张冰教授治疗皮肤瘙痒临床经验撷萃

朱春胜，聂安政，耿可欣，张冰*

(1.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052；2.北京中医药大学，北京 100102)

近年来，随着人们生活方式的改变和生活节奏的加快，皮肤瘙痒在临床中呈现多发的趋势，尤其在老年人中频发[1]。皮肤瘙痒是一种无原发性皮肤损害而以瘙痒为主的皮肤病，病程多迁延，是皮肤科较常见的临床症状，有时甚至是皮肤科患者的唯一主诉，严重影响患者的生活质量。中医学对皮肤瘙痒均有不同的记载，如“痒风”“诸痒”“阴痒”“风瘙痒”“隐疹”等[2-3]，而历代医家对皮肤瘙痒的认识也不一[4-5]，如《素问玄机原病式·五运主病》载：“诸痛痒疮，皆属于火”，认为皮肤瘙痒的发病与心火有关；《灵枢·刺节真邪篇》载：“虚邪搏于皮肤之间，其气外发，腠理开，毫毛摇，气往来行，则为痒”，认为皮肤瘙痒的发病机理为卫气不固，腠理疏松；《百病问对辨疑》载：“身上虚痒，血不荣于腠理”，认为皮肤瘙痒的发病机理是由于气血失和，肌肤失养。随着对皮肤瘙痒研究的不断深入，现代医家在前人基础上进行了总结并提出了丰富的见解，认为该病的基本病机多属本虚标实，本虚可见脾胃虚、血虚，标实多为风、湿、火、瘀、毒等[6-7]。

张冰教授是国家“万人计划”领军人才教学名师、国家中医药管理局“岐黄学者(临床型)”、全国第六批老中医药经验继承指导教师,从事高等中医药教学、临床、科研三十余年。作为国医大师颜正华学术继承人、名医工作室负责人，张冰教授秉承颜老学术思想，尤其擅长呼吸与消化系统疾病、肿瘤放化疗辅助治疗，在高尿酸血症及其继发疾病防治、变态反应皮肤疾病及甲状腺疾病的诊疗中积累了丰富的临床经验。张冰教授在治疗皮肤瘙痒时，常结合现代人的心理和体质特点，采用“一毒三法”辨证施治，用药灵活，取得良好疗效。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，兹将张冰教授治疗皮肤瘙痒的经验简述如下，以飨同道。

1 一毒三法，贯穿始终

张冰教授基于多年丰富的临床经验，认为“毒蕴肌表”为皮肤瘙痒的基本病机，而风毒、湿毒、热毒三者是引起皮肤瘙痒发病的重要因素，其中“毒”为主线，贯穿皮肤瘙痒的各个环节，治宜采用“疏、固、行”三法辨证施治。张冰教授认为，皮肤瘙痒的发生主要与风、湿、热毒关系最为密切。1)风毒为阳邪，宜用“疏”法：风毒其性燥烈，善行数变，起病多突然。风性趋上，易袭人体上部，如面部、颈部以及肢体上部等部位。风邪外袭，导致营卫不和，气血不畅，皮肤失于濡养故作痒，前人称之为“风胜则痒”，因此在治疗过程中宜采用“疏”法，根据辨证加入疏风、疏肝之品，以祛风解表，疏肝解郁，风去痒自除。2)湿毒为阴邪，宜用“固”法：湿毒其性黏滞，重浊，缠绵难愈。湿性趋下，常侵犯人体下部，如足、阴囊、肛周、小腿等部位。湿亦有内湿和外湿之分，外湿多源于自然之湿，如久居湿地或工作环境潮湿等外感湿邪侵袭肌肤所致，内湿则是源于脾虚失运，水湿内生，气化不健，湿留肌肤则成瘙痒，因此在治疗过程中宜采用“固”法，根据辨证加入健脾、祛湿之品，脾健湿自去。3)热毒为阳邪，宜用“行”法：热毒其性炎上，生风动血，易伤阴液，热毒蕴阻于肌肤，使得肌肤失去濡养，热入营血，进一步引起血虚、血瘀等症状，血虚则皮肤失荣，血瘀则血难以达于肌肤，亦可导致皮肤失荣，凡皮肤失荣者，则营卫气血不和而作痒。因此在治疗过程中宜采用“行”法，根据辨证加入行肝血、行血脉之品，以透达表里热邪、调和营卫气血，血行通畅则风痒自灭，邪无滞留之地。

2 部位不同，用药有序

张冰教授基于多年的临床经验，总结出风、湿、热邪部位不同，用药顺序有异。1)风邪在表者，喜用荆芥、防风、桂枝、牛蒡子、蝉蜕、白蒺藜等，取其疏风解表、清热止痒之效；2)风邪入里者，喜用僵蚕、全蝎、蜈蚣等搜风之品以达熄内风之功；3)湿邪在外者，常用白鲜皮、黄芩、黄柏、苍术等药，以达清热燥湿止痒之功；4)湿邪内生者，常通过调理脾胃来祛湿，正所谓“脾为后天之本，气血生化之源”，脾运失健，湿从内生，故针对湿邪较重患者常加入健脾药物，脾胃得健，湿邪得除，营卫气血充盈则瘙痒自除，针对脾虚湿盛患者常加入炒白术、茯苓、厚朴、砂仁等健脾祛湿之品；5)热毒在表者，喜用金银花、野菊花、鱼腥草等药物，以达清热解毒之功；6)热毒入里者，常伤及营血，因此在治疗过程中常加入凉血、活血、养血之品，如生地黄、赤芍、白芍、牡丹皮、川芎、紫草、丹参、玄参、当归等。

此外，皮肤瘙痒部位不同，用药也有区分,如头部瘙痒，喜用消风散加减，常加入荆芥、防风、牛蒡子、蝉蜕等疏散风邪之品；针对部分患者局部如下肢、阴部、肛门周围瘙痒，喜用四妙丸加减，常加入怀牛膝、淫羊藿、熟地黄、山茱萸等滋补肝肾之品，及黄柏、薏苡仁、苍术等祛湿之品；针对部分皮肤瘙痒引起患者皮肤干燥、皲裂，喜用益胃汤加减，常加入麦冬、天冬、玉竹、生地黄等滋阴生津之品，以缓解患者皮肤干燥等症状。

3 巧用药对，内外兼治

针对皮肤瘙痒，张冰教授还喜用药对,如“白鲜皮-地肤子”“白芷-川芎”“荆芥-防风”[8]等在处方中颇为常见。地肤子和白鲜皮均性苦、寒，功效清热利湿、祛风解毒止痒，尤其适用于风疹、湿疹、皮肤瘙痒[9-10]；白芷和川芎配伍，主要针对头面部皮肤瘙痒，其中白芷为引经药，引药上行，以达头目，川芎虽入血分，又为血中之气药；荆芥和防风均味辛，温而不燥，长于发表散风，通过“其在皮者，汗而法之”的理念来治疗风疹瘙痒。此外，张冰教授还善用“以皮治皮”，即通过中医药学的象学思维，从药物的皮部形态联想到人体皮肤，如白鲜皮、桑白皮、牡丹皮等常用于皮肤瘙痒的治疗中。

同时，张冰教授还十分重视皮肤瘙痒的外用药物治疗，中药外用以“皮肤透析”原理达到“透邪外出、清热解毒、止痒”之功，内外兼治，以达异曲同工之妙。针对皮肤瘙痒，尤其是局部瘙痒，如手、足、外阴等部位，张冰教授秉承“急则治其标，缓则治其本”的治疗理念，常结合外治法来减轻患者的皮肤瘙痒感，消除瘙痒带来的负面因素，提高患者生活质量。临床中常用外洗中药清热解毒类药物有金银花、败酱草、大青叶、蒲公英、青黛等；杀虫止痒类药物有地肤子、苦参、蛇床子等药，常采用煎汤浸泡、外洗、外敷等外治方法，结合中药口服，屡获良效。

4 疏导情志，兼顾睡眠

情志变化可直接或间接影响患者的病程，正如《素问·汤液醪醴论》所云：“精神不进，志意不复，故病不可愈”，《素问·举痛论》云：“百病生于气也“。临床中身患皮肤瘙痒的患者常出现烦躁不安、心情抑郁、急躁易怒等不良情绪，针对上述情况，张冰教授非常注重与患者进行有效沟通，通过心理疏导来缓解患者对疾病的担心与焦虑，帮助患者树立积极的心态和战胜疾病的信心。同时，张冰教授在疏导患者情志时，还会提出一些合理饮食及养成良好生活习惯等建议，提醒患者一些饮食上的注意，如清淡饮食，忌食海鲜、火锅、牛羊肉等易加重或诱发患者皮肤瘙痒的食物。

临床中多数皮肤瘙痒患者主诉中常出现昼轻夜重，入夜尤甚，甚至半夜痒醒的情况。患者日久情志不畅，则致心神躁扰，进一步加重了皮肤瘙痒的病况，因此，针对上述情况，张冰教授在遣方用药时还会加入酸枣仁、合欢皮、远志、首乌藤、龙骨、牡蛎等养心安神、重镇安神之品，以达安神止痒之功，改善患者睡眠质量。

5 验案举隅

患者,女，9岁，2015年7月9日初诊。主诉：外阴及肛周皮肤瘙痒4年余，且有分泌物，色黄，有异味。既往史：患者2011年于山西省太原儿童医院诊断为外阴白斑。现症：外阴及肛周皮肤瘙痒，纳差，眠可，小便频，大便不成形，舌尖边红，苔白，脉细滑。辨证：脾虚湿盛，治法：健脾祛湿，佐补肝肾。处方：炒薏苡仁10 g，怀牛膝6 g，黄柏4 g，菟丝子5 g，桑白皮4 g，覆盆子5 g，白鲜皮6 g，女贞子6 g，地肤子6 g，苍术5 g，赤芍4 g，白芍4 g和苦参5 g。6剂，每日1剂，水煎服。外用：败酱草30 g，白芷20 g。6剂，每日1剂，水煎外洗。

7月16日二诊：用药6 d后，肛周痒已消，外阴瘙痒缓解，分泌物减少，色黄，异味消，偶打嗝，纳差缓解，眠可，小便调，大便质软、一二日一行，舌淡红，苔薄白，脉细滑。处方：炒薏苡仁10 g，苦参5 g，苍术5 g，黄柏4 g，太子参10 g，女贞子6 g，怀牛膝6 g，炒白术10 g，佩兰5 g，白芷5 g，地肤子6 g，旱莲草4 g，白鲜皮6 g和白豆蔻4 g。20剂，每日1剂，水煎服。外用：大青叶20 g，鱼腥草30 g，地肤子10 g，防风20 g，苦参10 g。20剂，每日1剂，水煎外洗。

8月27日三诊：用药20 d后，肛周痒已消，外阴瘙痒偶有，分泌物消，眠可，打嗝消，纳可，二便可，舌红，苔白，脉细滑。处方：炒薏苡仁20 g，白术20 g，太子参10 g，女贞子6 g，苍术6 g，怀牛膝6 g，荆芥6 g，白芷5 g，黄柏5 g，黑芝麻10 g，地肤子6 g，苦参5 g，白鲜皮6 g，旱莲草4 g，鱼腥草10 g，蒲公英10 g。10剂，每日1剂，水煎服以巩固疗效。外用：苦参10 g，鱼腥草30 g，土茯苓30 g，败酱草30 g，10剂，每日1剂，水煎外洗。

按语：患者脾胃虚弱，脾失健运，中土受阻，湿邪内停，故大便不成形，且湿邪趋下，易袭阴位，所以多发于人体下部；《素问·太阴阳明论》云：“伤于湿者下先受之”，因此二阴常为“湿毒”下注产生病变的之地，二阴属足厥阴肝经循行所及，肾开窍于二阴，二阴瘙痒应从肝肾论治，因此针对人体下部因脾虚湿蕴引起的瘙痒常采用“固”法，即健脾除湿，同时兼顾“疏风行血”，佐以补肝肾、祛风。故方中用炒薏苡仁、苍术以健脾祛湿，配伍黄柏以增加清下焦湿热；苦参、白鲜皮、地肤子既清热燥湿，又祛风杀虫止痒；怀牛膝、女贞子、覆盆子、菟丝子补肝肾之不足，此外怀牛膝在此方中除有补肝肾之功，更重要的是作为引经药引诸药下行，以达异曲同工之妙；佐以桑白皮以清宣肺热，以达开上窍、通下窍，使湿热之邪从小便而去；赤芍、白芍以凉血、行血。二诊诸症皆减，小便调，故减覆盆子、菟丝子补肝肾之品，患者偶打嗝，表明脾胃运化能力比较虚弱，故加炒白术、佩兰、白豆蔻、太子参以化湿行气健脾，以除湿热生化之源。三诊打嗝消，肛周瘙痒消，外阴瘙痒偶发，说明脾虚湿盛得以缓解，但瘙痒仍有，故加荆芥以祛风止痒，鱼腥草、蒲公英以清热解毒、利尿通淋，清下焦湿热而止痒，黑芝麻、旱莲草滋补肝肾，以缓解外阴瘙痒，诸药合用，以达健脾除湿、杀虫止痒之功。同时，还结合中药外用，外洗杀虫止痒以治标，内服健脾祛湿以治本，标本兼顾。

6 小结

张冰教授治疗皮肤瘙痒临证经验丰富，学术颇有创新，对皮肤瘙痒的辨证治疗有独到的见解，其中“一毒三法”是张冰教授治疗皮肤瘙痒的主要学术思想，同时还提倡内外兼治，内治以祛风止痒、清热除湿，外用以清热解毒、止痒，从而达到阴阳调和，在治疗皮肤瘙痒疾病中取得了较好的临床疗效。张冰教授在皮肤瘙痒的治疗上已经形成了较为成熟的治疗体系，其学术思想、临证经验值得推广与借鉴，同时其用药规律也值得进一步深入挖掘与研究。