基于“虚气流滞”探析慢性疲劳综合征中医病机及治法

谭丽 冯兴中

慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome,CFS)是一种长达6个月以上，以反复发作或不可缓解的脑力、体力的慢性疲劳为特征，伴有睡眠障碍、记忆力及注意力下降、肌肉关节疼痛、焦虑、情绪低落等非特异性症状的证候群[1-2]。该病全球范围内发病率约为0.2%～0.3%[3]，女性发病率是男性的3～4倍[4]。目前CFS的病因病机尚不明确，临床上尚缺乏特效药。美国医学研究专家小组指出，CFS是一种严重的、慢性的、复杂的全身性疾病，严重地影响患者生活，甚至比心力衰竭、多发性硬化或终末期肾病患者的功能受损更严重[5]。中医药可通过多种有效成分对人体多环节、多层次、多靶点的整体调节发挥作用，综合调整人体脏腑阴阳气血，在治疗CFS有其独特优势。中医古代文献中没有CFS的病名记载，现代中医根据CFS的疲劳、失眠、情绪低落的主要症状，将其归为“虚劳”“失眠”“郁证”范畴。其临床表现涉及多系统，病理过程复杂多变。然以王永炎院士“虚气流滞”学说可概之，现基于王永炎院士“虚气流滞”学说结合笔者在临床过程中对于本病的认识对CFS的病机及治疗思路进行探析。

1 “虚气流滞”是CFS的基本病机

王永炎院士依据《仁斋直指方》中“虚气留滞”理论并结合亲身的多年临床实践及研究成果提出了“虚气流滞”学说[6]。CFS多因先天禀赋不足、元气亏虚，后天起居失常、情志内伤诱发,导致气血相失，五脏失和,阴阳气血功能失调。病机以“虚气”为本，“流滞”为标。文献检索研究结果表明CFS临床常见的证型主要是心脾两虚证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、肝气郁结证、脾胃气虚证[7],由此可见CFS中“虚气”强调以气虚为主，五脏虚多见于脾虚；“流滞”指气滞、痰湿、瘀血等壅滞脏腑经络，以气滞、痰湿尤为多见。

1.1 “虚气”是CFS致病之因

《老子·第四十二章》说: “道生一,一生二,二生三,三生万物。万物负阴而抱阳,冲气以为和。”气是道生万物的承载者,气分阴阳,阴阳二气感应和合,万物由此生生不息。《管子·枢言》云: “有气则生,无气则死,生者以其气。”气,即是生命。气赋予宇宙及人以生命, 不仅是宇宙万物的生命本源,还是维持和促成生命流转的动力之源[8]。《素问·六微旨大论篇》言：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”气的运动状态正常，才有生命生、长、壮、老、已的过程。气是人体生命活动的物质基础,诊病必先视气之盛衰,则五脏之虚实自可得之。

《理虚元鉴·虚证有六因》载：“有先天之因，有后天之因，有病后之因，有外感之因，有境遇之因，有医药之因。”CFS属于中医学“虚劳”“五劳”范畴，多因先天禀赋不足，体质薄弱，或烦劳过度，肾精亏虚；或后天食饮不节、恣食肥甘、饥饱不调，损伤脾胃，气血化生乏源，脏腑经络失于濡养；或因大病久病，失治误治，损耗阴津阳气，终致气血阴阳俱虚。正如《素问·通评虚实论篇》云：“精气夺则虚。”CFS好发于中年女性，阴气自半，肝肾失养，气血虚衰，是构成CFS“虚气”的病机要点。“虚气”以气虚为首要，五脏俱虚。心主血脉、肺朝百脉，CFS心肺气虚者，易出现立位不耐受症状如站立时低血压或心率增快等症状[9]。《素问·太阴阳明论篇》曰：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾胃为后天之本，气血生化之源。CFS脾胃气虚者，脾不升清，胃不降浊，易出现恶心呕吐、肠鸣腹泻等症状；脾志为思，劳虑过度，反伤脾气，易出现健忘、注意力不集中、失眠等症状。肝为疲极之本，主筋，开窍于目，肝气虚者筋弱不耐疲劳，易出现眼睛干涩、畏光、疼痛等症状；肝主疏泄，CFS肝气虚者易出现情绪低落、女性月经量少等症状。肾主骨生髓，CFS肝肾亏虚者则易出现腰膝酸软、关节不适等症状；肾主藏精，作强之官，CFS肾虚者易出现精神惫懒、极度疲劳、遗精等症状。

1.2 “流滞”是CFS的致病之标

《医方集解》中说:“气与血犹水也,盛则流畅,虚则鲜有不滞者。”气血犹如江河之水，气血充足则运行不息、畅通无阻，气血虚衰则运行不畅而流滞。可见CFS患者“虚气”不行，滞而为患，提示在临床上既要关注“虚气”程度，也要明确“流滞”性质。

1.2.1 “流滞”之气滞 现代中青年精神压力大、生活节奏快，劳烦过度，营血亏虚，脏气衰弱，“虚气”无归则郁滞；或元气不足，气机运行无力则留而为滞，易出现气滞胀痛之症。正如清代费伯雄《医醇賸义》中说:“操烦太过,营血大亏,虚气无归,横逆胀痛。”CFS多发于精神压力大者，肝郁气滞证者多性急易怒、月经失调。国外研究发现[10]，CFS女性患者较健康女性更易出现月经异常，如过早停经、经期紊乱、经量过多等。气滞日久，则郁而化火，或循经上扰肺系，常出现咽痛，或下迫于大肠，煎熬肠中津液，易出现大便干燥，甚则便秘；或上扰心神，易见失眠多梦。

1.2.2 “流滞”之痰湿 《景岳全书·脾胃》云:“胃司受纳,脾司运化,一运一纳,化生精气。”CFS患者脾胃气虚，运化无权，体内水液停聚凝结成痰；又平素工作繁忙，饮食不节，饥饱不调，脾失健运，湿浊内生。正如《伤寒贯珠集·太阳权变法》云:“无气则水不至,无阳则津不化。”亦如《世补斋医书·释饮》云:“但有一毫阳气不到处,即为水之所伏留。”痰湿随气机升降，喜阻滞气血运行，加重水液代谢障碍；致病广泛，流窜全身，内至脏腑，外达经络，上蒙清窍，下注足膝，从而引起各种缠绵难愈的病变,故有“百病皆由痰作祟”的说法。CFS患者痰湿流滞于关节肌肉，致气机不利，筋脉失养，易出现四肢关节疼痛、淋巴结肿大；流滞于清窍，阻滞脑络气机，清窍失于濡养，易出现记忆力减退、思维迟钝，甚至认知功能障碍等症状。

1.2.3 “流滞”之血瘀 血液和津液的正常运行有赖于气的推动作用，气虚则无力推动血行，血液运行不畅而流滞为瘀。如《医林改错·卷下》中所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。且气滞亦致血行不畅，瘀血形成之后停积于体内不散，又可加重气机阻滞，日久便形成气滞血瘀的恶性循环。清代王清任《医林改错·卷下》中提出：“痹症有瘀血说”“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名曰痹症……入于气管，痛必流走；入于血管，痛不移处。”瘀血停积于某个部位，局部失于濡养作用，而且阻碍局部新血的生成，从而产生局部疼痛感，故CFS气虚血瘀或气滞血瘀症者常出现头部疼痛、淋巴结压痛、关节疼痛等不适症状。

2 以“补虚通滞”为治法论治CFS

CFS的发生发展处于动态的过程，在不同的病理阶段具有不同的特征，但总属本虚标实，两者互为因果，相互影响。早在《金匮要略》中即认识到这一点，提倡“虚劳”治疗补虚不忘实。因此，针对复合病邪，提出补虚通滞为治疗CFS的治疗大法。临床治疗时应“补虚”与“通滞”双管齐下，合理运用补气养血、滋阴温阳以补其虚，理气活血、化痰祛湿以通其滞。

2.1 补气养血、滋阴温阳以补其虚

气虚为CFS发病之本，补气为临床治疗CFS之首要，且贯穿于CFS治疗始终。正如《景岳全书·传忠录》云:“凡临证治病,不必论其有虚证无虚证,但无实证可据而为病者,便当兼补,以调营卫精血之气。”一项新陈代谢研究表明[11]，CFS患者细胞水平产生或使用能量的能力下降。这与中医“气虚”理论殊途同归。补气类药常被称为“能量补给药”，以人参、黄芪、党参、白术为代表的该类中药不但明显改善CFS倦怠乏力的症状，且有显著增强机体免疫功能的作用[12]。黄丹旋等[13]运用健脾养胃膏方(黄芪、党参、白术、炙甘草、当归、陈皮、柴胡、升麻)治疗气虚质CFS患者显著改善患者症状且提高患者生活质量。刘芳[14]等运用益气养阴、温阳补血之自拟加味灵芝益寿丸(灵芝、黄芪、制首乌、龟胶、三七粉、石菖蒲、炙远志)治疗CFS患者明显改善疲劳症状。吕英等[15]根据李可中医药学术思想中的“中气、根气、萌芽为生命三元素”自拟“生生不息方”(附子、干姜、炙甘草、山萸肉)治疗能有效改善CFS患者的疲劳症状，提高其体力和精力。

现代医学普遍认为，CFS发病机制主要与神经内分泌系统、免疫系统、氧化应激、病毒感染、遗传因素及社会心理因素有关[16]。下丘脑是神经-内分泌-免疫网络高级整合中枢，其与垂体、肾上腺共同组成下丘脑-垂体-肾上腺(the hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA)轴，各种原因引起HPA轴功能紊乱则会导致内分泌、免疫系统功能失常，机体免疫功能紊乱也可由各种细胞因子分泌异常引起。目前研究发现，HPA轴功能亢进或减退均可导致CFS[17-18]。这与中医“过犹不及”理论不谋而合。高才达等[19]认为益气养阴、滋养心肾法治疗CFS有明显疗效，并研究证明自拟神气汤能够提高CFS大鼠的免疫器官指数，上调IgG、IgA的表达，改善大鼠的免疫水平[20]。刘伟成等[21]研究表明炙甘草汤可能通过抑制血清白细胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)的表达,促进白细胞介素-2(interleukin-2，IL-2)、白细胞介素-12(interleukin-12，IL-12)的表达,调节免疫功能,减轻疲劳症状,发挥治疗CFS的作用。由此可认为补气养血、滋阴温阳法治疗CFS可能通过调节免疫蛋白或细胞因子的表达调整神经免疫系统功能，从而提高机体免疫功能，继而改善患者疲劳症状，提高其生活质量。

2.2 理气活血、化痰祛湿以通其滞

气滞血瘀、痰湿内蕴为本病之标。CFS患者气机失调，气滞于内，血流不畅，停积体内，而成瘀血，当以理气活血；CFS患者气血失和，气不运化则为湿，津液不行则为痰，痰湿胶结，缠绵难愈，当以化痰祛湿通其滞。

刘杰[22]等运用柴胡桂枝汤治疗肝郁脾虚型CFS患者明显减轻疲劳、乏力、低热、失眠等症状，并降低肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、IL-1β、IL-6、干扰素-γ(interferon-γ，IFN-γ)等炎性因子水平。盛成和[23]运用柴胡桂枝汤颗粒剂治疗肝郁脾虚型CFS患者效果显著，有效地改善患者肿TNF-α、IL-6、IFN-γ以及IL-1β等炎性因子水平和疲劳乏力等临床症状。邹婷[24]运用益气活血方(黄芪、当归、川芎、丹参)治疗气虚血瘀型CFS患者效果显著，与对照组相比明显降低IL-6及IFN-γ含量等炎性因子水平。孙立明等[25]运用薏苓祛痰散(茯苓、陈皮、薏苡仁)治疗痰湿型CFS患者有效地改善疲劳、头晕等症状。罗依[26]运用清热祛湿方加减治疗岭南地区湿热内蕴型CFS患者明显改善临床症状，提高其生活质量。郭盼盼[27]研究证明疏肝理气汤能够有效地降低CFS大鼠的IL-2和TNF-α等炎性因子水平。氧化应激机制认为，体内氧自由基、过氧化脂质等代谢产物堆积，造成细胞损伤，从而使人感到疲劳，导致CFS发生[28]。张烨等[29]认为，外周性疲劳主要由代谢环境改变、代谢产物堆积和能源物质耗竭造成,中枢性疲劳与神经递质关系密切。也有研究认为，细胞因子可影响神经递质功能，导致CFS发生[30]。CFS患者代谢产物瘀积于体内，调控的免疫细胞产生的炎性因子水平高于正常人群，代谢产物未能及时清除，日久转化成内滞，影响气血运行。通过相关临床及动物研究分析，可认为理气活血、化痰祛湿法治疗CFS患者可能是通过改善氧化应激的过程，加快体内自由基、过氧化物、炎性因子清除，改善神经递质功能，从而改善CFS患者外周性疲劳和中枢性疲劳症状。

3 结语

CFS是一种病因不明使人衰弱且涉及多因素的慢性异质性疾病，发病机制与众多因素密切相关，多因素之间相互作用，互为因果，导致CFS患者症状加重。“虚气流滞”高度概括了CFS基本病机，认为CFS患者元气亏虚，虚气不行，气血相失,气血津液运行失常,导致气滞、血瘀、痰湿等病理产物蕴积体内，损伤脏腑经脉所致。从“虚气流滞”论治，可将CFS复杂的病机特点简单化、条理化，采取补气养血、滋阴温阳补其虚，理气活血、化痰祛湿以通其滞。通过相关文献的总结并结合临床实践，认为补气养血、滋阴温阳法治疗CFS可能通过调节免疫蛋白或细胞因子的表达调整神经免疫系统功能，提高机体免疫功能治疗CFS；理气活血、化痰祛湿法治疗CFS患者可能是通过改善氧化应激的过程，加快体内自由基、过氧化物、炎性因子清除，改善神经递质功能治疗CFS。虽然中医治疗CFS具有明显优势，但目前还存在随机对照研究较少、缺乏靶点研究等，未来还应更深入研究中医药治疗CFS的作用机制，为进一步发挥中医特色，提高临床疗效，提供可靠的理论支持。