高位胸椎骨巨细胞瘤一例误诊分析并文献复习

史凌子，邓 婕

(1.河北医科大学第四医院普外科，河北石家庄050019，2.南方医科大学，湖南长沙410005)

骨巨细胞瘤(giant cell tumor，GCT)是一类具有潜在侵袭性的原发骨肿瘤，好发于20～40岁的中青年[1]。脊柱GCT仅占脊柱原发肿瘤的2%～3%[2]，其中胸椎病变更少见。而原发于骨的恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histiocytoma，MFH)的一类亚型常与GCT有相似表现，易与不典型的GCT发生混淆引起误诊[3]。本文报告了近期我院收治1例病理误诊为MFH的高位胸椎GCT的患者临床资料，简单回顾了两病的诊断思路、分析了误诊的可能原因，为以后临床工作提供经验。

1 临床资料

1.1 患者

女性，32岁。主诉：胸背部间断隐痛2月，症状加剧1周。2月前无故出现胸背部阵发性隐痛；无头颈部及肩周沉重感，不伴咳嗽咳痰及咯血，无胸闷气短等；1周前疼痛明显加重，当地医院CT提示上纵膈占位性病变伴邻近骨质破坏，遂就诊于我院。

1.2 治疗

入院后CT检查示T1、T2椎体前方见不规则软组织影，邻近椎体骨质破坏。肿物穿刺病理考虑间叶源性肿瘤，免疫组化：AE1/AE3(-)，Vim(+)，Des(-)，CD34(血管-)，CD163(+)，SMA(-/+)，Ki67(阳性细胞数15%)，S100(-/+)，考虑为纤维组织细胞性肿瘤(见图1)。遂给予AI化疗方案第一、第二周期化疗(异环磷酰胺10 g+吡柔比星80 mg)。第二周期化疗结束后10 d，患者无明显诱因出现轻微活动后疼痛明显加重，伴肩部牵涉痛，自述低头时触电感，因无法正常生活而再次住院。查体：脊柱生理弯曲正常，颈椎下段及胸椎上段叩痛及压痛明显，向双侧肩胛区放射，右侧颈部可触及肿物，压痛，触时无放射痛。辅助检查提示病变区域为明显的骨质破坏，肿物压迫脊髓。给予头颈胸支架固定、放疗及对症治疗均无效。患者及其家属不同意行再次穿刺取病理，要求直接手术。术前评估：X线及CT提示：T1、T2椎体前方不规则软组织影，病变侵及椎管(见图2箭头所指)；MRI检查示右后上纵膈可见不规则混杂等T1长T2信号，内见结节状长T1短T2信号，边界欠清，长径约5.4 cm，与胸1椎体相连，椎体及附件骨可见骨质破坏，病变突向椎管内(见图3箭头所指)；颅动脉血管造影提示肿物血供来源于右侧锁骨下动脉(见图4箭头所指)；食管镜提示肿物未侵及食管。一期手术在全身麻醉下行后路胸1椎体节段椎管减压术+内固定术，术中充分暴露颈5～胸4双侧关节突，依次置入内固定物；暴露胸1、2棘突及椎管后壁，显露该节段硬膜囊，探查发现肿物凸入椎管，硬膜囊及胸1神经根受压明显；二期手术于2周后在全身麻醉下行前路右后上纵膈肿物切除+胸1椎体病灶清除+内固定术，术中充分暴露，见肿物位于胸1椎体前方，该椎体受侵伴病理性骨折；充分切除瘤样组织(包括胸1椎体及上、下相邻软骨终板、相邻椎间盘及硬膜囊周边)，置入适合尺寸人工椎体。手术全程顺利，术后安返病房。

1.3 结果

术后患者继续给予支架头颈胸固定避免活动损伤，原肩部牵涉痛及低头时触电感等病变症状消失，术后查体未出现神经损伤等并发症。复查X线提示颈6～胸4水平可见金属内固定器，胸1椎体可见金属填充物(见图5)。手术后病理报告(见图6)可见多核巨细胞(A)和梭形纤维母细胞样基质细胞(B)，符合骨巨细胞瘤。术后3个月及6个月复查提示无复发迹象。

2 讨论

2.1 诊治回顾

2.1.1 病史及临床表现 脊柱GCT多因位置深、毗邻结构复杂，表现常不典型。病程时长主要由肿物生物学特性决定，存在数周内快速进展者、也有迁延数年者；临床表现也因病变节段而有所差异，高位椎体(颈椎、胸椎)者常以病变周围麻木、疼痛为主要表现；而低位椎体(骶椎、尾椎)病变可能有臀尖包块、排尿困难等不同症状；表现为截瘫者考虑病变累及脊髓组织，突发剧烈疼痛者则存在病理性骨折可能[4]。因此单从病史及临床表现不具有较高诊断价值。恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histiocytoma,MFH)发病缓慢，病史通常在几个月至数年不等；其中原发于骨骼者称为骨恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histiocytoma of bone，BMFH)，通常见于长骨的干骺端或骨端，下肢病变多于上肢，局部疼痛及肿胀为其主要症状，突然的局部剧痛也考虑病理性骨折[5]。本文报道的患者初诊时病变位于胸椎，病程进展十分迅速，从发病到急性神经症状的出现发生在2个月内，结合前述的临床特点，应考虑GCT可能。并且在后续治疗效果不佳时应及时对病理结果提出质疑，条件允许下可再次取材加以确诊。

2.1.2 影像学表现 经典的“皂泡样”改变为长骨GCT在X线检查时的特征性表现，而非长管状骨GCT如脊柱病变可能因椎体骨皮质较薄、易被肿瘤破坏，而表现出更明显的溶骨现象、相对更大的软组织肿块[6-7]，不具有特征性，漏诊率可高达50%[7]；目前公认CT及MRI检查为脊柱GCT确诊的主要影像学依据。其中脊柱GCT在CT以椎体的膨胀性溶骨性的骨质破坏伴大体积软组织肿块为特点，病变边界清晰，无骨膜反应；而MRI检查尚不具有CT检查的明显特征，常作为CT的辅助参考、判断软组织病变；绝大多数脊柱GCT在MRI检查T1期显现出以低信号为主的等低信号；T2期主要呈高信号[8]。BMFH最常见的X线表现为溶骨性破坏(93%)，约1/3并发病理骨折，半数合并骨膜反应，虽CT及MRI无特征性改变[9]，但症状轻而骨质破坏明显为其诊断时考虑要点。汇总该患者的影像学检查：T1椎体呈扩张性溶骨性改变，伴有明显的骨质破坏；病变界清，骨皮质连续；但未见经典“皂泡样”的骨质变化，考虑可能原因为病变位于椎体，确诊还需进一步明确病理。

2.1.3 病理解读 Jaffe于上世纪中叶依据GCT光镜下表现率先提出GCT病理学分级。《WHO2002年版软组织与骨肿瘤病理学及遗传学》依据其生物学行为将GCT分为2种：①巨细胞瘤。虽为良性，尚不无研究可明确排除局部侵袭及术后远处转移可能；②恶性巨细胞瘤，也称巨细胞瘤中的恶性、巨细胞瘤恶变。细分为原发和继发两类。前者极少见到，指初次发病时病理就显示为良性巨细胞与高度恶性肉瘤相间。后者指初次发病时病理检查提示为良性，治疗后恶变的情况，特点为治疗数年后才可出现，且恶变后恶性程度很高[10-11]。恶性纤维组织细胞瘤或普通骨肉瘤为现研究阶段已知的恶变类型[12]。GCT及BMFH光镜下细胞成分均具有多样性；而BMFH细胞波形蛋白(vimentin)免疫组化检测均为阳性，可作为排除诊断的依据之一。需要特别注意的是，恶性GCT与巨细胞型BMFH常有更为相似的病理表现极易误诊，主要鉴别依据可参考前者镜下可见到经典的多核巨细胞[13]，免疫组化存在vimentin巨噬细胞标记酶阴性可能[9-14]。该病例因病理组织具有不典型性，免疫组化提示vimentin为阳性，再次送检或完善免疫组化指标可以更好地进行鉴别。

2.2 思考

2.2.1 术前辅助治疗 放射治疗常用于术前手术困难及无法完整切除者，也可用于术后肿瘤复发者[15]；但传统术后即刻放射治疗可能会引起伤口难以愈合、骨巨细胞肿瘤恶变[16]。据报道，大约1%的GCT疾病患者会随着病情的进展而转化为恶性肉瘤，辅以放疗的患者或存在更高的发病风险[17]，因此笔者尚不推荐放射治疗。脊柱GCT富含血供，通常术前在明确肿瘤与周围血供的关系后考虑行选择性瘤体栓塞，以保障术中更少的出血及更清晰的视野。本例患者放化疗期间疾病进展迅速，考虑肿瘤为不敏感类型且本身增殖较快，目前尚无相关文献报道术前放化疗有此类副作用。由于目前手术治疗为主流，相关术前辅助治疗报道较少，系统治疗指南尚待考证。

2.2.2 手术方式的选择 现阶段公认的脊柱GCT治疗主流措施仍为手术，黄稳定等建议在手术技术精湛的条件下尽可能采用椎体整块切除术，较单纯的病灶清除术有更好的预后[15]。该例患者在疾病迅速发展的情况下及时给予手术治疗为正确选择，但由于肿瘤位于第一胸椎，位置较深无法整块切除病变椎体，术后仍存在较高的复发风险甚至恶变可能[15，18]，后续的辅助治疗及密切复查至关重要。