腹主动脉球囊阻断术联合宫腔球囊在凶险性前置胎盘剖宫产中的效果探讨

王安荣 何佳佳 李森 李豪胜

摘要： 目的：探讨腹主动脉球囊阻断术联合宫腔球囊在凶险性前置胎盘剖宫产中的疗效。方法：分析垫江县人民医院2016年9月至2021年9月诊治的34例凶险性前置胎盘孕妇病例资料。随机将患者分为两组，观察组（17例）在剖宫产术前于肾动脉平面下预置腹主动脉球囊，胎儿娩出的同时充盈球囊，剥离胎盘。止血创面后放置宫腔球囊止血。对照组（17例）行常规剖宫产术、比较两组手术时间、术中出血量、术中输血量、术后并发症发生率的差异。 结果：观察组手术时间（74.5±6.5）min、术中出血量（961.6±187.5）ml、术中输血量（339.8±57.7）ml等数值均低于对照组（82.2±9.0）min、（2495.0±347.9）ml、（1877.7±215.6）ml，差异有统计学意义（P均 < 0.05）。两组子宫切除率分别为0和29.4%，继发凝血功能异常率分别为5.9%和41.2%，差异具有统计学意义（P 均< 0.05）。下肢静脉血栓形成率在两组中分别为5.9%和11.8%，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论：腹主动脉球囊阻断术联合宫腔球囊在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用能有效减少术中出血及输血量，缩短手术时间，降低术后并发症发生率，值得临床推广应用。

关键词：腹主動脉球囊导管预置术;宫腔球囊压迫;凶险性前置胎盘;剖宫产

Investigation on the effect of abdominal aortic balloon occlusion combined with uterine balloon applied in cesarean section with pernicious placenta previa

WANG An-rong1  LI Sen1  CHEN Jin-qiong2 HE Jia-jia2  LI Hao-sheng1△

（1.Department of Intervention，Dianjiang people，s Hospital，Chongqing，Dianjiang 408300，China;2.Department of Obstetrics，Dianjiang people，s Hospital，Chongqing， Dianjiang 408300，China.）

[Abstract] Aims： To evaluate the efficacy of abdominal aortic balloon occlusion combined with uterine balloon applied in cesarean section with pernicious placenta previa. Methods： The clinical data of 34 pregnant women with pernicious placenta previa from September 2016 to September 2021 in People’s Hospital of Dianjiang County was collected and analyzed. In the observation group （17 cases）， the abdominalaortic balloon was pre-installed before the cesarean section， and the balloon was filled at the same time as the fetus was delivered. After removal of the placenta and the wound hemostasis， a uterine balloon was placed to stop bleeding. The control group （17 cases） underwent routine cesarean section. The differences in operation time， intraoperative blood loss and blood transfusion， and postoperative complications were compared between the two groups. Results： Operation time （74.5±6.5 min）， intraoperative blood loss （961.6±187.5 ml）， and intraoperative blood transfusion （339.8±57.7 ml） in the observation group were lower than those in the control group （82.2±9.0 min）， （2495.0±347.9 ml）， （1877.7±215.6 ml）， respectively and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The rates of hysterectomy in the two groups were 0 and 29.4% respectively， and the rates of secondary coagulation abnormalities were 5.9% and 41.2%， respectively; the difference was statistically significant （P < 0.05）. The rate of venous thrombosis of the lower extremities in the two groups was 5.9% and 11.8% respectively， and the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion： The application of abdominal aortic balloon occlusion combined with uterine balloon in cesarean section with the pernicious placenta previa can reduce intraoperative bleeding and blood transfusion， shorten the operation time， and decrease the incidence of postoperative complications. This strategy is worthy of clinical application and popularization.

[Key words] Abdominal aortic balloon catheterization， intrauterine balloon compression， pernicious placenta previa， cesarean section

【中图分类号】R271.9             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）13--03

随着我国多胎政策的放开及剖宫产率的升高，凶险性前置胎盘 （pernicious placenta previa， PPP） 发生率逐年上升，使得严重产后出血。围产期子宫切除，甚至危及产妇生命等风险增加[1]。PPP是一种严重妊娠期并发症，目前临床定义为既往有剖宫产史的孕妇本次妊娠出现前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕处，其发生率为1% ～ 5%[2-3]，常常伴有胎盘植入，极易引起产科严重出血、泌尿系统或腸道损伤、产妇或新生儿死亡等风险事件[4]。有相关研究[5-6]表明，PPP合并胎盘植入的产妇在剖宫产中，术中出血大多数超过3000ml，有少数可超过10000 ml，对母婴的健康和生命造成严重的威胁。因此近年来，产科医生致力寻找更加安全、便捷有效的辅助方案，既能在产时、产后减少出血，也能防止术后严重并发症的发生，降低子宫切除保留生育能力。据文献报道[7-9]，术中利用宫腔纱布、止血球囊行宫腔内压迫止血，能有效控制产后出血，而球囊压迫止血在PPP产后出血的有效止血率达80.0%-97.8%[10]。当胎儿娩出同时，充盈预置的腹主动脉球囊，以阻断子宫血供，并提供清晰的手术创面，从而有利于创面止血，最后放置宫腔球囊止血。笔者所在团队应用腹主动脉球囊阻断联合宫腔球囊以最大程度减少产妇术中出血，并降低术后并发症。初期临床效果满意，现总结其技术要点、探讨其临床疗效进行报道。

1 临床资料与研究方法

1.1一般资料

选垫江县人民医院2016年9月至2021年9月诊断为PPP的孕妇病例资料34例，按照孕妇入院的先后顺序，且符合纳入标准的，进行1、2、3、……编号，分为单号、双号，利用随机数字生成器（SPSS v22.0）产生随机数及对应的组别，将单、双号随机分为观察组（17例）和对照组（17例）。参与的孕妇均是自愿，并签署知情同意书。纳入标准：（1）经超声检查或MRI检查，符合临床凶险型前置胎盘诊断标准;（2）既往有剖宫产病史;（3）对诊疗依从性良好，能够良好沟通。排除标准：（1）合并有其他系统严重疾病，如：糖尿病、冠心病、凝血功能异常、多器官功能障碍等;（2）合并精神异常，认知障碍类疾病;（3）诊疗依从性差。

1.2方法

1.2.1球囊预置方法

由本院具有中级职称及以上的麻醉医师对孕妇进行腰麻成功后，取平卧位，常规消毒剖宫产手术区及右侧腹股沟后铺巾。由介入科医师（本文的通讯作者（影像学高级职称）及第一作者（普通外科中级职称））采用Seldinger技术行右股动脉穿刺，置入8F血管鞘，再以5F猪尾导管在超滑导丝配合下插管至第二腰椎水平，行腹主动脉造影，测量腹主动脉直径并了解双侧肾动脉开口平面。退出造影导管后，在导丝配合下跟进比测量直径大1～2mm的球囊导管放置在肾动脉平面以下，最后体外固定血管鞘和球囊导管。

1.2.2剖宫产手术及宫腔球囊置入

产科医生（主刀均由本研究医院产科主任（产科高级职称）进行）按照常规剖宫产标准，切开皮肤，逐层进腹，取子宫下段浆膜层横行切开，钝性撕裂肌层进入宫腔的同时，由介入医师用生理盐水快速注入充盈球囊以阻断子宫血供。娩出胎儿后根据术中情况剥离胎盘并处理胎盘创面，期间球囊每次阻断时间为15 min，间隔为5 min。术中给予促子宫收缩药物，创面处理完后放置宫腔球囊止血。必要时行双侧子宫动脉栓塞，严重出血时切除子宫。

1.2.3对照组常规剖宫产

孕妇腰麻成功后取平卧位，按实验组相同标准切开进腹，切开子宫下段浆膜层，钝性肌层进入宫腔，快速娩出胎儿，同时给予促子宫收缩药物，娩出胎盘后在纱布压迫辅助下止血胎盘创面，并根据术中具体情况给予凡士林纱条或宫腔球囊填塞子宫腔。对于出血严重不可控制者，行子宫切除。

1.3观察指标

对比两组一般指标（如：年龄、孕次、孕周等）;对两组治疗方案的手术相关指标（如：手术时间、术中出血量、术中输血量等）进行分析，同时观察并发症发生情况（如：子宫切除率、继发凝血功能障碍率和下肢深静脉血栓形成等）;比较两组新生儿体重及新生儿Apgar评分的差异 [11]。

1.4统计方法

采用SPSS 22.0（IBM Corporation， Armonk， NY）统计学软件对数据进行统计分析。计量资料用平均数±标准差（）表示，使用t检验进行组间比较。计数资料组间比较采用X2检验或Fisher精确检验。P < 0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1比较两组一般指标

观察组孕妇的年龄为23～45岁，平均年龄为（33.3±4.4）岁，孕次为2～5次，平均（2.3±0.4）次;孕周为32～38周，平均（34.7±1.8）周;对照组孕妇的年龄为22～42岁，平均（32.5±3.7）岁，孕次为2～5次，平均（2.5±0.6）次，孕周为32～39周，平均（34.5±2.1）周。将两组孕妇一般资料（年龄、孕次、孕周等）进行比较，差异均无统计学意义（P 均> 0.05）。

2.2比较两组的术中情况

观察组孕妇出血量为（961.6±187.5）ml，输血量为（339.8±57.7）ml，对照组孕妇出血量为（2495.0±347.9）ml，输血量为（1877.7±215.6）ml，观察组手术时间、手术出血量、输血量等数值显著低于对照组，差异有统计学意义（P 均< 0.05），见表1。

2.3 两组产妇术后结局比较

观察组无子宫切除病例，对照组行子宫切除5例，两组子宫切除率比较，观察组明显低于对照组（X2=3.752，P < 0.05）。繼发凝血功能障碍率在观察组中明显低于对照组，差异具有统计学意义（（X2=4.087，P < 0.05）。下肢静脉血栓形成率两组对比差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.4 新生儿出生时情况比较

比较两组新生儿的出生体重、Apgar评分，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

凶险型前置胎盘是目前妇产科临床上最严重的危急重症之一，常用的处理手段是剖宫产，但术中出血风险仍很高，若术中处理方法不当或处理不及时极易导致严重后果，对母婴生命健康造成重大威胁。所以，产后大出血的处理也就成为近年来产科比较重视的问题。临床医生一直致力于寻找一种剖宫产术中能快速、有效、安全且可降低子宫切除的辅助技术。术中单纯的宫腔压迫止血达不到彻底止血的效果。随着介入治疗的迅速发展[12]，腹主动脉球囊阻断术已成为辅助盆腔手术和产科手术的一种有效介入治疗措施。该技术利用球囊阻断腹主动脉段血流，暂时性阻断供血动脉以达到减少术中出血的目的[13]，同时给产科医生提供清晰的创面操作视野，使得高危孕妇母婴的生命健康在剖宫产中更有保障。

在本研究中，观察组手术时间（74.5±6.5）明显低于对照组（82.2±9.0 min），这得益于通过暂时阻断血流以提供清晰的创面操作视野，从而减少了手术时间。另一方面，在本研究结果中，观察组出血量及输血量分别为（961.6±187.5）ml、（339.8±57.7）ml，对照组出血量及输血量分别为（2495.0±347.9）ml、（1877.7±215.6）ml，差异有统计学意义，由此可见腹主动脉球囊阻断联合宫腔填塞术式可以有效减少胎盘剥离时的创面出血，避免了传统术式大量出血的情况发生，从而减少了输血量及输血可能带来的风险。这也与李洁清等[14]、聂芳等[7]研究腹主动脉球囊阻断联合宫腔填塞能有效控制凶险性前置胎盘术中出血基本一致。与此同时，本研究观察组出血量少于阮利琴等[15]研究中的单纯腹主动脉球囊阻断术的术中出血量（1325.46±379.28）ml。

观察组有1（5.9%）例患者出现继发性凝血功能障碍，明显低于对照组7（41.2%）例患者，有效地降低了术后出血的风险。另外观察组出现1例（5.9%），对照组出现2例（11.8%）下肢静脉血栓，两组差异无统计学意义，均未造成肺栓塞等严重并发症，且与李洁清等[14]研究结果差异不大。既往研究表明[16]，剖宫产术后宫缩乏力，胎盘因素，软产道裂痕和凝血功能障碍等因素影响，导致产后出血比率也在不断上升，一旦进展就只能行子宫切除术，严重时甚至可以危及患者生命，而在本研究中，观察组无子宫摘除病例，明显优于对照组5例（29.4%）。另一方面，暂时的腹主动脉阻断术，提高手术的安全性，同时能防止因受力不均造成子宫创面的坏死，也能有效降低子宫切除术的风险[17]。两组新生儿指标（Apgar评分、体重）良好，且组间无明显差异。以上充分表明了腹主动脉球囊阻断术与宫腔球囊联合术的优越性。

然而，本研究为单中心研究，存在选择偏差，且样本量偏少，需要多中心、大样本数据来进一步验证。

综上所述，腹主动脉球囊临时阻断术联合宫腔球囊压迫止血能显著减少凶险性前置胎盘剖宫产患者术中出血量、输血量，缩短手术时间，降低子宫切除率，促进术后康复，降低住院时间，相比常规剖宫产具有较高的安全性，值得临床推广应用。

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*基金项目：腹主动脉球囊临时阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产中的应用价值（djkjxm2018jsyfysfyy030）