内翻型踝关节骨关节炎的治疗进展分析

黄阿勇

内翻型踝关节骨关节炎主要是在踝关节的软组织损伤以后，发生的骨质病变，从而引发疼痛和活动受限的情况。其中内翻型踝关节骨关节炎是最常见的病症，同时也因为它经常发生踝关节外侧的韧带损伤，所以它又被称为韧带性骨关节炎。在临床上的治疗方法主要是以手术为主。

1 病因和病理改变

踝关节主要是由胫距关节、内踝关节和外踝关节组成的，其中在这三个关节中以胫距关节的面积是最大的。而内翻型踝关节骨主要是因为踝关节的对线或者对位出现异常的情况，所以会造成踝关节局部应力集中，导致踝关节骨内翻或者外翻。而对于内翻型踝关节骨关节来说，它的致病原因有很多，其中包括踝关节不稳定、胫骨先天性力线异常、胫骨远端骨折术后畸形愈合及神经性肌肉疾病等等，这些因素都可能引发踝关节内翻的情况发生[1-3]。当踝关节内翻的时候，胫距关节的应力中心就会向后侧进行转移，并对关节的软骨造成进一步的损伤，加大踝关节内翻畸形，严重者还会出现侧髋和膝关节的负重力线出现异常、走路形态发生变化、甚至局部会出现严重的疼痛等多种问题。所以通过对内翻型踝关节骨关节炎进行治疗并及时的纠正踝关节负重力线，能有效缓解胫距关节的压力，尤其是局部的压力[4-5]。

2 关于影像学的评价和分型

内翻型踝关节骨关节炎的影像评价主要是在手术之前的测量，即通过在负重下踝关节正位的X线来对胫骨和胫骨关节面的角和胫骨轴线和距骨穹隆关节面的外侧夹角，也就是胫距角，以及和胫骨远端关节面和距骨倾斜角的测量。正常情况下的内翻型踝关节骨关节炎的角度大约在88.1°，内翻型踝关节骨关节炎和距骨穹隆关节形成的解剖对应关系通常和胫距角不一致，而踝内翻畸形就会导致距骨倾斜，也就是说胫距角的角度要小于内翻型踝关节骨关节炎的角度。就目前来说对内翻型踝关节骨关节炎比较认可的类型是Takakura分期，主要分为四期，第一期是胫骨的远端关节面和距骨穹隆关节面平行，形成软骨下骨硬化或者是骨赘；第二期是距骨穹隆关节面和胫骨远端关节面相对，出现内侧倾斜的情况，形成踝内翻，无软骨下骨接触；第三期分为两个小阶段，第一小阶段是踝内侧关节间隙出现闭塞，软骨下骨接触也在内侧，第二个小阶段是软骨下骨接触延伸到距骨的穹隆关节面；第四期是所有的关节间隙都出现闭塞状态，踝关节骨无接触[6-8]。

3 内翻型踝关节骨关节炎的非手术治疗

对于内翻型踝关节骨关节炎来说，非手术治疗的方法主要有NSAIDS、玻璃酸钠和在关节内进行激素注射等方法。内翻型踝关节骨关节炎可以根据病情将其分为早期、中期和晚期。对于早期的内翻型踝关节骨关节炎来说，可以通过口服NSAIDS来进行治疗，但是这种口服药物不能长期使用。而通过在关节腔内注射玻璃酸钠也可以很好地改善内翻型踝关节骨关节炎。有医学上的专家和学者对70例患者进行了追踪和调研，对其中一部分患者在关节腔内注射玻璃酸钠，其结果显示，通过注射玻璃酸钠虽然对患者炎症和疼痛感有明显的改善作用，但却存在着骨坏死的风险，由此可见，非手术治疗并不是内翻型踝关节骨关节炎患者首选的治疗方法，而且就目前为止，也没有任何专家和学者能够保证非手术治疗可以有效延缓内翻型踝关节骨关节炎进展。因此对于非手术治疗来说，它主要适用于存在明显手术禁忌患者或者踝关节置换和踝关节融合的术前准备，而对于中晚期内翻型踝关节骨关节炎的患者，还是要将手术作为治疗的首选方法[9-11]。

4 内翻型踝关节骨关节炎的手术治疗

因为患者的病情分期不同，所以采用的手术治疗方法也是不同的。一般情况下，对于早期的患者可以采用关节镜清理术，而对于中晚期的患者主要采用的治疗方法是关节融合术和踝关节置换术，除此之外，踝上截骨术、关节软骨移植术等手术治疗方法对内翻型踝关节骨关节炎的治疗也有很好的临床效果[12-13]。下面将对这几种手术进行分析和研究。

4.1 关节镜清理术

近些年来，随着我国医学行业的发展和进步，关节镜的技术也越来越成熟。所以通过关节镜清理术来治疗内翻型踝关节骨关节炎患者有很好的临床效果[14-15]。有学者曾对52例内翻型踝关节骨关节炎患者应用关节镜清理术，其结果显示有效率高达80%以上，由此可以得知，关节镜清理术对于早期内翻型踝关节骨关节炎患者来说是很重要的。患者可以通过关节镜清理术的应用来缓解疼痛，提高关节活动能力，而且还非常有利于关节软骨和微小骨折的恢复。除此之外，在关节镜下对踝关节进行清理，还具有出血量少、降低软组织损伤和恢复快的优点。经过调查研究和论证发现，关节游离体、骨赘撞击和软骨损伤都能采用关节镜清理术，但是对于中晚期的内翻型踝关节骨关节炎患者来说，因为关节腔闭塞得非常严重，所以采用关节镜清理术并不能取得非常好的效果，而且关节镜的费用相对来说还是很高的[16-18]。

4.2 关节融合术

关节融合术对于中晚期内翻型踝关节骨关节炎患者有很好的治疗效果，能帮助患者在缓解疼痛的同时，纠正畸形。但是对于关节融合术来说它有一定的缺点存在，如增加术后感染发生率、神经出现损伤、出血比较多等。所以在此情况下有学者提出了在踝关节镜下进行关节融合术，并对此进行了论证，对60例患者分别采用开放性融合术和踝关节镜下融合术，并将其进行对比，其结果显示，在融合率和并发症上并没有很大的差异，但是在改善疼痛的情况下，踝关节镜下的融合术更要有优势一点，可踝关节镜下融合术对畸形、关节僵硬患者来说存在一定局限性。由此可以得知，两种手术都各有利弊，所以还需要对其进行进一步的研究和分析，要研究出对患者来说更具有优势的治疗方法[19-21]。

4.3 关节置换术

关节置换术主要也是针对中晚期内翻型踝关节骨关节炎患者的治疗。关节置换术和融合术相比，可以将踝关节的活动进行保留，降低邻近骨关节炎的发生率。有关学者也对患者进行了关节置换术的论证，对40名有内翻和无内翻的踝关节骨关节炎的患者进行了对比，并在手术后继续追踪跟访3年之久，最终结果显示，两组数据无明显差异。在活动范围和并发症上也无明显区别，但是和手术前相比却有非常大的优势。为了得到更精确的论证，医学者在此基础上又对113例患者进行了关节置换术，并按照踝关节内外翻角度的大小进行了分组，其中有17例患者内翻或者外翻角度大于15°，有21例患者为外翻畸形的角度在5°～15°，27例患者内翻畸形在5°～15°，38例患者内翻或者外翻角度小于15°。而且以上患者在关节置换术后2年内，和手术前疼痛感比较，都有很好改善效果，但是却和内外翻的角度大小无关。对于内翻型踝关节骨关节炎患者来说，关节置换术虽然对踝关节活动度有很好的保留作用，但是假体比较昂贵，而且术后感染和后期松动等并发症都会降低手术成功率，甚至有的患者还会出现关节假体周围骨溶解，异位骨化等症状，具体为何会出现这种情况，还需要进一步的研究和论证[22-23]。

4.4 踝关节截骨术

踝关节截骨术的目的就是对踝关节骨关节炎患者的内翻和外翻畸形情况进行矫正，以此来恢复踝关节的正常力线。踝关节截骨术的治疗方法有很多，主要有内侧撑开截骨、外侧闭合截骨、楔形截骨等等。经过调查研究发现，内侧撑开截骨无论在手术操作上还是在术后功能恢复方面都比外侧闭合截骨有优势，而在恢复患肢原有长度方面，胫骨开放楔形截骨又比较有优势。此外，还有的学者认为，选择不同的手术方法，并不会影响到临床和影像学的结果及愈合的时间，但是就目前来说踝关节截骨术是否需要辅助腓骨截骨还没有很好的定论，需要进一步的研究。最后对于中后期的内翻型踝关节骨关节炎患者来说，如果软骨损伤面积在一半以下，踝关节外侧韧带重建需要踝关节截骨术的辅助，在这种情况下会获得很好的临床效果。

4.5 踝关节牵引成形术

踝关节牵引成形术的治疗原理主要是通过外力牵引来将关节的负重降低，然后使踝关节之间的间隙增宽，以此来促进损伤的关节软骨进行自行修复，达到缓解疼痛的目的。有学者认为，踝关节牵引成形术可以维持踝关节内侧间隙，而且还能纠正胫距角的角度。对于踝关节牵引成形术来说，这项手术操作起来非常复杂，而且治疗的周期还比较长，虽然国内外的很多研究都证明踝关节牵引成形术能修复关节软骨，但是却缺少更为高级的证据来证明该手术治疗方法的作用[24-25]。

综上所述，对于内翻型踝关节骨关节炎早期的诊断和治疗虽然可以采用非手术方法来进行缓解，但是却没有得到证实。而对于中晚期患者来说，首选还是手术治疗。尤其是在新时期下，随着微创技术的发展，如关节镜技术，都会给患者带来很大的治疗效果。此外，还有一些手术治疗方法需要进行进一步的观察和论证，如踝关节牵引成形术，经过论证以后才能应用于临床。