硬化失代偿期严重并发症，约10%左右患者可发展为难治性肝硬化腹水，可严重影响患者生活质量及生存时间，有数据显示肝硬化腹水患者一年病死率为15%，五年病死率可达44%[1]。现代医学治疗以对症治疗为主，包括口服利尿剂、经颈静脉肝内门腔分流术、排放腹水联合白蛋白输注等，但症状缓解时间短，而且易诱发电解质紊乱、腹腔感染、肝性脑病等并发症。

根据其临床症状及体征一般认为肝硬化腹水属中医学“臌胀”范畴，属中医四大难治症之一，其病理变化多责之于肝脾肾受损，气滞血瘀而水停[2]。提壶揭盖为中医临床常用治法之一，广泛应用于治疗临床多种疾病如便秘、闭经、肾性水肿、功能性腹胀等[3]。同时有临床研究表明该法治疗肝硬化腹水疗效确切[4]。本文旨在探析运用提壶揭盖法治疗肝硬化腹水的理论基础及具体临床应用。

1 肝硬化腹水发病之核心在气机不利

1.1 气结为胀病之关键

臌胀一病在内为水湿停聚，显于外则为腹部胀满如鼓。临床特征以腹胀、纳差等消化不良的症状多见，清代医家喻嘉言主张“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”，常占杰强调此为脏腑功能失调导致人体气机、水液代谢失常，继而气滞、水湿、瘀血等病理产物堆积而发病[5]。结合尤在泾曾指出“气行即水行，气滞即水滞”，因此本病虽以水饮内停为疾病特征，气滞、水饮、瘀血等病理产物同时存在，但病机核心应在“气结”。气结即气机不利，气促水行，气道不畅，水道不通，水液停聚。同时气为血之帅，气不行则血行不利，继而瘀血内生，如张仲景所言血不利则为水，血瘀加重水湿生成，恶性循环，故气结致水裹，气结致血瘀，血瘀加重水裹，日久而发为臌胀。

1.2 气机不利责之肺

肝硬化腹水病位一般责之于肝脾肾，但肺为水之上源，主一身之气，同样与本病息息相关。《临证指南医案》言“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展”，生理功能上肺主肃降，肝主升发，肝气调达舒畅，肺气宣肃有常，两者功能相互协调配合，气机方可正常运转，五脏六腑气血津液方能正常运行。肺气宣降失常则水不行常道，肺气虚则推动无力，津液输布不利，继而导致水液停聚于低处如腹部和下肢。除津液输布与肺密切相关之外，水液排泄亦与肺脏功能息息相关。如《素问·经脉别论篇》言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。肺在表合皮毛，在里通大肠，能以汗液的形式从毛窍宣发浊液，亦可通降大肠排出糟粕废液。故肺病则一方面宣降失司影响津液输布，另一方面水液外排通道受阻，水液积聚于腹而成水湿之邪。

总而言之，气为人身之根本，诸气属肺，今肺之气机功能失常，影响水液代谢及诸脏腑功能，津液输布失常，病理产物丛生，瘀血、痰饮、水湿相互裹结于中焦，腹部胀满，在表皮肤脉络外现，在里内生之邪既可上泛胸胁，亦可下流腿足。

2 提壶揭盖法之关键在治肺调气机

2.1 提壶揭盖法之源流

提壶揭盖本意指壶中装满水，需揭盖解除负压状态，壶中之水方可从壶嘴倒出。本法为中医取相比类思维方式的体现，其源流可追溯至秦汉时期，《灵枢·终始》言“病在上者下取之，病在下者上取之”可认为是此法之萌芽。但其总结出处目前多认为出自朱丹溪医案，本意为使用吐法治疗癃闭，取宣上畅下之义[6]。曹颖甫、岳美中等医家均对本法有所发挥，现今《中医大辞典》解释本法为通过宣肺以通利小便的借喻，当代医家拓展至可根据病因选择治则，如气郁则宣气，如痰阻则排痰[7]。

2.2 提壶揭盖目的在调气机

《证治汇补·癃闭》即言“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降气为主，并参他症治之”。但单纯将提壶揭盖法局限于宣肺利尿则过于狭隘，宫庆秀[8]就强调提壶揭盖法需立足于中医整体观念，可从开上启下、诸窍相因、塞盖止流等角度探析其临床应用。提壶揭盖目的应在于开启气机，结合《素问·至真要大论篇》“诸气愤郁，皆属于肺”，具体定位可着眼于上焦肺脏，包含宣肺祛邪、豁痰顺气、补气升提等治法[9]。肺主气通调水道之功可在气机通利过程中发挥“泵”的作用[10]。肺主一身之气，主宣发肃降，为水之上源，肺气正常运转可促进周身气机通畅，继而促进水液正常代谢。

故此，提壶揭盖的含义可拓展为立足于肺脏来调理气机，此即广义之提壶揭盖法。肺气可郁、可闭、可不足，均可导致水液代谢失司，临床应用需辨证选法，宣肺、肃肺、补肺三法为常见治法，可随证或单用或合用。如表邪郁闭，肺气失宣，风水泛滥可宣肺揭盖以利水；邪实壅上，肺失肃降，悬饮留胁，治当肃肺揭盖，气机一转，水饮自消；肺气亏虚，气不运水，饮邪积聚，治当补肺揭盖以行水。

3 提壶揭盖法在肝硬化腹水中的具体应用

3.1 宣肺揭盖以利水

“上中下三焦之气有一不通,则不得如决渎之水而出矣”，水停中焦，气机郁闭，水道不通，气道不利，上焦不宣，中下焦难以通利。宣发肺气，一方面启上源而开下源，利小便而使水邪有出路，另一方面肺气恢复宣降功能，气机运转有助于水液恢复正常代谢。临床可选用麻黄、桔梗、升麻、桂枝、荆芥等入肺经之药，可合用越婢汤、麻黄汤等方剂，取宣肺利水之义。陈明[11]强调麻黄汤功可发散营卫、开通肺气，为提壶揭盖代表方剂，可治疗小便不利、水肿、遗尿等多种水液代谢疾病。陈高峰等[12]认为肺失宣肃为难治性肝硬化腹水重要病机，以经验方宣肺利水方治疗顽固性腹腔积液患者疗效确切，其基本药物组成为桔梗、前胡、紫苏叶、苦杏仁。尹常健在治疗肝硬化并大量腹水时常在选用蝉衣、桔梗、芦根等宣肺之品[13]。此外，现代药理研究证实麻黄水煎剂利水消肿功效显著，其中生物碱为主要作用组分[14]。

3.2 肃肺揭盖以逐水

临床上肝硬化患者常可伴随胸腔积液，吸气时胸腔为负压环境，腹水通过膈肌缺损进入胸腔，患者多表现为咳喘、胸闷、呼吸困难等不适，除外其它病因后影像学检查可确诊肝性胸水[15]。单纯治疗胸水或腹水往往疗效欠佳，运用肃肺逐水法，胸腹之水同治，标本兼顾，选药直中病位，肺气肃降，水道通利，可有效缓解症状，减轻患者不适。临床可选用葶苈子、杏仁、商陆、甘遂、桑白皮等药物，方剂可选用葶苈大枣泻肺汤、十枣汤等肃肺通水道。现代药理发现葶苈子可通过抑制肾小管对Na+、Cl-和水的重吸收, 从而促进Na+、Cl-和水的排出，而达到利尿减轻水肿的作用[16]。赵文霞主张温补脾肾、泄肺利水是治疗肝性胸水基本治法，以葶苈大枣泻肺汤为基础方，脾阳虚合苓桂术甘汤、中气下陷合补中益气汤、肾阳虚合济生肾气丸[17]。肃肺利水法不仅仅局限于治疗肝性胸水，对于任何病因所致的腹水均可起到通调水道，利水化湿之功。仝小林常取商陆、葶苈子、车前子三味合用功专利水，常可迅速消退腹水[18]。

3.3 补肺揭盖可行水

多数肝硬化腹水患者病程长，长期口服利尿剂，甚至规律排放腹水减负，久之气阴两伤不能行水而发展为难治性腹水，病性属虚实夹杂，单纯治以利水或利小便攻邪往往更加耗气伤阴疗效不佳。《素问·五藏生成篇》言“诸气者，皆属于肺”，肺主一身之气，从补肺气入手，肺气足，则一身之气足，可促进水液代谢，气盛水行。临床选药初方可用黄芪、党参、白术、茯苓等药物，可选用防己黄芪汤、防己茯苓汤等补气利水之剂。徐春军认为本病治疗需以补虚为本、驱邪为标，常以黄芪、牵牛子、防己配伍使用，并强调需重用黄芪补气利水，并可配伍当归，补气生血利水[19]。吕文良强调治疗肝硬化腹水患者非黄芪不得功，认为黄芪起始用量需60 g，可配伍车前草、牵牛子标本兼顾，配伍醋鳖甲、焦山楂、芒硝软坚散结[20]。现代药理支持黄芪利水的功效，同时黄芪提取物在动物实验中证实对大鼠肝硬化具有干预作用[21-22]。

4 验案举隅

患者，男，54岁。2018年3月因“腹胀、乏力1月余”就诊。四年前于外院确诊酒精性肝硬化，一年前进展为失代偿期，一月前出现喘憋、腹胀、乏力，口服呋塞米联合螺内酯利尿，症状无明显改善，24小时尿量约有1000～1500 mL。刻下症：喘憋、腹胀、乏力、纳差，眠一般，大便先干后稀，脉沉弦，舌红少苔。查体：神清，精神弱，无巩膜黄染，双肺呼吸音低，双下肺叩诊呈浊音，腹膨隆，肝脾未触及，移动性浊音阳性，液波震颤阴性，双下肢水肿。肝功能检测：谷丙转氨酶55 IU/L，天冬氨酸氨基转移酶45 IU/L，白蛋白24 g/L，余阴性。胸部CT提示胸腔积液，腹部超声：肝硬化、脾大、腹腔中等量积液。西医诊断：酒精性肝硬化(失代偿期)，低蛋白血症；中医诊断：臌胀，气虚水停证；治法：补益气血、化湿利水；处方：葶苈大枣泻肺汤合防己黄芪汤合五苓散加减；处方：生黄芪80 g、防己10 g、炒白术20 g、茵陈10 g、藿香10 g、大腹皮10 g、牵牛子10 g、金钱草15 g、泽兰30 g、猪苓10 g、泽泻10 g、槟榔10 g、水红花子15 g、葶苈子10 g、赤芍10 g、当归20 g、炒酸枣仁30 g。7剂，一日1剂，水煎服，分两次温服。二诊：一周后患者自诉喘憋、腹胀无明显缓解，夜间喘憋明显，双下肢仍肿，于前方加炙麻黄3 g、桂枝10 g。三诊：两周后患者喘憋、腹胀较前减轻，尿量增加，24小时尿量约2000～2500 mL，查体双下肢水肿程度减轻，前方生黄芪加至100 g。四诊：续服一月后患者再次复诊，腹胀较前明显减轻，移动性浊音阴性，双下肢不肿，胸部CT提示双肺未见明显异常，腹部CT提示少量腹腔积液，肝功提示转氨酶正常，白蛋白29 g/L，上方去葶苈子，余同前，嘱患者继续服用，注意限盐限水，增加蛋白质摄入。

按 患者常年饮酒，湿热内蕴，久之生痰生瘀，痰瘀互结阻滞肝络，木病侮金，影响肺脏，肺气亏虚，肺为水之上源，上源失司，周身水液如无源之死水停聚于腹部，再加之瘀血阻滞，血不利则为水，使单纯利尿疗效欠佳。本患者存在肝性胸水与腹水，喘憋腹胀，肺气郁闭，首诊补气利水效不佳，二诊时加麻黄3 g、桂枝10 g，取宣发肺气之功，配合葶苈子肃肺，生黄芪补肺气，圆用提壶揭盖三法，气机通畅，气促水行，再佐以活血利水、渗湿利水、化湿利水使水有出路，故二诊服药后疗效颇佳；三诊、四诊时患者气机运转通利，结合患者正虚之本，故去葶苈子之肃肺以防伤正，加重生黄芪补肺气之功。此外，本方重用生黄芪补肺启上源，与白术、当归、炒酸枣仁相配，气血双补治正虚之本，生黄芪肺脾兼顾，微火浓煎则补气利水之效更佳；桂枝入肺经，温肺助阳化气，推动肺气运转，与黄芪相合，动静结合，水湿俱化。本方核心即在于大剂量生黄芪大补肺气，再加以少量麻黄宣肺、葶苈子肃肺起提壶揭盖之功。

5 结语

综上，肝硬化腹水为难治性疾病之一，临床治疗多从肝脾肾入手，但本病病位虽在中下焦，因人身为一整体，且气行周身，为生身之本，故病机与肺气不利亦密切相关。从治肺调气机入手，起提壶揭盖之功，可调节发病的关键环节，并在关键枢纽阻断恶性循环，有效减少腹水再生之频率，功效卓著，远期预后颇佳。同时，提壶揭盖原用于吐法治疗小便不利，尊古而不泥古，本着辨证论治的核心思维，抓住疾病根本病机及经典治法的实质，旧法新用，合理拓展，或可为难治性疾病提供新的临床治疗思路，并对疾病发病及病机理论的丰富作出一定贡献。