赵立诚教授运用健脾除痰降脂方治疗高脂血症经验

林炜基，廖慧丽，刘健红，赵立诚

高脂血症是由于人体内脂类代谢紊乱，引起血脂(主要包括胆固醇和三酰甘油)异常升高，在动脉粥样硬化性疾病发生、发展过程中发挥着重要作用。近年来，高脂血症发病率显著增加，患病率高达40.4%，2010年—2030年我国心血管病事件增加约920万人[1]。我国儿童、青少年高脂血症人数同时不断增加[2]，提示我国成人血脂异常及相关疾病负担进一步加重。赵立诚教授是广东省名中医，广州中医药大学教授、主任医师，第三批全国名老中医药专家，享受国务院政府特殊津贴待遇，从事中医内科临床、教学和科研工作40余年，擅长治疗高血压、眩晕、失眠、血脂异常、缺血性中风、心悸、冠心病、胃痛等多种内科常见病证，临床运用中医药治疗高脂血症多年，疗效肯定，现将赵立诚教授治疗高脂血症经验介绍如下。

1 中医病名

高脂血症属于中医学“痰湿”“血寮”“脂浊”“肥胖”“血瘀”“浊阻”“眩晕”等病症范畴。《黄帝内经》提出“膏脂学说”，如《灵枢·卫气失常》云：“脂者，其血清，气滑少。”对“脂”的最早记载则见于《灵枢·卫气失常》一文 “人有脂有膏有肉”。《素问·生气通天论》所说：“高粱之变，足生大丁。”说明血中脂膏的产生、运输、分布、代谢异常导致疔、疮、痈、疽等疾病发生。《灵枢·五癃津液别》曰“五谷之津液，和合而为膏者。内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股”。《灵枢·血络论》曰：“血气俱盛而阴气多者，其血滑，刺之则射……其血黑以浊，故不能射”，文中“其血黑以浊”阐述血脉内痰瘀胶结情况，与现代医学高脂血症阐述的“人体内脂类代谢紊乱而引起的血脂水平异常升高”相近。

2 病因病机

赵立诚教授多年临床实践发现，高脂血症为本虚标实之病，主要病机为脾气亏虚，痰浊内蕴，中医证型多以脾虚痰浊型为主。赵立诚教授认为高脂血症病因相对复杂，先天禀赋不足、饮食不节、过逸少劳等均导致该病发生，而饮食不节是主要因素。若过食肥甘厚腻则易滋生痰湿，内困于脾，脾为湿困则其“主运化”等生理功能失调，从而扰乱气、血、津、液在人体内运化及造成其他脏腑，如心、肝、胃、胆、三焦、肾功能失调，导致痰浊蕴阻于血脉，浊脂内生。《素问·生气通天论》记载：“味过于甘，心气喘满”，指出长期食用肥甘厚腻之品易出现胸闷、气喘的症状，是导致心血管疾病的一个重要危险因素。明代医著《医学入门》一书提出相似观点，该书指出：“善食厚味者生痰。”说明嗜食肥甘厚味之人，其脾胃运化功能常为饮食不节所伤，使得津液气血无法正常转输布散，气血运行不畅，津液内聚为痰浊水湿，滞留于脏腑经络表现为多种病理变化和临床表现。《素问·经脉别论篇》提出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”侧面说明“脾气”的“散精”作用对水谷精微的代谢十分重要，如脾不散精，则水谷精微无法通过肺宣发肃降，“朝百脉”功能抵达五脏六腑而蕴结于内，质轻者化为水与湿，质重者可成脂成浊成痰。因此，病机方面，赵立诚教授认为高脂血症总属于本虚标实之病，本虚当以脾虚为本，标实包括痰浊、气滞、血瘀，以痰浊为主，主要病机为脾气亏虚，痰浊内蕴。缘脾气亏虚则脾的运化功能失调，水液输布失司，内困于脾，水聚成湿，湿聚生痰，痰浊内阻，进而影响脾的运化功能，循环往复。痰浊内阻于血络脏腑导致脂浊发生，脂浊日久可化生瘀血，甚至化风、化毒，病变乃生。因此，脏腑功能失调，脾气亏虚，痰浊内蕴，是高脂血症的基本病机。现代部分医家赞同此观点。李维娜等[3]认为脾虚为本，痰浊血瘀为标，痰瘀互结，阻塞于脉，从而影响水液代谢，日久积为膏脂。刘绍屏[4]认为高脂血症为脾虚失运，清者不升、浊者不降，凝而成痰，或饮食不节，劳逸过度、七情内伤等损伤脾胃，酿湿成痰所致。顾宁教授认为脾失运化，无以“散精”“游溢精气”，以致水谷精微无法正常化生为气血，导致痰湿内生；或过食膏脂厚味，无以运化而滞留脉中，痰湿膏脂交互为患，日久成病[5]。

3 治则治法

广东地区地处岭南，气候温暖，潮湿多雨，如《岭南卫生方》所载：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方土薄，故阳燠之气常泄；濒海地卑，故阴湿之气常盛。”清代广东名医何梦瑶指出：“岭南地卑土薄，土薄则阳气易泄，人居其地，腠理汗出，气多上壅。地卑则潮湿特盛，晨夕昏雾，春夏淫雨，人多中湿，肢体重倦”，指出了岭南土薄湿盛特点，天人相应，岭南人群多为脾虚湿盛之体质。岭南人群喜食海鲜加之岭南凉茶盛行，所含药物性多偏寒凉，亦易损伤脾胃之气，临证接诊过程中舌淡胖、齿痕舌病人较多。赵立诚教授认为岭南医家在诊疗疾病过程应充分考虑岭南地域气候、岭南人群体质及岭南药物特点，总结岭南地区疾病发病病因病机和辨证特点，有益于提高临床疗效。赵立诚教授推崇“四季脾旺不易受邪”“内因脾胃为主轮”的治疗理念，强调脾胃功能低下、中土虚衰是影响多种疾病发生、发展、预后、转归的内在因素。提醒临证过程中，无论是治未病、防病，亦或治已病、截断病势，甚至延年益寿等方面均重视脾胃的正常生理功能，高脂血症治疗也不例外。《医学求是》一书中论述到：“脾胃为一身气机的枢纽，二者皆居中央而属土，脾以阴土而升于阳，胃以阳土而降于阴。土位于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，而升降之权，又在中气，升则赖脾之左旋，降则赖胃之右转也。中气旺则脾升而胃降，木火金水亦得以轮转；中气衰则脾郁而胃逆，则木火金水皆失其运行矣。”赵立诚教授在临床实践基础上归纳高脂血症的治疗大法为健脾祛湿，除痰泻浊，处方用药注重扶正与祛邪、辨病与辨证相结合，治疗结果令人满意。

4 健脾除痰降脂方

方随法出，健脾除痰降脂方是赵立诚教授临床治疗高脂血症的基本方，组方：党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，丹参30 g，法半夏10 g，荷叶10 g，泽泻10 g，山楂10 g，橘红6 g，甘草6 g。健脾除痰降脂方是以陈夏六君子汤为基础方，方中党参益气健脾、扶益中气，茯苓、白术健运脾胃、祛湿化浊，丹参活血化瘀，通利血脉，法半夏燥湿化痰，荷叶清香升散而醒脾利湿，泽泻利水渗湿，分清泻浊，山楂消食化滞，活血化瘀，化橘红健脾祛痰，理气燥湿，甘草益气和中，调和诸药。全方共奏健脾祛湿，除痰泻浊作用。现代药理研究表明，健脾除痰降脂方能降低高脂大鼠总胆固醇、低密度脂蛋白、载脂蛋白B、脂质过氧化产物、三酰甘油和升高高密度脂蛋白、载脂蛋白A1、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶，对血脂、脂蛋白、载脂蛋白的新陈代谢，对提高抗脂质过氧化物酶活力及减少过氧化脂质产生具有良好的调节作用[6]。胡克武[7]分析健脾除痰降脂方治疗脾虚痰浊型高脂血症的临床试验，结果提示本方不仅明显改善临床症状，纠正脂质代谢紊乱，还能调节载脂蛋白水平，并提高机体抗氧化酶活性，抑制脂质过氧化反应，与对照组比较，差异有统计学意义。

5 医案举隅

病人，男，40岁，2017年9 月初诊。主诉：发现血脂升高1周。1周前体检发现血脂、血尿酸升高，查生化检查及血清尿酸提示：总胆固醇5.68 mmol/L、三酰甘油2.02 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇1.32 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇3.57 mmol/L、尿酸508 μmol/L；肝脏彩超提示：轻度脂肪肝。刻诊：时感头部昏沉，白天易疲倦，晨起刷牙时有干呕，进食后有胃饱胀感，无反酸嗳气，大便不成形，日1～2次，小便可，睡眠尚可。舌淡胖边有齿痕，脉沉弦。病人自诉平素饮食作息不规律，喜食海鲜、啤酒、烧烤等，应酬较多，工作压力大。中医诊断：脂浊、脾虚痰浊证；西医诊断：高脂血症、高尿酸血症、脂肪肝(轻度)。

按：赵立诚教授分析指出，病人为中年男性，腹型肥胖，平素作息不规律，应酬较多，尤其喜欢食用海鲜、啤酒等生冷之品，导致脾胃内伤，运化失司，则见进食后饱胀感、大便烂，脾虚不运以致痰浊内生，痰浊上扰则见头部昏沉，易于困倦，晨起干呕乃脾虚痰阻气滞之征象，舌脉符合脾虚痰浊证之表现。治疗当以健脾祛湿、除痰泻浊为法，因拟健脾除痰降脂方加减，处方：法半夏15 g，化橘红10 g，党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，炒薏仁30 g，丹参15 g，荷叶10 g，泽泻15 g，山楂15 g，粉萆薢15 g，甘草6 g。共14剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服，并嘱咐病人调整生活作息，少食用海鲜等生冷之品，多锻炼，饭后半小时散步。病人半月后复诊，自诉服药后头昏沉感明显缓解，自觉精神体力好转，仍有少许干呕，进食后胃饱胀感减轻，偶有反酸，大便已成型，小便正常。舌淡胖，舌体齿痕变浅，脉弦。于上方去丹参，加大党参、茯苓、白术用量至20 g，加浙贝母15 g、海螵蛸30 g，共14剂，煎服法同前。随诊2个月余诸症皆除，复查血脂、尿酸已基本降至正常，嘱其平素可常服六君子丸，加强体育锻炼。