急性胰腺炎患者血清可溶性Tim-3、炎症因子及RAAS分子检测的临床意义

陈曙蓓，林影，叶勇

（内江市第二人民医院 消化内科，四川 内江 641000）

急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是常见的急腹症之一，具有起病急，病情进展迅速的特点[1]。AP起病初期无明显特异性体征，极易造成误诊或漏诊，如不积极治疗易加重为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP），而SAP 死亡率高达15%～30%[2-3]。目前，AP 的机制尚未完全明确，AP 是一个由于胰酶异常激活的复杂性炎症过程，常伴有免疫失调，在疾病早期即可导致全身炎症反应综合征（systemic inflam-matory response syndrome, SIRS），如不早期干预，炎症反应会进一步加重，可并发感染，导致多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）[4-5]。AP 导致的SIRS 涉及多种炎症细胞和炎症因子，如中性粒细胞、单核巨噬细胞、白细胞介素6（Interleukin-6, IL-6）、白细胞介素10（Interleukin-10,IL-10）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）等，部分肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system molecule, RAAS）分子也与AP 的发展密切相关，但目前尚无相关敏感性指标可以用于评估早期AP 疾病严重程度[6-10]。有研究表明可溶性Tim-3（s-Tim-3）可参与多种免疫细胞的免疫激活调节，其可能和胰腺早期的免疫激活存在相关性[11]。s-Tim-3 是T 细胞免疫球蛋白与黏蛋白，属于Tim 家族，已有研究证明，Tim 蛋白与多种疾病的发生、发展有关[12]。本研究通过探讨不同病情AP 患者血清s-Tim-3、炎症因子水平及RAAS 分子联合检测的临床意义，并对其相关性进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2019年1月内江市第二人民医院收治的AP 患者90例，均符合2013年《中国急性胰腺炎诊治指南》[13]的诊断标准。纳入标准：①存在腹痛等相关临床症状；②血清淀粉酶和/或脂肪酶比正常水平上限高≥3 倍；③患者及其家属知情均签署同意书。排除标准：①合并有自身免疫病者；②慢性AP 者；③合并有肿瘤或其他肝、肾功能不全者；④入院后1 天内死亡者。所有患者按急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）系统[14]进行评分，并分为轻度AP 组（评分≤8 分）和中重度AP 组（评分＞8 分），分别有39 和51例。轻度AP 组患者中男性21例，女性18例；年龄30 ～55 岁，平均（46.13±7.42）岁；病程0.5 ～45.0 h，平均（25.32±1.33）h。中重度AP 组患者中男性27例，女性24例；年 龄31 ～54 岁， 平 均（45.24±6.24） 岁；病 程1.0 ～40.0 h，平均（24.92±1.24）h。另选取同期于本院健康体检者50例作为对照组。其中，男性24例，女性26例；年龄30 ～56 岁，平均（45.64±7.32）岁。各组年龄，性别比较，差异无统计意义（P＞0.05）。本研究已通过本院伦理委员会批准。

1.2 方法

AP 患者均于次日清晨空腹状态下行静脉采血5 ml，对照组于体检当日清晨行静脉采血5 ml，以3 000 r/min 离心5 min，离心半径10 cm，离心后留取上清，置于-60℃冰箱中保存备用，采用酶联免疫吸附法检测血清中炎症因子IL-6、IL-10、TNF-α、RASS 分子群体反应性抗体（panel reactive antibodies,PRA）、血管紧张素Ⅱ受体（Ang Ⅱ）、醛固酮（Aldosterone, ALD）及s-Tim-3 水平。试剂盒均购自上海恒远生物科技有限公司，操作严格按试剂盒说明进行。APACHE II 评分包括急性生理学评分（20 分）、年龄（6 分）及慢性健康状况评分（7 分），共计33 分。入院后对每位AP 患者进行评分。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0 统计软件，计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，进一步的两两比较用LSD-t检验；相关性分析用Pearson 法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组血清炎症因子表达水平比较

各组血清IL-6、IL-10 及TNF-α 表达水平比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），中重度AP 组血清IL-6、TNF-α 表达水平较轻度AP 组高（P＜0.05），IL-10 水平较轻度AP 组低（P＜0.05），轻度AP 组较对照组高（P＜0.05），对照组较中重度AP组低（P＜0.05）。见表1。

2.2 各组血清RASS 分子表达水平比较

各组血清PRA、Ang Ⅱ及ALD 表达水平比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05），中重度AP 组较轻度AP 组高（P＜0.05），轻度AP 组较对照组高（P＜0.05），对照组较中重度AP 组低（P＜0.05）。见表2。

2.3 各组血清s-Tim-3 表达水平比较

轻度AP 组血清s-Tim-3 表达水平为（511.25±45.32）pg/L，中重度AP 组为（943.14±63.13）pg/L，对照组为（110.17±14.52）pg/L，经方差分析，差异有统计学意义（F=34.233，P=0.000），中重度AP 组较对照组高（P＜0.05），轻度AP 组较对照组高（P＜0.05），中重度AP 组较轻度AP 组高（P＜0.05）。

表1 各组血清炎症因子表达水平比较 （pg/L，±s）

表1 各组血清炎症因子表达水平比较 （pg/L，±s）

注：①与轻度AP 组比较，P ＜0.05；②与中重度AP 组比较，P ＜0.05。

组别 n IL-6 IL-10 TNF-α轻度AP 组 39 227.64±11.42 312.42±3.63 342.17±0.42中重度AP 组 51 519.14±7.41① 220.51±5.24① 733.52±0.13①对照组 50 19.45±4.83①② 15.73±1.53①② 10.07±0.02①②F 值 31.465 19.423 23.145 P 值 0.001 0.001 0.001

表2 各组血清RASS 分子表达水平比较 （pg/L，±s）

表2 各组血清RASS 分子表达水平比较 （pg/L，±s）

注：①与轻度AP 组比较，P ＜0.05；②与中重度AP 组比较，P ＜0.05。

组别 n PRA Ang Ⅱ ALD轻度AP 组 39 1.05±0.22 60.24±5.24 122.17±13.64中重度AP 组 51 3.24±0.13① 84.35±5.25① 262.52±24.13①对照组 50 0.07±0.02①② 25.73±1.53①② 67.07±10.02①②F 值 17.455 21.423 25.185 P 值 0.001 0.001 0.001

2.4 AP 患者血清炎症因子、RAAS 分子及s-Tim-3 水平与APACHE Ⅱ评分的相关性

Pearson 相关性分析显示，AP 患者血清IL-6、TNF-α、PRA、Ang Ⅱ、ALD 及s-Tim-3水平与APACHE Ⅱ评分呈正相关（P＜0.05），IL-10 与APACHE Ⅱ评分呈负相关（P＜0.05）。见表3。

2.5 AP 患者血清炎症因子、RAAS 分子与s-Tim-3 水平的相关性

Pearson 相关性分析显示，AP 患者血清IL-6、TNF-α、PRA、Ang Ⅱ及ALD 与s-Tim-3 水平呈正相关（P＜0.05），IL-10 与s-Tim-3 水平呈负相关（P＜0.05），见表4。

表3 AP 患者血清炎症因子、RAAS 分子及s-Tim-3 水平与APACHE Ⅱ评分的相关性

表4 AP 患者血清炎症因子、RAAS 分子与s-Tim-3 水平的相关性

3 讨论

AP 发生时由于胰腺组织的自我破坏，胰腺自身抗原暴露，可激活炎症细胞短时间释放大量炎症因子，从而导致SIRS。SIRS 的级联激活是AP 加重的核心环节，其影响多个炎症因子的调节释放，单一的指标难以评估SIRS，也不足以准确评估AP 患者的疾病严重程度[15]。APACHE Ⅱ评分系统涉及多个生命体征及测量指标，是目前广泛采用的用以评估患者病情程度和预后的评分系统，在AP 预后评估方面具有客观、全面的优势[14]。但APACHE Ⅱ评分系统也存在计算复杂，测量指标繁琐，在AP 早期难以及时评估患者病情的不足。

有研究表明，AP 早期既可出现免疫失调，随着疾病的进展，机体可出现代偿性的免疫抑制，这可能与患者继发感染有关[16]。IL-6、IL-10 和TNF-α 是重要的炎症因子，在免疫调节中起重要作用。IL-6 在炎症反应中起多项作用，如促进细胞黏附分子分泌，细胞迁徙聚集等。有研究表明，当IL-6 大量释放时，可提高MODS 的发病率[8]。本研究中，随着病情的加重，血清TNF-α 水平明显增高，且与APACHE Ⅱ评分呈正相关，提示TNF-α 是AP 病情评估的良好指标。TNF-α 是肿瘤坏死因子家族的成员，是炎症反应的重要启动因子，其可通过诱导白细胞介素1（Interleukin-1, IL-1）与IL-6 的分泌，调节炎症反应。TNF-α 还可诱导血管活性物质的产生，增加血管通透性，并促进血栓形成，过度分泌的TNF-α 能直接造成器官损伤[17]。本研究中，随着病情的加重，血清IL-6 水平明显增高，且与APACHE Ⅱ评分呈正相关，提示IL-6 是AP 病情评估的良好指标。IL-10 是重要的免疫调节因子之一，其可拮抗性调节IL-1，从而抑制多种炎症反应，并可诱导免疫耐受，从而降低过度免疫反应引起的损伤，另外IL-10 还可抑制IL-6、TNF-α 的合成及活性，从而调控AP 的炎症反应程度。本研究中，轻度AP 组的血清IL-10 水平高于中重度AP 组，其可能通过抑制过度的免疫反应，对AP 患者起保护作用。赵波等[18]研究了重症AP 患者IL-6、TNF-α、IL-10、TGF-β 和CRP 与疾病病情严重程度，其结果与本研究结果相似。另外，本研究中IL-10 与APACHE Ⅱ评分呈负相关，也证明了其可作为保护因子，用以评估AP 患者病情。

近年来，有研究发现，胰腺组织中也存在RAAS，并可分泌RASS 分子调节炎症反应，RAAS 激活后可大量分泌PRA、Ang Ⅱ及ALD，造成血管收缩和胰腺组织灌注异常，最终导致胰腺细胞水肿、变性及坏死[19]。本研究发现，随着AP 患者病情的进展，RASS分子水平明显升高，中重度AP 组血清PRA、Ang Ⅱ、ALD 水平明显高于轻度AP 组及对照组，而且PRA、Ang Ⅱ及ALD 与APACHE Ⅱ评分呈正相关，说明RAAS 的激活与AP 的发生发展存在密切关系。任勇[20]报道了93例患者的RAAS 因子与AP 患者的全身炎症反应程度及靶器官损伤程度的相关性，也证明了RASS 分子可用以评估AP 患者的病情严重程度。

T 细胞免疫球蛋白和粘蛋白结构域蛋白3（Tim-3）是Tim 家族的成员蛋白，被证明在CD4+、Th1、Th17、CD8+T1、树突状、自然杀伤细胞和巨噬细胞细胞中发挥重要作用[21]。目前有研究表明，s-Tim-3 与炎症反应存在密切关系[22]。REN 等[23]发现s-Tim-3 参与脓毒症的发展，s-Tim-3 在脓毒症期间对单核细胞具有免疫抑制作用；s-Tim-3 的出现扰乱了Tim-3 的体内平衡，加重了患者的脓毒血症。在本研究中，随着AP病情的加重，血清s-Tim-3 也随之升高，且s-Tim-3水平也与APACHE Ⅱ评分呈正相关，说明了s-Tim-3与AP 的预后存在相关性。LIN 等[24]对44例AP 患者血清s-Tim-3 水平测定，认为s-Tim-3 通过正相关调节促炎细胞因子参与AP 的早期进展，并认为血清s-Tim-3 可作为预测AP 病情严重程度的早期标志物。本研究的不足之处在于研究结果虽表明s-Tim-3 可作为预测AP 病情严重程度的早期标志物，但其机制仍不明确，尚待进一步研究。

综上所述，AP 患者s-Tim-3 水平在早期即可明显升高。血清s-Tim-3、炎症因子及RAAS 分子与AP 病情严重程度有关，且s-Tim-3 与炎症因子、RAAS 分子也存在相关性，对其进行检测有助于临床上AP 患者病情严重程度的评估及早期治疗。