子宫动脉栓塞后清除剖宫产瘢痕妊娠的方式与时机选择

俞丽萍，薛卓维，滕银成

上海交通大学附属第六人民医院妇产科，上海 200233

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一种在12 周内胚胎着床于剖宫产术后子宫切口愈合形成的瘢痕处的异位妊娠，被认为是一种由剖宫产术导致的远期并发症［1］。现阶段，临床常规应用于治疗CSP 患者的方法包括期待治疗、单纯药物治疗、手术干预、子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）及其联合治疗等。期待治疗及单纯药物治疗发生大出血的概率较高，手术干预则易造成子宫穿孔、子宫破裂等问题［2］。作为近年来逐渐被广泛应用的介入治疗技术，UAE 联合其他方法治疗CSP 因具备出血量少、治愈率高的特点，受到了临床医师的重点关注。但目前，国内外对于CSP的治疗方案尚未有明确的指南和统一的标准，且缺乏高级别的循证医学证据。本文回顾了国内外关于CSP 治疗的相关文献，对UAE 联合不同治疗方式的效果及清除妊娠物的时机进行综述。

1 CSP的分型与血供特点

1.1 CSP的分型

2016 年中华医学会发布了有关CSP 的诊治专家共识［1］，建议根据超声影像学显示的膀胱和妊娠囊之间子宫肌层的厚度以及妊娠囊的生长方向对CSP 进行分型。其中，Ⅰ型、Ⅱ型CSP 妊娠囊主要位于宫腔内，但Ⅱ型妊娠囊与膀胱之间子宫肌层厚度（小于3 mm）较Ⅰ型更为菲薄，而Ⅲ型CSP 妊娠囊则完全位于瘢痕处，向膀胱方向外凸，极易破裂、出血。

随后，也有一些研究者提出了新的CSP 分型。如：2018 年Lin 等［3］根据CSP 妊娠囊植入子宫肌层、浆膜层的深度与血流丰富程度，将CSP 分为4 个类型；2019 年康彦君等［4］综合了妊娠病灶处的病灶大小、肌层厚度、血流情况、生长方向等，将CSP分为5个类型。上述分型方法均为临床提供了细化的数据，对治疗方案的选择具有一定的指导意义。

1.2 CSP的血供特点

术前，评估CSP 部位血供对采用UAE 治疗栓塞部位及出血风险极其重要。张伟等［5］研究发现，在62 例CSP患者中，有36.2%的患者为子宫动脉上行支供血，25.5%为下行支供血，38.3%为上、下行支共同参与供血；而更重要的是，有11 例患者存在来自子宫动脉以外的供血来源，其中10 例为膀胱动脉血供、1 例为阴部内动脉血供。徐玉静等［6］利用计算机断层扫描血管造影的三维模型对5 例CSP 患者的血供进行分析，结果发现有2 例患者为右侧卵巢动脉下行支供血，但并未发现肠系膜下动脉、子宫动脉膀胱支等的异常血供。这些研究提示，若CSP 患者孕囊种植部位存在异常血供，仅采用UAE 行预防性止血并不能彻底阻断其血供，因此患者术后仍存在大出血的风险。

2 UAE介入治疗CSP

UAE 可迅速、及时地阻断病灶血供，成功减少出血量，为保留子宫、满足患者生育能力的需求提供了可能；同时，该技术具有微创、安全等优点，常被应用于治疗由不同类型妇产科疾病导致的急性及慢性子宫、阴道出血等情况，并获得了较好的效果［7］。

2.1 UAE的适应证

UAE 的适应证［8］包括：①发生大出血或生命体征不平稳需紧急止血，且强烈要求保留子宫或由于稀有血型无法及时输血的CSP 患者。②未发生大出血且生命体征平稳，属于Ⅱ型、Ⅲ型、包块型等血液供应丰富且有较高出血风险的CSP患者。

2.2 UAE的手术原理

采用UAE 治疗CSP 时，将导管超选择插管至子宫左、右侧动脉，注入栓塞剂，引起血小板凝集形成血栓，使双侧子宫动脉末梢到主干直至整个动脉管腔发生机械性闭塞，从而迅速有效地控制大出血。与此同时，由于瘢痕妊娠部位的血供被同时阻断，孕囊会因缺血而发生坏死，因此在后续行妊娠物清除时亦可降低其出血风险。

2.3 栓塞剂的选择

目前，临床使用的栓塞剂种类繁多，如明胶海绵（gelfoam， GF） 颗粒、 聚乙烯醇（polyvinylalcohol，PVA）颗粒、微弹簧圈、鱼甘油酸钠、海藻酸钠微球、碘化油等，其中国内较为常用的是GF 颗粒和PVA 颗粒。Ma 等［9］研究显示，使用GF 或PVA 颗粒对CSP 患者行UAE 治疗均可达到满意的效果，无论是清宫术中的出血量还是清宫术后血清β-人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin，β-hCG）水平恢复正常的时间均无明显差异。同样地，刘津华等［10］研究显示，对CSP患者选用GF 或PVA 颗粒行UAE 后的临床疗效及不良反应间差异均无统计学意义。PVA 颗粒为无法被吸收的永久性栓塞剂，而GF 颗粒则是可溶解的中效栓塞剂，因此对于希望保留生育功能的CSP 患者而言，采用GF 颗粒相对于PVA 颗粒更为适宜［11］。同时，临床医师需根据栓塞的目标血管粗细及形态对GF 颗粒的直径进行筛选，以期达到满意的栓塞效果。相关研究［12］建议：GF 颗粒的直径选择应在1～3 mm 之内；对于栓塞部位，常规栓塞至双侧子宫动脉，但若在UAE 中发现有其他动脉来源的供血，可进一步栓塞至髂内动脉前干，以达到满意的栓塞效果；同时还需警惕术后有大出血情况的发生。

2.4 术后并发症及相关影响

UAE 治疗后，患者会出现的常见并发症，如恶心、呕吐、发热、腰骶部疼痛等，也会出现较为罕见且致命的并发症，如急性肺栓塞［13］。另外，UAE 还可能会对患者的子宫内膜、卵巢功能存在一定的影响。因此，在育龄期女性行UAE 治疗前，临床医师需告知其相关情况，并要求患者签署知情同意书［14］。

3 UAE预处理后清除妊娠物的方式选择

有研究［2］证实：单独应用UAE行CSP治疗可能无法达到令人满意的效果，尤其是当局部病灶较大时可导致患者的坏死组织过多且难以被吸收；而待新生血管吻合再通时，则治疗失败。可见，单独应用UAE 虽可显著降低患者的出血风险，但对于CSP 的治疗效果并不明显。因此，临床上常需采用UAE 与妊娠物清除术相结合的方式进行CSP 治疗；其中，清除妊娠物可采用药物治疗及手术治疗的方式，而UAE 被认为是妊娠物清除术中降低出血风险的预处理方法。关于UAE 预处理后选择何种方式清除妊娠物，即选择UAE 联合何种方式来治疗CSP，需要对患者的生命体征、禁忌证、CSP 分型及其对保留生育功能的需求等进行综合评估。

3.1 UAE+甲氨蝶呤联合治疗

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）可利用细胞毒作用对绒毛膜组织产生直接的杀灭效果，常被用于治疗CSP。MTX 单独治疗需要较长的随访观察，治疗期间随时可能发生子宫破裂、大出血等危及生命的情况，故单纯药物治疗一般不作为治疗CSP 的首选方案［15］。研究［16］表明，在行UAE 的过程中同时经两侧子宫动脉注入MTX，即行子宫动脉化疗栓塞术（uterine artery chemoembolization，UACE），由于MTX 能够直接通过UAE 导管进入胚胎内血管，且子宫动脉被栓塞后也会形成局部较长久的高水平药物浓度，使得胎盘组织和滋养细胞在子宫动脉闭塞后的缺血情况下和药物杀伤作用下被清除，从而达到最佳治疗效果。有研究［17］显示，UAE 联合动脉注射MTX不仅可控制患者术后随访期间的阴道出血量，还可降低其在术后第2周的血清β-hCG 水平，使其在2个月内恢复月经来潮。此外，相对于给予全身性药物治疗，这样的局部靶向药物治疗可明显减轻全身的毒性作用。UAE+MTX 联合治疗的适应证主要包括：未发生大出血且生命体征平稳，无药物治疗禁忌，属于Ⅱ型、Ⅲ型、包块型等有高出血风险且有保留子宫生育需求的CSP 患者。UACE 使用MTX 的总剂量一般为50～120 mg，而对于血清β-hCG 水平较高、体表面积较大的患者，其需要的治疗剂量会更大［18］。

3.2 UAE+清宫术联合治疗

目前普遍认为，盲目实施清宫术会导致无法控制的大出血发生。研究［2］显示，对CSP 患者直接行清宫术导致出现大出血的风险为28%，但若是在UAE 后再行清宫术则可将这一风险下降至4%。且有研究［19］显示，UAE+清宫术的治疗成功率高达93.6%。UAE+清宫术联合治疗的适应证主要包括：发生大出血或生命体征不平稳但强烈要求保留子宫、未发生大出血且生命体征平稳的Ⅱ型或孕周≥8 周的Ⅰ型CSP 患者［20］。如经清宫后的超声影像提示仍有残留物或血清β-hCG 水平未出现明显下降，则可结合患者需求及各项指标情况选择MTX 治疗或于宫腔镜直视下再次清宫，必要时妊娠物清除术+子宫瘢痕修补术也是较好的补充治疗手段。对于Ⅲ型CSP 患者，尤其是Ⅲ型中的包块型，由于瘢痕处的子宫肌层厚度菲薄且妊娠囊凸向膀胱，若实施清宫术则发生出血、清宫不全的风险较大，因此施行妊娠物清除术+子宫瘢痕修补术是较清宫术更好的治疗方案［21］。

3.3 UAE+宫腔镜联合治疗

宫腔镜手术是一种通过插入宫腔的光导玻璃纤维窥镜直接观察患者妊娠组织大小、形态和部位的技术手段。该手术可以较为安全、直观、准确地清除妊娠物，减少患者并发症的发生。其适应证主要为未发生大出血且生命体征平稳的Ⅰ型CSP患者。有研究［13］显示，于宫腔镜下行妊娠物清除术的成功率可达95.7%。相对于单纯使用宫腔镜，应用UAE+宫腔镜联合治疗的成功率更高且术后并发症更少［19］。Qiu 等［22］对UAE 后的62 例CSP 患者分别行超声引导下清宫治疗和宫腔镜下清宫治疗，结果发现超声组和宫腔镜组患者的治疗成功率分别为84.6%和95.7%；虽然2 组间差异无统计学意义，但宫腔镜组术中平均出血量明显低于超声组［（28.91±25.18） mLvs（59.08±114.50）mL，P=0.042］。同时，具有较娴熟的宫腔镜使用经验是此类治疗方案成功运用的关键。

3.4 UAE+腹腔镜（或宫腔镜）、开腹、经阴道手术治疗

在清除妊娠物的同时切除剖宫产切口处的瘢痕组织，恢复正常的解剖结构是开腹、腹腔镜（或宫腔镜）、经阴道途径手术相对于清宫术的优势所在。其适应证为：Ⅱ型、Ⅲ型、包块型等有高出血风险但有再生育要求并希望同时修补子宫缺损的CSP 患者。Mahgoub 等［23］回顾分析了194 篇文献（其中，126 篇为个案报道、45 篇为案例分析、23 篇为临床研究）认为，UAE 预处理后开展宫腔镜或腹腔镜手术治疗可能是具有显著出血风险或高度怀疑动静脉血管畸形的CSP 患者的一线治疗方法。Zhang等［24］临床观察显示，宫腔镜或腹腔镜手术是治疗CSP患者的一种有效方法，患者的出血时间、孕囊大小及基层厚度是手术成功的相关因素。开腹手术治疗一般是因高度怀疑子宫破裂，或作为其他手术中及术后大出血但缺少介入栓塞等条件情况下实施的补救方案。术中如产生难以控制的出血，需迅速结扎髂内动脉或进行宫腔填塞以达到止血效果；若仍然无法有效止血，则需行全子宫切除术来保障患者的生命安全。当然在有条件的情况下，开腹手术也可先行UAE 或预备UAE 来减少出血、尽可能保留患者生育功能［21］。经阴道途径治疗可通过自然腔道完成妊娠物清除和子宫瘢痕修补，相对于腹腔镜、开腹手术减少了创伤，但要求术者熟练掌握经阴道手术的操作［25］，且现阶段此类治疗方案并没有规范的手术适应证标准。

4 UAE预处理后清除妊娠物的时机选择

UAE 预处理后清除妊娠物的最佳时机与UAE 采用的栓塞剂的吸收时间有关。目前，GF 颗粒是UAE 治疗CSP最常用的栓塞剂，这种材料可于术后7～21 d 被机体吸收，而子宫血管的供血则是在术后90 d 达到完全再通，故为尽量避免UAE 术后因侧支循环建立而降低止血效果，建议临床医师在UAE 后72 h 内完成对妊娠物的清除操作［1］。

胡桂等［26］研究显示，UACE 后1 d 内行清宫术，患者的出血量最少且需住院的时间最短，术后1～2 d 内行清宫术者次之，术后2～3 d 内行清宫术者出血量最多且住院时间最长。Gao 等［27］研究显示，93 例患者在UAE 后6～24 h内行清宫术，其术中平均出血量为（14.1±40.6）mL，血清β-hCG 水平恢复正常的平均时间为（15.4±7.7）d，治疗所需的平均住院天数为（6.2±3.7）d。Tumenjargal等［28］研究显示，33 例患者在UAE 后24 h 内行清宫术，其术中平均出血量为（28.2±17.1）mL，血清β-hCG 水平恢复正常的平均时间为（35.5±14.9）d。由此可见，UAE后6～24 h 内行清宫术治疗是安全的；且UAE 与清宫术的时间间隔越长，清宫术中出血量增多的风险则会相应增加。

同时，Qi 等［29］研究显示，UAE 后24 h 内行腹腔镜、宫腔镜联合下的清宫术及瘢痕修补术，术中出血量为65（20～100）mL，住院天数为9.1（8～12）d。Qiu 等［22］报道在UAE 后24 h 内行宫腔镜下妊娠物清除术，术中出血量、住院天数及并发症的发生明显低于超声引导下的清宫术。徐郑军等［30］对66例CSP患者在UAE后即刻行宫腔镜下妊娠病灶清除术也获得了成功，宫腔镜术中平均出血量为（48.6±9.4）mL，术后血清β-hCG水平回落至正常范围的时间为（24.8±4.9）d，住院天数为（3.6±0.8）d。

此外，有研究提示，血清β-hCG 水平下降情况是UAE 后妊娠物清除时机选择的重要参考指标。Liu 等［31］对42 例UAE 治疗后的CSP 患者以血清β-hCG 水平下降35%的时间点进行分组，即在此时间点到达前接受清宫的患者22 例、在此时间点到达后接受清宫的患者20 例；结果发现，前一组患者的术中平均出血量［（63.0±48.2）mL］ 较后一组［（25.0±31.4） mL］ 有显著增加（P=0.005）。继而提示，在实施UAE 后临床医师可动态监测患者的血清β-hCG 水平，当下降幅度达到35%后，可更为安全地实施妊娠物清除术。

5 总结与展望

随着介入技术的广泛应用，UAE 在有生育需求的育龄期CSP 患者治疗上的优势逐渐凸显。UAE 作为CSP 的重要预处理手段，其联合药物治疗或手术治疗清除妊娠物可达到更为满意的临床效果。而具体选择何种治疗方式，则需依据患者的生命体征、禁忌证、CSP 分型及其对保留生育功能的需求来综合决定。对于UAE 预处理后清除妊娠物的最佳时机，现有研究证据显示施行UAE 后的72 h 内，尤其是24 h 内开展妊娠物清除术是较为安全的。然而，目前仍需大样本、多中心、前瞻性的随机对照临床研究对UAE 联合治疗CSP 的有效性与安全性加以探索。