配置中心化疗药物联合用药案例分析

庄丽萍 杜宝萍 刘基华 刘韬

现如今随着生活环境的不断变化,人们的饮食结构也发生巨大改变,导致肿瘤患病率也不断增加,给人们的生命安全造成严重的威胁。化疗是治疗恶性肿瘤的常用方法,但是如何合理使用化疗药物一直是临床研究的重点。静脉药物配置中心是在符合《药品生产质量管理规范》的标准,根据药物特性设计的操作环境下由专业的药学技术人员严格按照操作程序进行静脉用药的配置,包括静脉营养液、细胞毒药物、抗生素等,为临床药物治疗和合理用药服务［1］。而在配置中心,药师的工作不容忽视,其承担着医嘱、药品、药方的审核,协助医生选择合理的用药方案,特别是肿瘤化疗过程中用药方法多种多样,合理安排用药滴注顺序能最大程度发挥药效,以减少化疗药物毒副作用。现就本院2018 年5 月～2020 年5 月所使用的抗肿瘤药物作回顾性分析,具体情况报告如下。

1 临床资料

回顾性分析2018 年5 月～2020 年5 月在本院接受治疗的肿瘤患者的临床资料,肿瘤化疗医嘱共2180 组,其中单用药1983 组,二联用药137 组,三联用药60 组,分别占90.96%、6.28%、2.75%。在药物使用中,医生特别说明的229 组,无特别说明的1951 组,分别占10.50%、89.50%。根据用药标准,药师在审方中无严格执行的13 组,合理排药次序216 组,分别占0.57%、94.32%。

2 案例分析

2.1用药次序 在肿瘤化疗过程中联合用药治疗的次序对治疗效果和不良反应有着非常大的影响,这就要求药师在进行审方时合理配置批次,以避免因为不合理用药次序导致联合用药的效果下降。

2.1.1案例1 患者：女,年龄35 岁,卵巢癌。在医嘱用药中以顺铂120 mg 加入浓度0.9%的氯化钠注射液500 ml 静脉滴注；紫杉醇210 mg 加入浓度0.9%的氯化钠注射液500 ml 静脉滴注,未标明用药次序。用药分析：顺铂和紫杉醇联合使用时一般先使用紫杉醇后再用顺铂,主要是因为紫杉醇毒性较小,如果先用顺铂容易增加骨髓抑制。有研究资料显示,先用顺铂,紫杉醇的清除率大幅度降低,疗效不理想,紫杉醇的骨髓抑制和其清除率有着密切关系,如果清除率下降,药物就会在患者体内长时间停留,骨髓抑制也会相应增加［2］。因此,根据药动学,为了避免降低紫杉醇清除率,药师会建议先使用紫杉醇,后使用顺铂。

2.1.2案例2 患者：女,年龄45 岁,宫颈癌。在医嘱用药中以顺铂20 mg 加入浓度0.9%的氯化钠注射液500 ml 静脉滴注；氟尿嘧啶250 mg 加入浓度为5%的葡萄糖注射液500 ml 静脉滴注,未标明用药次序。用药分析：有研究资料表明,如果先用顺铂后再用氟尿嘧啶存在明显的协同作用,能有效提高细胞对氟尿嘧啶的敏感性,因此药师在审方时会建议先使用顺铂,后使用氟尿嘧啶。有临床医生则指出,氟尿嘧啶的毒副作用较大,患者在治疗过程中往往依从性很差,因此,调整用药次序能有效减少不良反应的发生。另外,有资料显示,先使用氟尿嘧啶后使用顺铂能起到增效的作用,因此,药师采纳了医生的建议［3］。因为不同患者之间存在差异性,每例患者对药物的认可和依从性也不同,因此,在治疗时应根据患者的实际情况安排用药次序。

2.1.3案例3 患者：女,年龄75 岁,结肠癌。在医嘱用药中以伊立替康160 mg 加入浓度为5%的葡萄糖注射液500 ml 静脉滴注,滴注时间为2 h 以上；多西他赛100 mg 加入浓度为5%的葡萄糖注射液250 ml 静脉滴注,未标明用药次序。用药分析：在结肠癌细胞实验中,先使用紫杉醇类后使用喜树碱类能提高效果,两类药物之间为协同作用,这种作用是在预先使用紫杉醇类处理细胞5 h 后再使用喜树碱类时的效果最明显,因为紫杉醇类能增加拓扑异构酶蛋白水平,增加S 期细胞比例,因此,药师建议先使用多西他赛,后使用伊立替康,并合理安排两种药物的用药时间间隔。

2.1.4案例4 患者：男,年龄70 岁,腹股沟斜疝。在医嘱用药中以氟尿嘧啶500 mg 加入浓度为0.9%的氯化钠注射液100 ml 静脉滴注,滴注时间为30 min；再用奥沙利铂200 mg 加入浓度为5%的葡萄糖注射液500 ml 静脉滴注。用药分析：在药物伍配中氟尿嘧啶和奥沙利铂存在配伍禁忌,因为氟尿嘧啶属于碱性药物,如果使用奥沙利铂与其伍配,会导致奥沙利铂降解,这主要是由于酸性和碱性药物的不当伍配引起的,因此,药师建议应先使用奥沙利铂,并且用药间隔1 h以上再使用氟尿嘧啶,这样可以有效避免伍配禁忌,可以提高治疗效果。但是病房对患者用药时往往根据工作习惯先使用量少的药物,后使用量多的药物,未考虑用药次序对疾病治疗的重要性,这就需要药师在化疗用药次序方面加强对护士的培训和引导,使化疗药物更加规范化。

2.1.5案例5 患者：女,年龄60 岁,直肠癌。在医嘱用药中以三联用药治疗,即氟尿嘧啶500 mg 加入浓度为0.9%氯化钠注射液100 ml 静脉滴注；吡柔比星60 mg 加入浓度为5%葡萄糖注射液100 ml 静脉滴注；奥沙利铂加入浓度为5%的氯化钠注射液500 ml 静脉滴注,未标明用药次序。用药分析：药师在审方时把氟尿嘧啶误判为第一批次,后使用奥沙利铂,但是在例4 中要求先用奥沙利铂,并且用药间隔1 h 以上再使用氟尿嘧啶,这样可以有效避免伍配禁忌,提高治疗效果。药师在审方过程中忽视了按照用药次序排批次,导致药物配伍不当,降低治疗效果。由此可见药师在审方、排批次、配置药物时的作用非常重要。

2.2用药时间 在肿瘤患者化疗过程中用药时间不仅会给治疗效果带来影响,还会影响药物不良反应,因此,在治疗过程中应充分考虑用药时间,使化疗效果最大化,减少毒副作用发生,不断提高治疗效果和患者的生活质量。肿瘤患者与健康者对比,肿瘤患者的细胞生长时间与健康者的正常细胞生长时间存在很大差异,肿瘤细胞生长时间在10:00 时最快,其次是22:00～23:00,而正常细胞则在16:00 时生长最快［4］。因此,需要药师对化疗时间引起高度重视。如在使用铂制剂联合氟尿嘧啶时应在16:00 使用铂制剂,4:00 使用氟尿嘧啶,这能明显提高治疗效果,减少毒副反应发生。原因在于肾脏对铂的排泄在傍晚时达到最高值,因此16:00 时使用铂制剂能有效减少肾毒性。而尿氟嘧啶代谢酶的活性在夜间较高,因此在4:00 使用可以有效减少毒副反应发生。但是目前对于用药时间仍是一个难题,不管是对患者的依从性还是护理人员的工作均会带来很大的难度,这就表明用药时间未引起临床医生的高度重视,为了解决用药时间问题,需要临床医生、药师及护理人员共同的配合和努力。

2.3药物输注速度 药物输注速度对治疗效果、不良反应和患者循环系统均具有一定的影响,这主要是因为化疗药物和患者体质的特殊性,更有必要严格掌握输注速度,在增加治疗效果的同时降低不良反应。

案例6,患者：女,年龄48 岁,乳腺癌复发转移。在医嘱用药中以二联用药治疗,即多西他赛120 mg 加入浓度为5%的葡萄糖注射液250 ml 静脉滴注,滴注时间为3 h；环磷酰胺600 mg 加入浓度为0.9%的氯化钠注射液100 ml 静脉滴注。用药分析：在本案例和案例3 中,医嘱对多西他赛的使用说明范围在250～500 ml,滴注时间为3 h,但是实践证明,多西他赛的滴注时间在1 h 以内为最佳,依据药品使用说明书和《临床用药须知》显示［5］,多西他赛有效质量浓度为0.3～0.9 mg/ml,输注时间为1 h,按照剂量和浓度要求,溶媒量应在250～400 ml,同时考虑到输注时间的要求,药师建议以250 ml 输液量最好。而医嘱中输注时间为3 h,很明显输注时间太慢,随着输注时间延长不良反应也随之增加,因此,根据医嘱应建议加快输注速度,并控制在1 h内最佳。而在案例3 中,伊立替康的输注时间为2 h,但是根据药品说明书,该药物静脉滴注时间不得少于30 min 或者超过90 min,因为在1 h 内该药物羧酸酯酶裂解产物能达到最大浓度,且活性也非常高,能达到抑制肿瘤细胞DNA 合成的目的。如果溶于500 ml 葡萄糖注射液中,静脉滴注时间就会超过90 min,因此,药师建议使用输液量为250 ml,并且在90 min 内输注完成。

3 讨论

在肿瘤化疗过程中由于所使用的抗肿瘤药物种类较多,且药物作用复杂,在联合用药时除了注重药物的选择和剂量,更要重视用药次序、用药时间、药物输注速度,其不仅会影响化疗效果,还会产生不良反应。这就要求配置中心药师应对药物的稳定性、用药次序、用药时间、药物输注速度等进行合理的安排,并加强与临床医生和护理人员的沟通,以促进临床用药的安全性和有效性。