全日制追踪随访管理在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭老年患者中的应用

周丽明 冼雪齐

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常见的威胁人类健康的呼吸系统疾病[1],其致死率排名于我国疾病谱第三位[2],疾病的反复发作和不断恶化最终可进展为呼吸衰竭与心力衰竭状态[3],影响患者的生存质量与生命安全,对患者和护理人员均带来困扰[4-5]。对于COPD患者而言,除急性发作时及时见效的院内疾控干预外,院外长期有效的疾控管理亦至关重要,而COPD合并呼吸衰竭老年患者的院外疾控管理更具迫切性与高难度的特点。追踪随访管理有助于规范化疾控管理的持续性供给,是一种提升慢性病护理对象自我管理水准与疾控质量的积极护理模式,而该护理模式的起效与否及起效度则与其具体供给方式息息相关。经伦理委员会批准本研究采用全日制追踪随访管理对COPD合并呼吸衰竭老年患者实施干预,效果较好,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年1月至2019年6月90例出院的 COPD 合并呼吸衰竭老年患者为研究对象,纳入标准: 满足COPD并呼吸衰竭确诊标准,年龄≥60岁,住院疾控后病情稳定,出院时最大呼气量/第1秒呼出气量>50%,认知沟通精神正常,小学及以上文化水平,知情同意且经医院伦理委员会批准。排除标准: 合并代谢类疾病,合并其他脏器疾病,需长期卧床,严重并发症,不配合。将其等分为对照组和观察组。对照组女12例，男33例；年龄62～71岁，平均(66.35±4.11) 岁；文化程度：小学20例，初高中22例，大学及以上3例。观察组女13例，男32例；年龄62～71岁，平均(66.5±4.02)岁；文化程度：小学20例，初高中23例，大学及以上2例。两组性别、年龄、文化程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规追踪随访管理干预。于出院时给予肺康复与体能训练教育、长期氧疗指导,出院后每月电话追踪随访1次,了解患者疾病控制的现状并给出建议,解决过程中遇到的困难,连续干预6个月。观察组出院指导同对照组,并在患者出院后接受全日制追踪随访管理,连续干预时间同对照组,具体实施方式如下：

1.2.1 成立全日制追踪随访管理小组 呼吸内科护士长任小组组长,责任护士任组员,组长组织组员集思广益,寻找有助于构建无时间缝隙的全日制追踪随访管理方式,明确各类随访方式的内容与重点,邀请1名呼吸内科专科主治医师作为顾问,遇到疑难疾控随访管理问题时可向其求教。

1.2.2 全日制追踪随访的实施 (1)于患者出院时收集随访管理对象的一般信息,构建完整的全日制追踪随访管理档案,包括患者的姓名、性别、年龄、住院号、文化与职业、本人及至少2名家属联系方式、出院后长期住址等。根据全日制追踪随访管理价值、方式、配合事宜等做详尽说明与指导,提升患者及其家属的知晓度与依从意愿。(2)科室专用咨询电话24 h处于可接通状态,便于患者急性发作时紧急拔打求教求助,由值班护士及时接听与应答,给出实用的应急处置指导与进一步救治建议(急诊、入院等)；微信群24 h有人在线,每日推送COPD并呼吸衰竭疾控知识信息,所有入组者均可于群内就疾控疑难问题进行提问求助,每日17:00～18:00由轮值责任护士集中收集求助问题进行在线解答；专用手机用于复诊提醒信息发送,责任护士将其所负责管理对象的复诊时间安排以EXCEL表排序,于患者拟定复查日前1 d及复查当日晨发送手机短信提醒复查事宜；每周电话随访1次,了解病情进展、疾控行为落实进展,给出疑难问题解决建议,督导落实健康管理行为；每月入户追踪管理1次,对患者的病情控制情况、健康管理行为做现场评估,发现疾控管理行为偏差及时指正或给出可行性改正建议,现场答疑解惑；每2个月组织病发沙龙联谊活动1次,因故无法到现场者可通过微信视频通话功能参与,进行广泛的疾控经验交流与同病者情感互助支持；每季度集中教育1次,由小组顾问以专家讲座形式进行,全面覆盖疾控相关的运动与饮食、情绪与用药等内容,教育后设置专家答疑环节,集中解决高难度共性疾控疑难问题。

1.3 观察指标

(1)自我效能感以 COPD 自我效能感量表(CSES)[6]为评价工具,含5大维度(情绪激动、负面影响、体力消耗、行为危险因素、环境/天气),合计条目34个,各维度评分1～5分,各维度平均值总和为总分,总分越高说明自我效能感越好；自我护理能力以自我护理能力量表(ESCA)为评价工具,含4个维度(自护技能、自我概念、健康知识水平、自护责任感),合计条目43个,总分计172分,分值越高提示自我护理能力越好。(2)以圣乔治呼吸问卷(SGQR)[7]为工具评价生活质量,含3个维度(疾病影响、活动受限、呼吸症状),合计问题50个,总分100分,分值愈高提示生活质量愈差。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件,计量资料的比较采用t或t’检验。检验水准α=0.05,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组干预后自我效能感评分、自我护理能力评分比较(表1)

表1 两组干预后自我效能感评分、自我护理能力评分比较 (分,

2.2 两组干预前后生活质量评分比较(表2)

表2 两组干预前后生活质量评分比较 (分,

3 讨 论

3.1 对COPD合并呼吸衰竭老年病例施加追踪随访管理极具必要性

COPD合并呼吸衰竭老年患者因身体机能不佳、抵抗力下降等出现再发率高、恶化快速等特征,预后极不理想[8],控制再发成为该类病例疾控管理的重中之重,于院外期维持健康的生活模式、开展合宜的运动锻炼、坚持积极的慢病疾控自我管理,是最具见效度的疾病再发控制行为,而上述行为的高度正确有效执行,尚有赖于医院强有力的专业支持与督导方能实现。医院专业追踪随访管理是慢性病长期有效管理方式之一,可借助于积极的跟踪随访对管理对象个体情况加以及时了解并提供针对性辅导而助力于康复与疾控效果的提升[9],具备见效度高、经济实用的优势[10]。将该类管理方式应用于COPD合并呼吸衰竭老年病例中[11],基于追踪随访管理效应与其实施频次、内容、深度及时限等的密切相关性,探讨适用于COPD合并呼吸衰竭老年病例的追踪随访管理模式迫在眉睫。

3.2 全日制追踪随访管理有助于COPD合并呼吸衰竭老年病例自我效能、自护能力的推升

自我效能感是个体对于自我能力高低之推测与判断,是慢性病患者疾病应对力与健康行为的敏感指标,自我效能感愈高的慢性病患者,其于日常生活中的疾病应对行为越正向积极主动,对于突发情况与事物的处置态度越佳。提升慢性病患者自我效能感有助于推升其压力处置能力及环境控制感,可促成其自我护理意识的生成发展,有利于其自我护理习惯的长期维系。全日制追踪随访管理的应用,是通过微信、电话、手机、家访、联谊沙龙、专家讲座等形式,构建起无缝连接的全日制式管理服务体系,既可通过定时追踪随访规律性进行自我管理信息传输、自我管理技能传播、自我管理疑问解答,又可通过随时应答于第一时间提供应急救助,确保COPD 合并呼吸衰竭老年病例时刻置身于以提高其院外自我管理水平为目标的医院专业关注、支持与督导之下,全时段实现自我意识管理、自我管理责任感赋予、自我应急处置行为支持、自我管理行为督导。既可有效提高患者院外自我照护产生较高信心,又使其切实掌握院外自我照护实践技能,自我效能与自我护理水平均获得大幅度推升,研究结果显示,观察组干预后自我效能感评分、自我护理能力评分高于对照组(P<0.05)。

3.3 全日制追踪随访管理有助于COPD合并呼吸衰竭老年病患者生活质量的提升

COPD合并呼吸衰竭者会因气道症状而引发心理障碍与社会功能受损问题,院外坚持正确呼吸功能锻炼有助于COPD 相关症状的减轻,发挥良好的体质增强与日常生活能力拓展效应[12],但老年患者出院后常会因专业指导与督促的缺失或不足而缩减甚至终止呼吸训练,全日制追踪随访管理向护理对象提供时日周月季全时段覆盖式多重督导与答疑服务,及时助其攻克训练障碍,强化其训练坚持意识,避免其步入呼吸训练懈怠退缩终止通道,保证其持续受益于呼吸训练活动,改善呼吸症状,再加上以高度自我效能感、自我护理能力所做出的饮食、运动、用药等优质自我照护行为,多措并举。研究结果显示,观察组生活质量评分优于对照组(P<0.05),说明全日制追踪随访管理实现了对COPD 合并呼吸衰竭老年患者相关症状困扰的强有力控制与解除,最终获得了生活质量的提升。综上所述,全日制追踪随访管理应用于COPD合并呼吸衰竭老年病例中,可提高患者的自我效能感和自护能力,改善生活质量,值得临床推广应用。