抑郁障碍患者认知损害及评估新进展

郝文思 魏 敏 刘江红 宋鹏辉 王 静 王玉平

1.首都医科大学宣武医院神经内科，北京 100053；2.首都医科大学基础医学院，北京 100069

抑郁障碍是一种普遍存在且反复发作的精神障碍性疾病，是全世界最常见的精神疾病。其主要特征是情绪症状，如情绪低落、思维迟缓和意志活动减退，严重者会产生自杀行为，对社会和家庭造成了严重的经济和心理负担。除了情绪症状之外，患者还会有认知功能损害。其中，执行功能、记忆力、注意力和精神运动技能是抑郁障碍患者认知损害最常受影响的领域[1-4]。如今，临床越来越多地把认知功能作为抑郁障碍的新治疗目标。然而目前关于抑郁障碍患者认知损害的具体领域及其所对应的评估方法尚少见。为对患者进行针对性评估，进一步明确诊断，从而对本病进行靶向治疗，本文将从以下方面展开论述。

1 抑郁障碍患者伴有的执行功能损害

经典认知理论认为执行功能涉及多个特定领域，包括启动、抑制、灵活性、工作记忆、计划和警戒[5-6]。执行功能被描述为一组可对思想和行为进行指导的高级过程，是一种复杂的认知控制机制，协调各种子过程的运作，从而实现对人类认知和行为的动态调节。执行功能损害在抑郁障碍患者中很常见[7-8]，主要包括组织紊乱、精神障碍和解决问题等方面[9]。有研究发现，执行功能损害的程度可以预测抑郁复发风险及残留症状的严重程度[10-11]。

1.1 机制

临床研究表明，基底神经节及前额叶功能紊乱会并发抑郁和执行功能损害[12]。执行功能由认知控制网络支持，该网络包括背外侧前额叶皮层、背侧前扣带皮层和后顶叶区域，有研究的脑成像结果显示抑郁-执行功能障碍综合征患者在上述脑区的血流减少[13]。

1.2 执行功能的评估方法

对执行功能的评估主要是针对启动、抑制、灵活性、工作记忆、计划和警戒方面的评估，包括威斯康星卡片分类测验（Wisconsin card sorting test，WCST）、语言联想流利测试、连线测试（trail making test，TMT）part B、斯特鲁普色词测验等。

1.2.1 对灵活性的评估 主要采用WCST，WCST 是对抽象能力的考查，可转变认知策略，以应对外界环境的变化。此外，TMT part B 和注意力转移测试也可测量认知灵活性[14]。

1.2.2 对语义流畅性的评估 可采用语言联想流利测试，测试患者在受到语音提示时说话的流利性[5]。

1.2.3 对反应抑制的评估 斯特鲁普色词测验可用于测试注意力和抑制功能（抑制/去抑制），这一任务要求受试者将注意集中于相关任务，抑制不相关任务[7]。Go/No-Go 任务也可用来测试反应抑制。在测试过程中，屏幕会依次随机呈现若干绿色圆形（Go 刺激）和红色圆形（No-Go 刺激），受试者需要按照实验要求在键盘上做出相应按键反应[8]。

1.2.4 对工作记忆的评估 工作记忆是将信息暂时存储在脑中的能力，依赖于注意力和专注力。当任务变得复杂且需要对存储信息进行处理时，则依赖于执行功能。评估工作记忆方法的选择取决于研究领域和特定的研究兴趣[15]。在临床中，反向的数字广度测验和字母数字排序测验经常被用来评估工作记忆[16]。Schmiedek 等[17]的一项心理测量研究表明，复杂广度任务、记忆更新任务、排序任务和N-back 任务都可用于测量工作记忆。N-back 任务是当前认知神经科学中测量工作记忆能力的金标准，在测量工作记忆神经性损伤方面应用极为广泛。

1.2.5 对警惕性的评估 蒙特利尔认知量表也可评估警惕性，但可能检测不出细微的缺陷。因此，临床医师可以选用更灵敏的连续性能测试（continuous performance test，CPT），如Conners’CPT Ⅲ。工作记忆测试也可以评估注意力和警惕性，且N-back 测试对警惕性的检测非常敏感[18]。

2 抑郁障碍患者伴有的记忆力损害

记忆力是识记、保持、再认识和重现客观事物所反映的内容和经验的能力。记忆的形成和存储过程是动态的，信息的存储在整合、再整合和更新的过程中不断变化。其中所涉及到的生物学机制对开发针对精神障碍和认知障碍的新疗法非常重要[19]。已有研究表明抑郁障碍患者的计划能力下降[20]，最终导致前瞻记忆（prospective memory，PM）损伤。Kaczmarczyk 等[21]发现自传体记忆（个人复杂生活事件的混合记忆）在抑郁障碍患者中受到一定程度损伤，损伤程度可用自传体记忆测试来评估。

2.1 机制

PM 取决于前额叶皮质（尤其是Brodmann 10）、海马复合体、顶叶区域和皮层下等结构[22]。McDaniel 等[23]发现，PM 可以通过持续注意或背侧额顶叶网络的“自上而下”的控制来形成，或通过腹侧顶叶和扣带盖区（也称作执行控制网络）“自下而上”的处理来实现。

2.2 记忆力的评估方法

言语记忆通常由加州言语学习测验、韦克斯勒记忆量表和Rey 听觉言语学习测验进行评估。非言语（视觉空间）记忆可以通过两种神经心理学测试来评估，一种是Rey-Osterrieth 复杂图形测试，另一种是Benton视觉记忆测试。这些可用来评估视觉知觉、视觉记忆、视觉建构能力，以及空间关系知觉和学习新知识的记忆。回顾记忆和PM[24]可通过自评量表进行评定，工作记忆和主观记忆也可用韦克斯勒成人智力量表中的数字广度任务、N-back 任务和自我评定量表进行评估[25]。

3 抑郁障碍患者伴有的注意力损害

注意力是一种集中和指向认知过程及抵抗干扰的能力。对注意力的评估主要包括以下两个方面：注意力的选择角度及注意力的转移。注意力难以集中是重度抑郁发作的症状之一。有证据表明，与健康人群比较，抑郁障碍患者对消极刺激的注意力增加，对积极刺激的注意力减少[26-27]。

3.1 机制

与健康对照组比较，抑郁障碍患者的选择刺激与腹外侧前额叶皮层功能下降有关；协调与消极刺激的脱离与背外侧前额叶皮层和前扣带皮层功能下降有关；将目光转向其他潜在适应性刺激与上顶叶皮层功能下降有关，这些导致抑郁障碍患者倾向与受到消极刺激且难以摆脱消极刺激，延长抑郁障碍的持续时间[28]。

3.2 注意力的评估方法

注意力的测试方法包括：正向或逆向的数字广度测试、CPT、Delis-Kaplan 执行功能系统测试、CogitEx Ⅱ（包括简单反应时间测验、注意力分散测验、条件反应时间测验和选择反应时间测验）[29]。最常用的CPT 是注意变量测试、视听整合持续测试和Conners’CPT。CogitEx Ⅱ是一组计算机化的认知任务。简单的反应时间测试就是当屏幕上的圆圈变成白色时，尽快按下按钮。注意力分散测试除了同时大声数数外，还包括上述相同任务。条件反应时间测试要求受试者在屏幕上的圆变为绿色时快速按下按钮，而在圆变为红色时不要按下按钮。在选择反应时间测试中，屏幕上有3 个圆圈，其中一个变成白色，受试者必须快速按下目标对应的按钮。还可以采用连续减法、倒拼单词、倒数数字（从100 数到7）等，但是这些测试数据范围较窄，且受试者的年龄、性别和受教育程度会显著降低其整体特异性。此外，为了评估抑郁障碍患者的选择性注意力，Lazarov 等[27]采用了一种眼球追踪任务，结果发现抑郁障碍患者对在悲伤面孔上停留的时间明显更长。

4 抑郁障碍患者伴有的精神运动技能的损伤

精神运动技能包括反应时间、言语和精神运动速度3 个部分。抑郁障碍患者可有不同的表现形式，脑成像和生化研究的结果表明，抑郁障碍和精神运动症状与基底神经节和基底神经节/丘脑-皮层回路的异常有关[3]。晚发性抑郁障碍患者在斯特鲁普色词测验中绝对反应时间增加[30]。反应时间增加并不是抑郁障碍特有的，但其能反映病情的严重程度。神经运动速度可通过TMT part A 进行评估。数字符号替换测试和简单的运动任务（手指敲击测试）也可用来测量神经运动速度[31]。此外，抑郁障碍患者说话速度缓慢，沉默率高且有很长的停顿时间，呈现出统一、单调的言语，可以通过语音分析方法对其进行测量[32]。

5 抑郁障碍患者伴有的智力损伤

智力是一种从经验中学习、适应、塑造和选择环境的能力。高智力的人在顶叶、颞叶和枕叶皮质及大脑皮层下区域，尤其是纹状体，表现出更高的水平，且人类的智力也与大脑的体积大小相关[33]。一般情况下，抑郁障碍患者伴有智力受损，然而，这不是一种初级损伤，而是记忆、精神运动技能或注意力受损的结果。评估一般智力最常用的测试单元是智商、韦克斯勒成人智力量表、广泛成就测试和全国成人阅读测试。对抑郁障碍患者智力损伤的进行正确评估，可以更清楚地认识抑郁障碍患者的病情，并为其治疗提供新的思路。

6 抑郁障碍伴有的认知损害的新型评估方式

目前，关于抑郁障碍患者的认知功能评估已有新型综合评估手段，如THINC-it，严重认知障碍概况（severe cognitive impairment profile，SCIP）和双相情感障碍等级评价认知部分（cognitive component of rating bipolar disorder，COBRA）。

THINC-it[34]是一种免费且可以由患者管理的计算机化筛查工具，其整合了成人重度抑郁障碍（major depressive disorder，MDD）患者认知功能的主观和客观测量。THINC-it 含有4 种客观认知测试，包括数字符号替换测试、选择反应时间任务、TMT part B、N-back记忆任务。THINC-it 可从整体上评估注意力、工作记忆、信息处理速度和执行功能。完成所有的THINC-it所有任务需要10～20 min，与传统认知评估量表比较，可减少约20 min。Hou 等[35]在一项横断面、多中心的研究中发现，中文版的THINC-it 在评估成人MDD 患者的认知水平时具有良好的可靠性和有效性。Roger等[36]验证了THINC-it 在测量认知功能变化时，与传统的纸质版神经心理评估量表比较，具有一致的灵敏度，表明THINC-it 工具可以用于成人MDD 伴有的认知障碍的筛查及经过治疗后患者的认知水平改善程度的检查。

SCIP 和COBRA 最近在MDD 中进行了测试[37]。SCIP（客观认知测试）包括5 个测试内容：即时和延迟数字广度、使用字母S 和D 的言语流畅性测试、数字字母替换测试、TMT part A。COBRA（主观认知测试）是一份含有16 个项目的问卷，最初用来评估双相情感障碍的认知问题，这些测试需要20～30 min。与THINC-it 工具比较，SCIP 对客观认知的评估在很大程度上依赖于言语处理，主要表现为使用两个言语数字广度测试和言语流畅性测试，而THINC-it 工具在很大程度上依赖于视觉空间处理，主要表现在选择反应时间和N-back 任务中，但仍需要进一步的研究来确定SCIP 还是THINC-it 检查是MDD 认知功能损害的最佳筛查手段。

然而，这两种新型的检测方法也存在一定程度的缺陷，如目前这种检测方法主要用于MDD 伴有认知功能损害的检测，不能对各个程度抑郁障碍患者进行很好的评估，且对认知的各个领域不能进行全面评估，因此需进行进一步研究，以便更好地适应临床工作。

7 小结

有研究显示，年轻的抑郁障碍患者在注意力、工作记忆和精神运动技能方面存在缺陷，而非文字记忆和学习功能等方面存在缺陷，这一点目前存在争议[38]。在老年抑郁障碍患者中，记忆障碍是主要表现[39]。Sarosi等[40]发现，与抑郁障碍男性患者比较，女性患者在认知阈值测试和视觉记忆测试中的表现较差。以上研究表明，不同类型的抑郁障碍患者具有不同种类及不同程度的认知功能损害，对抑郁障碍患者进行分类并根据患者的特征选择合适的认知评定量表对抑郁障碍患者的治疗尤为重要。

综上所述，抑郁障碍影响了人们的思想、情绪和躯体健康。抑郁障碍患者存在不同领域的认知损害，其与神经的退行性改变、血管功能的损伤、炎症介质的改变等多种因素有关，而基本记忆障碍和执行功能缺陷是进展为痴呆的危险因素，因此，认知功能的改善对抑郁障碍患者来说至关重要。这些损害可以通过一系列的检查方法予以评定，因此，对认知功能损害的不同领域进行分类、评估，对其损害的特定领域使用特定的量表，可为未来设计出一种针对不同年龄、性别、抑郁障碍程度及对应的具体认知领域损害评估设备提供数据和思路，有利于提高筛查和诊断的准确率，对其分子学研究及未来的靶向治疗也具有极大意义。