“骨正筋柔”理论在胫骨高位截骨术治疗膝骨关节炎中的运用探讨*

刘 培，肖 毅

(1.山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250355； 2.山东中医药大学附属医院运动损伤骨科,山东 济南250014)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨科常见疾病，以中老年人发病率较高。研究发现：该病有年轻化趋势，因疼痛且活动受限，严重影响患者生活质量[1]。国内外对于KOA有多种治疗方法，但各有利弊，且效果并不稳定。临床通常采用中西医结合的方法治疗KOA，现有的证据也表明中西医结合治疗KOA的效果明显优于单一手段的治疗[2]。临床中需要针对KOA患者的不同发病阶段制定不同的诊疗方案，其中胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)作为治疗中晚期膝骨关节炎的有效方法在临床治疗方案的选择中越来越受到重视。HTO与中医治疗相结合往往能取得较好的效果，患者依从性好，且满意度高。笔者通过探究HTO的手术操作及术后结合中医治疗的方法，体会到HTO手术治疗的理念与中医学“骨正筋柔”的观点有相通之处。为更好地将中西医治疗方法有机结合，从而有效提高临床治疗效果，笔者结合中医学“骨正筋柔”理论的临床运用，探讨HTO治疗的依据所在，以期为KOA的手术治疗及术后康复提供中医学理论支持及思路，并为其他疾病的中西医结合诊疗方案的实施提供借鉴。

1 KOA的认识背景

1.1 西医学对于KOA的认识

KOA是临床骨关节炎最常见的一种，好发于中老年，以女性患者多见。研究表明：该病的发生与患者年龄和体质呈正相关，并且随着社会人口老龄化，KOA的发病率将会越来越高[3]。临床研究发现：KOA的发病率与心脏病接近[4]，将会逐渐成为老年人就医的主要因素之一。KOA的病因是膝关节间的软骨被破坏，致病因素包括年龄、性别、遗传、体质量、外伤或过度使用，以及其他影响关节疾病的并发症等的影响等[5]。该病主要表现为膝关节周围肿胀、疼痛及活动受限，更严重者甚至出现明显的膝关节内、外翻畸形[3]。西医在临床治疗方面除了采用药物对症治疗外，还可通过各种手术治疗来改变患者下肢异常力线，从而达到减轻甚至消除关节疼痛的目的，其中HTO以其效果好、风险小的特点成为治疗KOA的重要方法[6]。

1.2 中医学对于KOA的认识

中医学认为，KOA属于“骨痹”“痹证”范畴，为本虚标实之证。膝关节作为机体重要的负重关节，随着年龄的增长，因机体肝肾不足，伴随膝关节劳损或受外邪所侵，导致关节及其周围组织气滞血瘀，筋骨失养，日久发病[7-9]。中医辨证论治在KOA的治疗中以其独到的见解以及良好的临床效果越来越受到重视，其主要治疗方法包括中药内服、外用及针灸、推拿、理疗等[10]。相关研究表明：相较于西医常规治疗手段，针灸、推拿结合中药的治疗效果稳定可靠，且不良反应较少。中医特色治疗方案以其效果显著、副作用小、可长期坚持的特点在以老年患者居多的KOA治疗中具有比较高的接受度。

2 “骨正筋柔”理论概述

“骨正筋柔”的理论来源于《素问·生气通天论篇》，书曰：“谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精。谨道如法，长有天命。”筋骨正常、精血畅通是身体健壮的基础。在中医学理论中，“骨正”代表骨性结构的正常生理关系；“筋”不仅指肌腱，还包含了肌肉、韧带等众多软组织结构。在正常状态下，“骨”的位置应该是“正”的，“筋”应该是“柔”的，而多数疾病正是因为“骨不正，筋不柔”导致气血不畅，影响肢体运动功能，引发疼痛[11]。

《杂病源流犀烛·筋骨皮肉毛发病源流》曰：“筋之总聚处，则在于膝。”KOA的病机本质为“筋骨同病”，治疗上应“筋骨同治”[12]。“骨正筋柔”囊括了筋与骨的关系，即所谓的“骨正则筋柔，筋柔则骨正”[13]。KOA患者疼痛的发生多是由于“骨不正”且“筋不柔”。筋骨之间具有相互联系、相互支持的关系。《灵枢·经脉》云：“骨为干……筋为刚。”筋附于骨，连属关节，络缀形体。损骨必伤筋，伤筋亦损骨，最终导致“骨不正”与“筋不柔”同时发生，从而导致脉络受损，气滞血瘀，为肿为痛[14]。此“骨正筋柔”的理念可以广泛用于指导骨科疾病的治疗，即通过柔筋可以达到帮助正骨的目的，而正骨也可以缓解筋之肿痛。KOA的发生不仅与关节磨损有关，还与下肢力线改变有关，因此，“可以不治骨而令骨正”的理论很好地弥补了只见骨而不见筋的认识局限，这也与西医骨科生物学内固定理念相通[15]。重视整体观念的运用，可以更好地提升临床治疗效果。

3 HTO及术后并发症

3.1 HTO概述

临床中，KOA的手术方式有膝关节镜下清理术、单髁置换术 (unicompartmental knee arthroplasty,UKA)、全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)及HTO等。其中HTO既可以改善症状，又能最大程度避免骨质破坏，以其简单有效的治疗方式在KOA的临床治疗中广泛运用。HTO常见的手术方式有外侧闭合楔形截骨术(closing-wedge high tibial osteotomy,CWHTO)和内侧开放式楔形截骨术(opening-wedge high tibial osteotomy,OWHTO) ，其中OWHTO由于创伤小、术中骨丢失少、截骨角度好操控等优点，在诸多HTO中是最优的选择[16]。目前，OWHTO手术操作步骤已经标准化，具体方法：腰硬联合麻醉成功后，取患者仰卧位，于膝内侧关节间隙平面以下做一长约7 cm斜行切口，逐层分离显露截骨区域；在关节面下 2 cm左右由内侧向外侧打入克氏针，由前向后打入克氏针平行于后倾角，通过术前下肢全长正位X线片计算截骨角度，确定截骨线，摆锯从内侧向外侧截骨，不完全截断胫骨外侧，在施术者对膝关节施加外翻力时以撑开器缓慢撑开截骨面，使得外侧皮质的应力松弛，并防止出现骨折；术中确定下肢力线通过 Fujisawa 点后，给予固定，并且根据撑开角度决定是否植骨；最后充分冲洗后，逐层缝合切口，内置引流管。此手术将力线转移到软骨组织相对较为完好的外侧间室，可以保护内侧软骨组织，缓解患者痛苦，最终达到保护膝关节的目的。

3.2 术后并发症

虽然HTO是有效治疗KOA的方法，但不能完全避免术后并发症的发生，如力线矫正不良、截骨处骨折不愈合或延迟愈合、术后发生骨折、血管神经损伤、感染及下肢深静脉血栓形成等。这些常见的术后并发症[17]可以通过术前规划、术中谨慎操作及术后相关药物的使用将其发生的风险降到最低。从HTO的手术方式来看，最容易发生且不易避免的术后并发症为低位髌骨。因为截骨面位于胫骨结节后方，不可避免地导致胫骨结节位置向远端移位，故术后容易出现低位髌骨[18]。研究发现：髌股关节内、外侧压力由于低位髌骨会产生较大程度的升高[19]，从而诱发髌股关节炎的发生，降低患者对治疗的满意度。由此可见，单纯地对胫骨进行截骨撑开操作，并不能完全满足患者对健康生活的需求。通过力学分析可见，低位髌骨的发生可能与此处周围肌肉力量的约束有关。针对肌肉肌腱与骨骼的关系，单纯依靠西医手术或药物已然收效甚微，而中医药疗法对于此类问题的处理往往能得到较好的效果。

关于HTO术后并发症的问题可从中医学“筋”的角度加以认识，即手术中虽然对骨已经正位，但手术操作无法解决仍存在的“筋不柔”，从而造成诸如低位髌骨等并发症的发生。由于患者术后的长期生活质量是评价治疗效果的唯一标准，因此，可以配合适当的康复治疗以保证临床效果。

4 从“骨正筋柔”理论来认识HTO及术后康复

4.1 “骨正”与“筋柔”的层次不同

从中医学“骨正筋柔”的理论而言，“骨正”与“筋柔”是互相关联、相互影响的，两者以“骨正”为基础，即骨失其正，则筋失其柔。正常的膝关节要求骨性结构关系正常，即“骨正”，而HTO作为治疗KOA的重要方式，旨在通过手术治疗来解决下肢力线异常的问题，即通过手术操作解决“骨不正”的问题，因此，HTO可以迅速完成中医学“骨正筋柔”理论中的“骨正”需求。通过截骨来恢复正常的下肢力线，缓解膝关节内侧间室压力即为“正骨”过程。“骨正”并非是治疗的根本目的，通过治疗使关节气血畅通，从而解除患者痛苦，尽快恢复关节生理功能才是效果稳定的保证。若单纯关注“骨正”而忽视“筋柔”，则会出现患者治疗后复发率高且效果不理想的情况[20]。而要真正达到“筋柔”，则是另一个层次的问题，即手术后通过合理的康复治疗，帮助周围软组织逐渐恢复正常的生理结构，使膝关节恢复正常的生理活动能力，使原本因承受压力过大而损伤的软骨组织得到部分自我修复，完成从“筋不柔”到“筋柔”的转变，从而达到调节患处气血循环、缓解患者痛苦、提高生活质量的目的。

4.2 由“柔筋”助“正骨”

中医学擅长从整体看待疾病的发生，如严隽陶认为，KOA发于膝而离不开“筋骨”，“筋痹”与“骨痹”互为因果，最终导致气血凝滞、不通则痛[21]。膝关节的稳定性及活动动力依靠其周围的韧带、肌肉等软组织，关节软骨的正常生理状态更是膝关节得以正常运动的保证。KOA的发生不单表现为下肢力线的改变，其疼痛及功能受限的原因正是由于上述组织功能结构发生病理改变，即“筋失其柔”的过程[22]，故“正骨”与“柔筋”应同样重视。从“筋不柔”到“骨不正”是从病之渐到病之极的过程，而干预治疗骨不正的病之极正是从柔筋治疗“筋不柔”的病变之初入手，这对于HTO术后康复有重要指导意义。

《医宗金鉴·正骨心法要旨》云：“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结之肿。”本病可通过手术迅速达到“正骨”的目的，但针对手术导致的低位髌骨对髌股关节的影响及其他术后并发症，除了应严格规划手术操作外，还应注重与“柔筋”相结合，即运用合适的治疗方法调节气血，以松解膝关节周围的肌筋膜，为膝关节骨结构的运动环境提供最为均衡的动力学平衡。研究表明：适当的康复练习配合理筋、针灸等综合治疗，确能使患者提早离床活动，促进关节功能恢复，有效降低相关并发症的发生率，且未见明显不良反应[23-24]。故针对本病而言，在采取手术方法迅速完成“骨正”之后，还应辅助配合“柔筋”的方法，针对性地提高疗效，以“除去恶瘀，使气血流通，则可以复元也”。如此做到“筋”与“骨”并重，从而才能收到最好的临床治疗效果。

5 小 结

《素问·异法方宜论篇》云：“杂合以治，各得其所宜。”随着现代医学的进步，中医特色治疗方案疗效逐渐被肯定，且现代研究已证实中西医综合治疗的效果优于单纯西医治疗或中医治疗。《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)》将膝骨关节炎的治疗分为4个阶段，中医治疗作为基础治疗在其中占据着至关重要的地位。近年来，多个国内外学术组织发布的指南也高级别推荐在KOA的治疗中运用运动治疗[25]。因此，在临床治疗中不应将中医治疗和西医治疗单独割裂开来。对于骨科疾病中西医结合治疗方法的研究是一个很大的课题，需要以开放的心态在实践中积累经验，完善认识。针对疾病发生的病因病机，中医治疗和西医治疗方法可相互借鉴，以最终提高临床疗效。

HTO作为KOA的主要治疗手段之一，优势突出，但其也存在着重“骨”而轻“筋”的不足，若不加以重视容易导致术后并发症的发生，对治疗效果产生不利影响。针对本病的治疗，不仅要重视正骨和缓解疼痛，还应考虑到患者术后长期膝关节的功能恢复和满意程度[26]。因此，对于该病的治疗应从中西医结合的角度加以认识和探讨，在治疗中时刻把握“骨正筋柔”的理念，重“骨”又重“筋”，充分采用中医疗法舒筋通络，改善关节局部血液循环及关节周围肌肉肌力，扩宽关节活动范围[27-28]，在治疗的不同阶段充分发挥中医优势，以达到“柔筋”与“正骨”相辅相成的目的，最终达到“血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利”之效。

综上所述，中西医结合疗法逐渐成为KOA治疗的主流，在“骨正筋柔”理论指导下结合HTO手术治疗的中西医结合治疗方案吸收了中医和西医治疗的优点，能减少患者在治疗及预后过程中的不良反应，值得借鉴与推广。