腹腔镜腹壁切口疝修补术的现状和展望

李健文，乐飞

（上海交通大学医学院附属瑞金医院 普通外科/上海市微创外科临床医学中心，上海 200025）

1991年，Toy等[1]联合报道了腹腔内补片修补术（intraperitoneal onlay mesh，IPOM），初衷是用于腹股沟疝的治疗。1993年，LeBlanc等[2]将IPOM 用于腹壁切口疝治疗，改变了开放手术的修补理念和层次，开创了腹腔镜腹壁切口疝修补术（laparoscopic ventral and incisional hernia repair，LVIH）的新时代。IPOM具有鲜明的腹腔内修补特性，在“腹壁”向“腹腔”转变过程中得到了很多获益，最显著的就是不再需要对腹壁进行分离，以往最棘手的切口感染、皮瓣坏死等并发症迎刃而解。同时，腹腔内操作简单，补片置放不受空间限制。由此，IPOM得到追崇并迅速推广普及，一些开放、杂交手术也开始借鉴IPOM的方法。

1 腹腔镜腹壁切口疝修补术的历史沿革

与腹股沟疝一样，IPOM 报道不久，就有经腹腹膜前（v-TAPP）和全腹膜外修补（v-TEP）治疗腹壁切口疝的尝试。由于技术难度较高，主要用于半月线疝、腰疝等原发性腹壁疝或较小的切口疝[3]。当时正值IPOM 盛行，研究方向主要集中在腹腔内修补的手术指证、技术改进、材料研发等方面[4]，腹膜外修补并未获得足够重视。随着时间推移，与腹腔内补片相关的并发症逐渐引起重视。2011年，第五届国际内镜疝学会（International Endo-Hernia Society，IEHS）年会在我国苏州召开，与会专家达成制定一部《腹腔镜腹壁切口疝诊治指南》的意向。《指南》于2014年正式发布，对IPOM进行了全面的阐述，其中第三部分第九章节也介绍了腹腔镜腹膜外修补术，指出该技术需要由富含经验的医生实施，适用于下腹部、中小腹壁切口疝的治疗[5]。

腔镜腹膜外修补真正兴起大约是2015年左右，德国Reinpold等[6]报道了一种微/小切口肌后/腹膜前（sublay）修补术，取名为MILOS（mini/less open sublay）。MILOS取名欧洲爱琴岛上一座岛屿的谐音，被迅速接受。2015年前后也正是我国疝和腹壁外科走向国际舞台的年代，各类新技术无缝对接，MILOS也迅速在我国得到认可和热衷。由MILOS衍化为腔镜辅助E-MILOS[7]，再进一步衍化为全腔镜TEP，向下沿用腹股沟疝e-TEP[8]的名称，向上可称为反向TEP（re-TEP），初衷是从中间入路进行脐疝、白线疝、腹直肌分离等中线部位腹壁疝的治疗[9]。MILOS和E-MILOS属于sublay修补，层次较深，小切口或腔镜辅助有一定难度。德国Köckerling等[10]于2016年报道了相对简单的腔镜辅助肌前（onlay）修补术，取名ELAR，即腔镜辅助腹白线重建术（endoscopic-assisted linea alba reconstruction）。ELAR层次较浅，有时腹腔镜仅用于照明而无需建立气腹。ELAR进一步衍化为MILA[11]，即微创腹白线重建术（minimal invasive linea alba reconstruction），方法与ELAR相同，区别在于皮瓣拉钩上安置了照明设备，不再需要腹腔镜头，相当于开放小切口onlay。与此同时，全腔镜onlay也在开展[12]，2018年迪拜亚太疝年会（APHS）上，有多位专家[13-14]报道了相关术式，如TESLAR（全腔镜肌前腹白线重建术）、SCOLAR（腹腔镜皮下肌前入路修补术）等。

腔镜onlay和开放onlay一样，尽管操作简单，但并非最优层次，主要用于脐疝、产后腹直肌分离等皮瓣血供较好的患者，临床上并未得到过多推广。而各类腔镜sublay（endoscopic sublay repair，ESR）却已然成为当今疝和腹壁外科的热点。ESR由中间入路逐步延伸到外侧入路，适应证也逐步扩展。ESR包含肌后鞘前和鞘后腹膜外间隙，可通过v-TEP或v-TAPP完成。v-TAPP借鉴IPOM 经验，在腹腔内分离粘连，关闭缺损，进行后层组织结构分离（TAR）等复杂操作，更适用于外侧入路修补手术。2016年，香港地区Yang等[15]将v-TAPP称为PPOM，既腹膜前补片平铺术（preperitoneal onlay mesh）。PPOM与IPOM一字之差，针锋相对。其报道的《从IPOM 走向PPOM》[16]的观点尽管有一定争议，但鲜明的表达了追求微创和最佳修补层次的愿望。事实上，开放手术所有的修补层次都可在腔镜下完成，反之亦然。有专家[17-18]提出MINIM概念，既“微创非腹腔内补片修补术”（minimally invasive non intraperitoneal mesh），以与IPOM相区别。

目前，开放sublay和腹腔镜IPOM 是两大主要术式，这样的选择可以最大限度体现开放和腔镜的优势。sublay优势在于层次，缺陷是为了创建层次而需要对腹壁进行分离。IPOM 优势在于空间，缺陷是为了享用空间而需要把补片置入腹腔[19]。这两种术式具有完全不同的修补理念，各取所需，总体疗效相当[20]。2015年之前，外科医生从未认为还会有更好的修补方法[21]。近年来，随着腔镜腹膜外手术的兴起，追求“可以同时兼顾开放和腔镜优势”的呼声日益高涨。事实上，腔镜的初衷与其说是“微创”，还不如说是“腹腔内”修补。IPOM经历了近30年进展，“腹腔内”操作已成为其独特的优势。任何一项腔镜新技术，如果放弃了“腹腔”，从“解放腹壁”角度来讲，优势会有所下降。腔镜腹膜外手术从“腹腔”又回归到“腹壁”，做的是与开放手术相同的手术，首先需证明除切口优势以外还能得到多少额外的获益。就目前而言，MINIM尤其是各类ESR新技术总体上处于探索阶段。术式多、名称多、技术多、需要与IPOM 相同的历程来逐步完善。技术突破了，有可能像腹股沟疝TEP一样，初期饱受争议，举步维艰，最终成为腔镜主流术式。新技术也会带来新的并发症，如果在降低“腹壁”并发症方面能体现优势，那么其避免“腹腔内”并发症的初衷也会得到认可。现阶段是LVHR进展最快的年代，在没有足够证据的情况下，IPOM仍占有主导地位[19]。对于各类腔镜新技术而言，患者有需求、医生有信心，未来机遇一定多于挑战。

2 腹腔镜腹壁切口疝修补术在我国的发展

IPOM开展初期，我国与国外进展约有5年以上的落差。2001年有零散的个案报道，2004年在第三届全国疝和腹壁外科年会上，学组邀请德国专家介绍IPOM，2005年起，相关文献报道逐渐增多。基于每年20万例左右庞大的病例数、以及腹腔镜技术的普及、国内外学术交流的增进，我国LVHR进展迅猛，如边缘疝、造口旁疝、组织结构分离技术、腹壁功能重建等均达到较高的水平。尤其是MINIM、ESR等新技术，我国更是与世界同步发展。特别是中青年医师，在术式探讨、指证把握、理念更新等方面卓有成效，发表的文献、提出的观点如TES（totally extraperitoneal sublay）[17]、TAS（transabdominal sublay）、TVS（totally visceral sac separation）等得到了国内外同行的肯定。2019年，IEHS发布了最新版的《腔镜腹壁切口疝诊治指南（IEHS）》[18]，其中第二部分大篇幅介绍了各类腔镜腹膜外技术，我国有5位专家带领中青年医师参与其中的编写。2018年，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组也发布了《腹壁切口疝诊断和治疗指南》，对腹腔镜技术在切口疝的应用进行了推荐，极大地促进了LVIH在我国的推广应用[22]。

3 腹腔镜腹壁切口疝修补术的展望

LVHR未来的进展主要有三大方向：材料研发、新技术探索和腔镜平台的升级换代。就材料而言，目前没有十全十美的补片，无论是腹腔内还是腹膜外手术，都有提升和改进的空间。IPOM理念近乎完美，缺乏的是优秀材料的支撑。目前所使用的“防粘连补片”大多属于“组织隔离补片”。隔离层大约2周吸收，新生腹膜10 d左右长入。补片展平可以迅速腹膜化，起到类似于“腹膜外”的效果。补片未展平则无法及时腹膜化，隔离层吸收后就可能引起粘连、梗阻等腹腔内并发症。尽管技术可以弥补材料不足，但材料研发是当务之急，也是IPOM未来最重要的进展方向。如果能研发一款具有肌筋膜和腹膜特性的复合材料，IPOM一定会有更广阔的发展空间。

就技术而言，IPOM技术成熟完善，外科医生已充分了解其特性，并能很好的掌控和驾驭。而MINIM属于新技术，有很多值得探讨的领域，是未来最主要的进展方向。MINIM中，腔镜onlay适应证较窄，技术也相对简单，探讨更多的是各类ESR技术。ESR力争以腔镜技术来解决材料不足和切口并发症问题。ESR与开放sublay修补层次相同，在较小的腹壁空间内进行腔镜操作，技术难度较高。技术可以提升，术式缺陷需要探索和弥补。ESR的核心在于如何解决腹壁过度分离的问题。ESR初衷是通过中线位治疗正中部位腹壁切口疝，如果缺损不是很宽，则不牵涉到腹直肌与腹外侧肌群的结构分离。中线向下分离，后鞘影响小，借鉴TEP和开放Stoppa的经验，技术较容易掌握[23]。中线向上分离，则需要解决保护脐环的问题。脐环是腹壁闭合的最后一个环节，上方的脐圆韧带（脐静脉）、下方的脐内侧皱襞（脐动脉）和脐中皱襞（脐尿管）均附着于脐环。脐环受到破坏，可能会引起腹壁松弛或脐孔感染的风险。在路径脐环时，分离是在鞘前还是鞘后进行有待于进一步探讨。如果缺损较宽、或采用外侧入路时，操作可能更为复杂。有时需要切断腹直肌和腹外侧肌群的连接部位，无形之中进行类似于TAR分离[24]，有过度分离的质疑。如果分离完全在鞘后腹膜前进行，大面积的腹膜瓣游离是否会引起腹膜破裂、缺血、坏死等并发症也有一定的争议。我国有一批中青年医生在这方面进行了大量的技术探索和研究，可以说走在国际前沿。

除技术外，ESR适应证也是焦点问题。IPOM和ESR修补原理不同，适应证也不相同。ESR中，除MILOS/EMILOS有上千例病例数外[9]，其他术式例数不多，寻找具有说服力的适应证，稳步有序的开展，逐步推广和普及是明智的做法。目前对于ESR适应证，有两种不同的观点：欧洲医生大多坚持初衷，主张用于原发性腹壁疝或较小的切口疝。IEHS[5]在《指南》中提出如果把原发性腹壁疝和切口疝分开讨论，适应证选择会变得简单。这也大致反映了目前的现状，一方面，从简单的腹壁疝（脐疝、白线疝、腹直肌分离、半月线疝等）着手，积累经验、提高技术后再逐步扩大适应证；另一方面，腹壁疝患者无手术史，更愿意接受微创新技术的尝试。部分亚太医生则提出不同的观点，认为ESR只有用于大切口疝才能真正体现其价值。ESR是目前的热点，还有很长一段路要走。外科医生用近30年时间才对IPOM有了全面了解，可能也需要足够的时间来等待ESR的真实 疗效。

现代LVIH理念是“L（laparoscopic）”、“E（endosopic）”、“M（minimally）”的完美融合，诠释的是“腹腔”、“腹壁”、“微创”三位一体的进展方向。在选择手术方式时，无需纠结开放还是腔镜、腹腔内还是腹膜外、经腹腔还是全腹膜外、全腔镜还是腔镜辅助。而更应注重个体化治疗，更强调“微创”和“腹壁功能重建”。“微创”的范畴是指除切口外，还需考量腹腔干扰、腹壁分离、手术难度、麻醉时间、疼痛程度、恢复活动、手术费用，以及患者意愿、医生经验等各种因素。“腹壁功能重建”有两层含义，一是尽可能恢复腹壁完整性、重建腹壁功能；二是尽可能避免对已经受过创伤的腹壁进行过多的分离。

近年来，普外科的各个领域，腔镜平台如3D、4K、单孔、机器人等技术都在以超乎想象的速度更新换代。在腹壁切口疝方面，机器人手术进展迅猛。机器人用于疝修补大约是在2011年左右，2014年获美国FDA批准。机器人腹壁切口疝修补术（r-LVHR）在缺损关闭、补片固定、后层组织结构分离（TAR）等方面优势显著。目前美国LVHR比例大约为30%，其中1/3是r-LVHR，且以每年75%的速度增长。机器人腹腔内操作灵活快捷，进一步推动了IPOM的进展[25]。机器人用于ESR也在探索发展，如r-TAPP、r-TEP等[26]。青年医师对机器人手术接受程度高，未来住院医师机器人培训会越来越多。未来也是机器人设备竞争的年代，相信费用也会越来越低。可以预见，无论是材料、技术突破，还是设备更新，基于腔镜平台的腹壁切口疝手术都会拥有更好的解决策略。